痛點針刀閉合松解聯合頸椎椎間孔注射治療神經根型頸椎病的療效觀察*

熊應宗，朱俊琛△，龔悅誠，王超，鄭智文

（1.安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫藥大學，安徽合肥 230031）

神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是頸椎病分型中發病率最高的一種類型，其發病率占頸椎病人群的60%-70%[1]。CSR的臨床表現主要以頸肩部疼痛伴相應節段的上肢放射疼痛、麻木為主，嚴重者則出現上肢肌力減退、肌肉萎縮等癥狀，極大影響患者的日常生活及睡眠。目前研究顯示，絕大部分的CSR患者可通過非手術治療達到緩解和治愈的目的[2]。小針刀療法則是非手術治療中療效顯著的一種治療方法，其相較于手術治療具有創傷小的優點,與傳統保守療法相比療效更為顯著。頸椎間孔注射又稱頸椎旁神經阻滯，是一種將混合藥液注射至頸椎橫突尖結節間溝處，以達到消炎鎮痛、迅速緩解癥狀的新型療法。目前臨床關于兩種微創療法聯合治療神經根型頸椎病的綜合報道較少，筆者以此為切入點進行臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月安徽中醫藥大學第二附屬醫院骨一科門診和住院收治的90例CSR患者作為研究對象，按隨機數字表法將病人隨機分成針刀組、注射組和聯合組，每組各30例。具體資料見表1。三組患者在性別、年齡、病程等資料比較，差異無統計學意義（性別：χ2=0.638，P=0.727；年齡：F=0.356，P=0.701；病程：F=0.324，P=0.724），具有可比性。

表1 三組患者基線數據比較（xˉ±s，n=30）

1.2 診斷標準 參照《全國第三屆頸椎病專題座談會紀要》[3]中對神經根型頸椎病的診斷標準：①具有較典型的根性癥狀（手臂麻木、疼痛），其范圍與頸脊神經所支配的區域相一致；②壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；③影像學（x線、MR）所見與臨床癥狀相符；④排除胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎和肱二頭肌腱鞘炎等導致以上肢疼痛為主的疾患。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合上述診斷標準；②患者知曉及同意參與本項研究，并簽署知情同意書。排除標準：①其他類型頸椎病、頸椎其他病變（如腫瘤、結核等）、頸椎外病變（如胸廓出口綜合征、肩周炎）患者；②合并嚴重的心、腦、血管系統等疾病者；③處于妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 針刀組 采用痛點針刀閉合松解。體位：患者取俯臥位，胸前墊枕，囑患者略微低頭并將額頭置于雙手手背上，以此充分打開頸椎的上下關節突關節。定位：根據臨床表現、體征并結合X線、CT和MRⅠ等影像學作為參考，精準定位頸椎的病變節段，在該節段處棘突，棘突旁，橫突結節等部位觸診以尋找條索、硬結、壓痛等陽性反應點，并用記號筆標記。操作：定位完畢后于頸部施以常規外科手術消毒，鋪巾，選用Ⅰ型4號針刀，按針刀閉合松解四步進針規程，刀口線與神經、血管、肌纖維方向平行，針刀垂直于皮膚進針，用針刀松解項韌帶、棘間韌帶和相應的肌肉、韌帶、筋膜、關節囊。先縱行切開剝離，再行橫行剝離，碰到有硬結則需切開剝離。出針后壓迫針孔1-2 min，直到不出血為止，用無菌貼敷覆蓋針眼。若肩、背、臂等處有固定痛點，可一并用針刀治療。每周行針刀治療一次，2周為1療程。

