PDCA循環管理法在醫院減少違規事項管理中的應用效果分析

姜麗萍，夏 進，蔡嘉敏，劉曉童

（廣東省第二中醫院（廣東省中醫藥工程技術研究院），廣東廣州 510095）

《醫療保障基金使用監督管理條例》自2021年5月1 日起施行，標志著我國醫療保障基金的使用有法可依、違法必究，明確了基金使用相關主體的職責，對違法違規行為加大懲戒。習近平主席多次強調醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，一定要管好用好。盡管目前欺詐騙保案件多集中發生在民營醫院，公立醫院一般不會故意出現欺詐騙保行為，但存在一些不規范的診療行為和收費行為，這些違規行為會造成醫?；鹗褂貌缓侠?，危害到基金的安全。

在醫保管理工作中引入醫保智能審核系統，對于規范醫療機構診療行為、維護醫?；鹗褂冒踩哂兄匾饔?。某市醫保智能審核系統于2018年1月正式上線，該系統采用統一的審核標準，能夠快速、準確、大范圍地對不合理的診療、用藥、收費等行為進行自動審核，能夠對患者就醫過程中醫療機構的行為進行全過程監管，目前已成為監控該市定點醫療機構醫療服務和醫保服務的有效工具[1]。醫保智能審核系統的應用，實際是在倒逼醫院參與到醫保管理中來，對自我醫療行為進行約束，避免違規行為的發生，從而達到合理使用醫保基金的目的。在醫?；鸪B化嚴管形勢下，醫院通過PDCA 循環管理模式開展了醫?；鹗褂玫谋O管工作，以降低違規行為發生率，取得了預期效果。

1 資料與方法

1.1 數據來源 某市某三甲醫院2019年及2020年醫保智能審核匯總復審情況明細數據，分析醫保違規項目拒付的分布情況。

1.2 方法 運用PDCA循環管理法，對2019年違規項目類型的構成、拒付原因進行分析，制定針對性的干預措施，并對干預后2020年醫保智能審核結果進行評價。

2 PDCA循環管理法的具體實施內容

PDCA循環是由美國質量管理專家戴明于1954年根據信息反饋原理提出，反映了質量管理活動的規律，是全面質量管理所應遵循的科學程序。作為全面質量管理的重要方法，其運用越來越廣泛[2]。P（plan）表示計劃、D（do）表示實施、C（cheek）表示檢查、A（action）表示處理、修正，PDCA 循環即是按照這樣的順序無限循環，進行科學的質量管理，是一種全面、有效、程序化、標準化的工作方法和質量管理方法；PDCA 就是由發現問題、解決問題、效果評價、改進優化四個部分形成的質量控制環。從PDCA 循環模式在醫院醫保管理方面的實際應用能夠看出，PDCA 循環模式就是一層層的循環過程，主要目的就是及時發現醫院醫保管理中存在的問題，并且對相關問題進行深入分析和研究，然后找出相應的解決辦法，以此來完善醫院醫保管理工作。一個循環工作解決相應的問題，下個循環可以在其基礎上解決另外一部分問題，這樣的模式能夠有效保障和不斷提升醫院醫保工作的管理質量和管理效果[3]，將此運用于醫院減少醫保違規事項的管理方面可取得預期效果，具體實施如下。

2.1 醫保智能審核反饋存在的主要問題 醫保經辦機構每月將醫保智能審核初審的所有疑似違規數據發給定點醫療機構，醫院對可疑項目進行自查反饋申訴，復審認定違規者則進行費用扣除。醫保智能審核過程中發現的問題更能真實全面地反映醫院目前存在問題的現狀，醫保拒付的結果直接反映醫院違規的程度。2019 年醫保智能審核初審條目經過醫院自查、反饋、申訴環節，復審醫保拒付條目16715 條，醫保拒付金額402597 元。其中限定適應癥（條件）用藥違反記錄條數及拒付金額遠高于其他規則，數量達15072 條，占總拒付條目的90.2%，扣款金額高達27.36 萬元，占總扣除金額的68%，見表1。

表1 2019年不同違規項目類型拒付條目、金額情況

2.2 醫保審核違規拒付原因分析2019 年醫院醫保拒付條目數量最較多的項目主要集中在違反限定適應癥（條件）用藥、用藥安全、中藥飲片超量或單味不予支付、超限定頻次等方面；違規拒付費用則主要集中在超限定支付、分解住院、單病種結算方式錯誤等三方面。