2.1.2 注射組 采用頸椎椎間孔注射。體位：患者仰臥位，項背部墊以軟枕，使頸椎保持過伸位，在此基礎上囑患者頭向健側扭轉30°～45°，使頸部舒張開，充分暴露胸鎖乳突肌。定位：大部分患者在此體位下可在暴露的胸鎖乳突肌后緣捫及頸椎的橫突尖，結合其癥狀及影像學資料，一般在病變部位的橫突尖部可觸及明顯壓痛點，于此橫突尖確定為注射部位并做標記。操作：定位完畢后行常規外科手術消毒，鋪巾，取5號針于標記處約呈75°刺入皮膚，直深抵至頸椎橫突尖，此時將針尖稍拔出，針尖略刺向前下方，當出現明顯的落空感或患者上肢觸電感時，停止進針，回抽針筒無回血后，緩慢注射配伍的混合液5ml（2%利多卡因1ml+復方倍他米松注射液1ml+0.9%生理鹽水3ml）。注射過程中密切詢問患者有無心慌胸悶等不適感，操作完成后注意觀察患者生命體征1小時。每周行頸椎椎間孔注射治療一次，2周為1療程。

2.1.3 聯合組 采用痛點針刀閉合松解聯合頸椎間孔注射。先行痛點針刀閉合松解，再行頸椎椎間孔注射，操作及療程同上。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[4]評價患者主觀疼痛情況：患者根據疼痛程度，在0～10的數字里選擇（只取整數）并記錄其數值，數值越大，疼痛程度越強。

1.5.2 頸椎功能障礙指數量表（neck disability index，NDⅠ）[4]評價頸椎功能：量表中含有10項關于頸椎功能的問題，每項分值0～5分，總分0～50分，分數越高說明頸椎功能越差。

1.5.3 療效判定采用《中醫病證診斷療效標準》進行療效評判[5]：治愈：頸椎原有的疼痛癥狀及體征完全消失,已完全恢復正常的活動功能，能參加正常的勞動及生活；顯效：臨床癥狀及根性疼痛體征基本消失，偶有發作；好轉：癥狀和體征減輕,頸椎活動功能改善；無效：癥狀和體征依然存在,頸椎活動功能無改善。本研究于3個月隨訪時進行療效評價。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 21.0軟件進行處理分析，計量資料以均值加減標準差（±s）表示，多組間均值比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），組間兩兩比較方差齊時采用LSD檢驗，方差不齊時采用Dunnett′s T3檢驗；多時間點關聯資料采用重復測量方差分析。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗；多樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 VAS評分的比較 治療前，三組患者VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療2周及3個月隨訪時每組評分較治療前均有下降（P＜0.05）。VAS符合球形對稱性（X2=2.179，P=0.336）。三組主體間（組間）效應的差異具有統計學意義（F=5.224，P=0.007），提示三組處理因素對VAS結果有影響；三組主體內（時點）效應的差異具有統計學意義（F=131.302，P=0.000），提示不同測量時點對VAS結果有影響；組間與時點的交互效應的差異具有統計學意義（F=6.871，P=0.000），提示處理因素與時點存在交互作用。治療2周后，針刀組和注射組評分均高于聯合組（P＜0.05），針刀組與注射組評分差異比較無統計學意義（P＞0.05）；治療結束3個月隨訪時，三組VAS評分與治療2周時比較均有明顯改善，聯合組評分低于針刀組和注射組，針刀組與注射組評分差異比較無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者VAS評分比較（xˉ±s，n=30）

2.2 NDⅠ評分比較 治療前，三組患者NDⅠ評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療2周及3個月隨訪時每組評分較治療前均有下降（P＜0.05）。NDⅠ數據不符合球形對稱性（X2=9.513，P=0.009），采用校正自由的F檢驗結果。三組主體間（組間）效應的差異具有統計學意義（F=45.778，P=0.000），提示三組處理因素對NDⅠ結果有影響；三組主體內（時點）效應的差異具有統計學意義（F=1412.029，P=0.000），提示不同測量時點對NDⅠ結果有影響；組間與時點的交互效應的差異具有統計學意義（F=17.859，P=0.000），提示處理因素與時點存在交互作用。治療2周后，針刀組和注射組評分均高于聯合組（P＜0.05），針刀組與注射組評分差異比較無統計學意義（P＞0.05）；治療結束3個月隨訪時，三組NDⅠ評分與治療2周時比較均有明顯改善，針刀組與注射組評分差異比較無統計學意義（P＞0.05），聯合組評分低于針刀組和注射組。見表3。