2.2.1 違反限制支付條件用藥 造成藥品拒付的主要原因為限定適應癥（條件）用藥，遠高于違反其他規則所造成的拒付，醫保監管機構為保障藥品的合理使用，減少醫?；鹄速M及藥品濫用等情況的發生，對容易過度使用的藥品，綜合考慮其臨床價值、臨床地位、可替代程度、費用水平等因素確定了支付限定。某些藥品的審核規則在其藥品說明書的基礎之上，進一步進行了適應癥的限制，變得更為嚴格，臨床醫生對限定情況不了解而按照說明書用藥，就會產生醫保拒付，主要包括：（1）對“醫保限制支付條件用藥”理解有誤，很多醫生誤認為限制性用藥是對藥品說明書的修改，但實際上是限定醫保報銷的條件。（2）盡管醫生工作站有醫保限制支付條件用藥適應癥的提醒，醫生因臨床和科研工作過于繁忙，經常會勾選錯誤。（3）部分限制性用藥政策規定的描述不夠明晰，一些規則含義難以定義，醫生難理解或未再去深入探討。（4）個別醫生不重視，對違規拒付缺乏關心，尤其是拒付費用數額不大時，對于整改措施反應遲緩；雖然醫保辦工作人員每月收到疑似違規數據都會進行梳理，分類分科下發有關科室，要求自查反饋并整改，但仍然存在屢扣屢犯的情況。

2.2.2 部分中藥飲片單獨使用時不予支付（1）中藥單獨使用時不予支付，且全部由這些單獨使用時不予支付的飲片組成的處方也不予支付。中藥飲片數量較多，組方時醫生容易忽略。（2）信息系統對“單獨使用時不予支付的中藥飲片組方”未設置提醒攔截功能，僅靠醫生記憶，難度較大。

2.2.3 違反醫保支付規則 因違反醫保支付規則導致醫保拒付的項目主要是違反診斷合理性審核，是將醫?；鸩挥柚Ц兜脑\療項目予以記帳，違規的主要原因主要有：（1）因收費員不熟悉醫保政策且無醫學背景，對一些診斷不了解，將醫?；鸩挥柚Ц兜脑\療項目（如不孕不育癥、一般性醫學檢查）給患者辦理醫保記賬，或將應按生育保險記賬的項目（如放置或取出子宮內節育器）給患者辦理普通住院記賬。（2）臨床醫務人員不重視醫保政策的學習，對明確基金不予支付的診斷不敏感，未按醫院規定開具自費處方。（3）信息系統未設置對“不予支付的診療項目”的攔截功能，僅依靠醫生或收費員記憶有一定困難。

2.2.4 違反超限定頻次，多收或重復收費 違反超限定頻次的主要原因是計費工作量大且瑣碎，電腦員手工錄入時很難完全避免出錯，導致錄入醫囑系統的診療頻次超過限定頻次。一些限頻次類項目會因患者轉科或手術時，由于事前未進行溝通協調，造成兩邊醫護人員均進行了醫囑劃價，如氧氣吸入、血氧濃度監測等，導致違反超限定頻次，多收或重復收費。雖然該類患者較少，涉及金額較小，但確是易犯、常犯的低級錯誤。

2.2.5 結算方式申報錯誤 因結算方式申報錯誤導致醫保拒付的項目主要是指定手術單病種審核。違反指定手術單病種審核是指將應按指定手術單病種申報的病種（如宮頸息肉行宮頸息肉切除術等）予普通門診或普通住院申報。

2.2.6 分解住院 出現“分解住院”嚴重違規行為的主要原因是醫院針灸康復科規模較大，收治的病種具有病程長、恢復慢、易反復、住院時間長等特點，盡管醫保部門對住院天數沒有要求，但由于衛生行政部門將平均住院天數納入醫院績效考核的重要指標，因此個別病區將住院時間長的患者辦理出院后再次收住院。

3 改進措施

醫保經辦機構發給定點醫療機構的是醫保智能審核初篩疑似違規數據，經過醫院自查、反饋、申訴最終復審認定違規的拒付費用。盡管初篩數據數量比較多，并且大部分都不屬于違規項目，但醫院醫務人員通過對可疑項目可進行自查、反饋、申訴的過程，也是一個不斷學習強化醫保相關政策規定、進一步規范診療行為的過程，也是醫院管理部門不斷有針對性地完善改進管理措施的過程。通過既往智能審核拒付數據分析，針對醫院醫保管理中存在的問題及產生問題的主要原因，采取有的放矢的干預措施是降低醫保違規的關鍵所在。結合醫院實際情況，主要制定了以下改進措施：（1）提高政治站位，明確職責。①提高醫院及醫務人員的重視度：加強醫?；鸬陌踩昂侠硎褂檬轻t院醫保管理工作的重中之重，醫院必須通過規范醫務人員的醫療行為和收費行為，遵守醫保相關規定，自覺維護基金安全，合理使用基金，才能保證醫院正?？沙掷m發展。遵法守規使用好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，是醫院及醫務人員必須承擔的責任。②明確相關職能科室職責，加強協同監管：醫保基金監管工作在院內堅持“大監管”理念，進一步明確各科室在醫院醫保管理中的職責，促使其主動參與到醫保管理中來；圍繞醫保基金的合理使用，將醫療服務行為、收費行為等全部納入監管范圍；多個部門聯合檢查，各司其職，實現全方位監管；每周在主管院領導的帶領下進行聯合業務查房，由醫保辦、藥學部、物價部門、質控科、醫務科、護理部等多部門參加，對發現的問題即時反饋臨床科室并督促整改。③重點強化臨床科室負責人的管理責任：規范診療行為，必須在源頭做好防控，科室負責人是本科室醫保管理的第一責任人，必須切實履行管理責任。（2）不斷完善院內醫保管理的相關制度。健全醫院各項管理制度是規范化工作的基礎，沒有完善的制度體系，醫保管理工作就會缺少原則性、有效性和可執行性。結合醫院實際不斷創新完善一系列制度，力求細化規范化，可操作性強，利于規范醫務人員的服務行為，減少違規事項的發生，讓醫?；鸬氖褂酶吅侠砗透咝?，從而保障醫?；鸬陌踩?。其主要包括《處方點評制度》、《重點藥物監控制度》、《醫保違規行為追責問責管理辦法》、《醫保合理控費制度》、《醫保處方管理制度》等多項的管理制度。（3）加強過程管理，將“事后處罰”轉變為“事前管理”[4]。醫保管理的目的并非為了處罰，而是為了遵法守規維護基金的安全及合理使用。把醫保監管的具體要求貫穿在日常的診療服務工作中，防患于未然，尤其是對重點問題及重點人員加強日常監管；把不合理診療行為及不合理收費行為作為重點核查項目，醫務人員特別是醫保責任醫師、責任護士及相關醫務人員納入重點人群。具體措施包括：①診療合理性問題。質控科每周將病區治療費較高或住院時間長的病例統計匯總，在院周會通報，提醒病區注意合理治療，同時病例所在科室需要提交自查報告，確保診療的合理性。通過規范醫務人員的診療行為，在保證醫療服務質量的同時，引導參保人合理就醫，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，提高醫療保險基金使用效率。②收費合理性問題。物價辦通過抽查病歷、現場檢查對收費項目進行實時監控，加強相關政策的學習培訓，做到關鍵人員全知全會，嚴格規范收費，確保避免收費違規情況發生。③用藥合理性問題及藥品醫保限定支付條件問題。藥學部的臨床藥師深入臨床一線，加強與醫師的溝通與交流，有針對性地指導醫師合理用藥；加強醫院合理用藥宣傳，邀請臨床藥學專家有針對性地進行講座，從根源上預防不合理用藥問題的發生。④加強參保人住院管理。聯合多個部門對短期內多次住院的患者進行核查，信息助力在管理系統中增加疑似“重復住院”、“分解住院”等模塊，可實時采集數據，對病區收治患者情況進行監控，對發現疑似不合理住院的情況進行及時核查、及時反饋，對有問題的科室要求馬上整改。（4）加強與臨床的溝通，建立分析反饋制度。醫保辦負責在醫保管理過程中與各部門的銜接與溝通，分析與總結目前醫保管理中的問題，及時反饋。針對醫保檢查中存在的問題和薄弱環節，以紙質《醫保管理日常檢查情況反饋表》形式當面交給各科負責人，簽收以后必須在規定時間內將科室自查及整改意見再反饋給醫保辦，利于提高科室對違規問題的重視程度并督促整改，一些共性問題采取院周會、OA 系統、微信群等多種形式與臨床科室進行溝通與反饋，同時制定針對性的管理措施，防范類似問題出現。（5）針對性培訓，加強對相關政策規定的理解。對發現的問題及時進行溝通、答疑，有針對性地組織相關培訓討論會；常犯易犯的問題邀請相關專家在全院進行多場專題培訓，例如“超限定支付用藥”，從理解其內涵、與“不合理用藥”的關系等多方面有針對性地研討培訓，“超限定支付用藥”是將不符合醫保規定的限定支付條件的藥費給予醫保基金記賬，違反了醫保的相關規定，不等同于“不合理用藥”。所謂“限定支付用藥”，并非限定用藥，亦非對藥品使用說明書的否定或針對患者適應證的用藥限制，而是醫保基金支付的限制，只有符合醫保限定的支付條件，該藥才可以記賬。如患者病情需用該藥，但不符合限制支付條件，患者一樣可自費使用。（6）加強信息系統助力，不斷優化醫院信息系統。隨著醫院信息化程度的提升，醫院對信息化系統的依賴程度也越來越高，要聯合信息科做好信息系統優化改進，例如對于“限定支付用藥”在使用的選擇環節，開具處方時，醫院信息系統設置有明顯的提醒以供醫生選擇，對一些不予支付的診斷設置提醒攔截功能，對于減少違規拒付具有顯著作用。（7）強化責任追究，對所有違規行為追責問責全覆蓋。敢于“亮劍”是做好醫保管理工作的重要手段，醫保辦對日常檢查出的違規行為、醫保中心智能審核及年度綜合考核檢查存在的違規行為，按醫院《醫保違規行為追責問責管理辦法》對違規行為進行追責問責；所有違規行為追責問責涉及的人員除了臨床科室還包括醫保辦及相關管理部門的工作人員；問責結果與個人評優掛鉤，對影響醫院社會聲譽的、影響醫院評優評級的違規行為責任人，提交院辦公會進一步追責處理。