表3 三組患者NDl評分比較（xˉ±s，n=30）

2.3 臨床療效比較 經檢驗，三組患者臨床療效分布的差異有統計學意義（P＜0.05），聯合組的臨床療效最優，見表4。

表4 三組患者臨床療效比較（n=30）

3 討論

隨著現代生活節奏的加快，電子數碼設備的廣泛普及和人口老齡化的加劇，神經根型頸椎病（CSR）作為一種慢性勞損疾病和退行性疾病已成為骨傷科十分常見的疾病。其發病機理非常復雜。現代醫學研究表明[6]，頸椎的軟組織慢性損傷導致頸椎動態力學平衡失調，引起椎體骨質增生，椎間盤退化及髓核突出，壓迫從椎間孔穿行的神經根，神經根在神經根管內外口處受壓[7]，并且產生大量炎性因子引發局部無菌性炎癥和水腫，從而引起相應的癥狀。目前越來越多的學者認為[8]，超過半數的CSR患者是因為繼發的病理改變而產生癥狀，而不是因為椎間盤源性原因造成的。所以在治療CSR的措施中，應將重點放在糾正頸椎軟組織動態力學平衡、消除無菌性炎癥和神經根水腫上。

針刀起源于中國古代的砭針，屬中醫“九針”之一，同時針刀又吸收了西醫軟組織外科中的技術，形成了一種既有針灸舒筋通絡作用，又有現代“刀”松解剝離作用的微創療法。CSR患者頸部長期慢性損傷的軟組織已出現粘連、瘢痕，局部韌帶和關節囊攣縮，筋膜增厚，形成條索狀結節。這些病理改變都可通過針刀松解達到改善，從而恢復局部動態力學平衡。造成CSR根性痛的另一項重要原因是炎癥刺激導致局部神經根水腫。頸椎間孔注射把注射器針頭直抵受壓神經根處，直接將復方倍他米松注入受壓的椎間孔內外口處，以迅速達到抗炎鎮痛，消除水腫、抑制神經末梢興奮性[9-10]的目的。分析本研究結果可以發現，三種治療方法均能改善CSR患者的疼痛及活動功能狀況，但較于單一療法，聯合療法緩解疼痛和改善功能的效果更為理想，且從遠期回訪結果發現聯合組更不易復發，療效也更為穩定。因此，單一療法具有相對的局限性：椎間孔注射雖然可以迅速緩解炎性刺激、消除水腫，但無法糾正失衡的形態力學改變[11]；痛點針刀閉合松解具有松解粘連，恢復應力平衡的優點，但是施術局部微損傷出血產生的疼痛因子和局部堆積的大量炎性因子水平無法迅速降低。因此，兩種方法聯用相輔相成，能有效提高CSR的臨床療效。

本研究涉及的治療方式對于操作者的解剖學基礎及針刀和注射技術要求較高。頸椎操作時針刀刀尖一定要沿著橫突骨面下探，切勿脫離骨面，避免針刀誤入脊神經溝而傷及神經根、椎動脈等重要部位。椎間孔注射時務必時刻回抽，穩定針尖位置，防止利多卡因誤入血管或蛛網膜下腔造成中樞毒性反應。隨著可視化技術的發展，CSR微創技術的并發癥預計將會大大減少。本研究觀察指標為主觀指標，如何確定更為科學的客觀指標以證明綜合療法的療效將成為未來研究的方向之一。綜上所述，痛點針刀閉合松解聯合頸椎椎間孔注射相較于單一療法，具有見效快，癥狀改善明顯，療效穩定的特點，臨床上值得推廣運用。