4 效果

通過運用PDCA 循環管理模式，加強醫保服務過程中的監督、檢查、指導和信息反饋，促進了醫保管理的持續改進，醫務人員醫保政策的理解和執行力進一步增強，診療行為不斷規范，違規行為發生率明顯降低。對PDCA 循環管理模式介入前后醫保智能審核違規扣款變化情況進行分析，醫保智能審核違規記錄總數在干預后出現大幅下降，2020 年比2019 年減少78.6%；扣款呈現明顯的下降趨勢，2020年比2019年減少68.4%。特別是違反限制支付條件用藥類項目違規數量及金額均顯著降低，2020 年比2019 年數量減少77.7%、金額減少64%，這得益于PDCA 循環管理法在減少醫保限制藥品違規應用的環節起著重要的作用[5]，加強了限定適應癥規則藥品的針對性干預，說明干預的有效性，詳見表2、表3、表4。

表2 2020年不同違規項目類型拒付條目、金額情況

表3 2020年與2019年違規項目情況對比

表4 2020年與2019年違規拒付金額情況對比

5 討論

目前國家醫?；鹗褂玫谋O管對象已由醫療機構延伸至醫務人員；由重點打擊騙保延伸至不合理診療、不規范收費，尤其隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》的施行，對醫療機構及其工作人員違法違規行為的處罰力度將進一步加大，因此遵法依規合理使用醫?；鹗钱斚箩t院醫保管理工作的重中之重。

PDCA 循環模式是一種強調持續質量改進的管理模式[3]，是一種產生持續優化與螺旋式提高的管理方法，屬于當下質量管控的有效管理工具，在多項管理工作中廣泛使用。

在PDCA 循環管理法運用之前，醫院醫保管理部門對違規行為的監管更注重結果，一般是按照醫院現有的制度對違規行為責任人進行處理，對管理對象行為過程未形成全面、有效、程序化、標準化的質量監控，對于反復存在的一些違規情況缺乏進一步優化完善相關干預措施的機制，往往難達到預期的效果。

在醫保管理過程中運用PDCA 循環管理模式，通過對既往違規項目類型的構成及拒付原因進行分析，制定針對性計劃并組織實施，對檢查項目及時進行管理效果評價，對仍存在的問題或未達預期效果的項目制定改進優化的新措施，如此進行循環，形成一個由發現問題、解決問題、效果評價、改進優化組成的質量控制環，加強了醫保服務過程中的監督、檢查、指導和信息反饋，促進了醫保管理的持續改進，醫務人員醫保政策的理解和執行力進一步增強，診療行為不斷規范。2020年醫保智能審核違規事項總數在干預后出現大幅減少，各項指標均改善，較好地實現了預期目標，特別是違反限制支付條件用藥類項目違規數量及金額均顯著降低，這得益于加強了限定適應癥規則藥品的針對性干預，說明干預的有效性。

綜上所述，PDCA 循環管理法運用于醫院醫保管理中，對于規范醫務人員診療行為、減少醫保違規事項、降低醫保審核拒付費用等方面具有良好效果。