分期辨證論治肱骨近端骨折的臨床療效觀察

賀朝輝，周亞東，蔡鴻敏

（1.鞏義市中醫院，河南 鞏義 451200；2.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 洛陽 471000）

肱骨近端骨折作為臨床常見的一種骨折類型，在全身骨折中占4%～5%［1］。目前臨床治療肱骨近端骨折的主要方法是手術治療［2-3］，而中醫藥在骨折患者的臨床治療中發揮著重要的作用。中醫學認為骨折愈合的過程是瘀去、新生、骨合，同時制定了初期以活血散瘀為主，中期以增生變性鈣化成骨骼為主，后期以接骨續損為主，輔以活血祛瘀的治療方法。治療期間經過外藥敷貼、松解肩關節、輔助早期鍛煉等方法，促進關節恢復，養分吸收，以及提高供給為目的，讓代謝廢物得以快速清除，溫筋祛痛、活血化瘀，幫助骨折愈合［4］。基于此，筆者通過觀察微創手術聯合自擬消腫化瘀湯、接骨續筋湯及壯骨強筋湯對肱骨近端骨折的作用，探討分期辨證論治治療肱骨近端骨折的療效，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月鞏義市中醫院骨科收治的80 例肱骨近端骨折患者為研究對象，依據隨機數字表隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組中男24 例，女16 例；年齡（46.97±9.22）歲；受傷至手術時間（4.12 ± 0.94）d；受傷原因：高處墜落傷13 例，跌傷15 例，交通事故傷12 例；Neer 分型［5］：Ⅱ型15 例，Ⅲ型25 例。觀察組中男26 例，女14 例；年齡（46.21 ± 8.67）歲；受傷至手術時間（4.17 ± 1.01）d；受傷原因：高處墜落傷12 例，跌傷17 例，交通事故傷11例；Neer分型［5］：Ⅱ型17例，Ⅲ型23例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經鞏義市中醫院倫理審批委員會審批通過，審批號：20190820。

1.2 診斷標準

參考文獻［5-6］制定。①骨折部位為肱骨外科髁頸以上部位；②經X線確診；③Neer分型標準：Ⅰ型，輕度移位骨折，肱骨上端可以為一處骨折，也可以為多處骨折，骨折移位＜1 cm，骨端成角＜45°；Ⅱ型，關節段移位，骨端間移位＞1cm 或成角＞45°；Ⅲ型：骨干移位骨折，即外科頸骨折；Ⅳ型，大結節骨折；Ⅴ型，小結節移位骨折；Ⅵ型，肱骨上端骨折合并肱盂關節脫位。

1.3 納入標準

①符合臨床診斷標準；②年齡18～65 歲；③符合Neer 分型Ⅱ～Ⅲ型標準；④初次接受微創手術治療；⑤無藥物過敏史；⑥具有完整的臨床資料和隨訪資料；⑦患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①病理性、開放性骨折；②伴有嚴重骨質疏松癥；③存在內固定術禁忌證；④合并嚴重內科疾病，無法耐受手術；⑤合并血管神經損傷或精神性疾病等；⑥失訪、臨床資料不全者。

1.5 治療方法

兩組患者均采用微創手術治療，經頸叢及臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥位。常規消毒鋪巾，手術切口于肩峰處向三角肌結節起，切開皮下組織，使三角肌筋膜充分顯露，鈍性分離。在肱骨三角肌粗隆處、近端切口延長線處行遠端切口，使之位于鋼板遠端螺釘孔的中心處，對皮下組織和三角肌進行鈍性分離。采用手法推壓技術對骨折端進行復位，通過克氏針對骨折處進行固定，對肱骨結節進行縫合并固定。在近端切口插入合適的鎖定鋼板，并插至肱骨大結節下方5 mm處。用1枚常規螺釘加壓固定鋼板遠端，并用3枚鎖定螺釘固定鋼板近端。在C形臂X線機透視下，觀察骨折復位和鋼板位置是否滿意，并在鋼板近、遠端插入鎖定螺釘以去除臨時固定。切口沖洗，置入引流管，縫合，加壓包扎。

1.5.1 對照組

術后用三角巾懸吊患肢在屈肘90°的位置。疼痛明顯減輕后，開始行肩關節適度被動功能鍛煉和肘、腕、指關節主動功能鍛煉。約術后6 周時，將懸吊制動去除。術后3～6個月，進行肩關節力量鍛煉。

1.5.2 觀察組

在對照組治療基礎上，根據骨折病程，辨證給予中藥湯劑口服治療。①早期（傷后2 周內）給予消腫化瘀湯，方藥組成：生地黃20 g，車前子30 g，丹參15 g，姜黃12 g，骨碎補15 g，桃仁5 g，延胡索15 g，茯苓12 g，當歸12 g，川芎6 g，續斷片10 g，穿山甲6 g和紅花5 g。②中期（傷后3～7 周）給予接骨續筋湯，方藥組成：熟地黃15 g，姜黃12 g，甘草6 g，骨碎補15 g，白術12 g，茯苓12 g，當歸12 g，續斷片10 g，杜仲15 g，陳皮10 g，土鱉蟲10 g，黨參15 g，黃芪30 g和赤芍12 g。③后期（傷后8 周）給予壯骨強筋湯，方藥組成：黃芪30 g，骨碎補15 g，鹽杜仲20 g，桑寄生15 g，續斷片10 g，陳皮10 g，姜黃12 g，雞血藤15 g，桑枝20 g，枸杞子15 g，狗脊15 g 和白術12 g。陽虛者加肉桂，濕重者加小豆蔻、蒼術，具體劑量由醫師根據患者情況辨證加減。水煎煮，每日1劑，每日2次溫服，共治療6周。

1.6 觀察指標

采用門診隨訪或電話隨訪，隨訪12 個月，復查X 線片，觀察患者術后骨折愈合情況。采用Constant-Murley肩關節功能評分量表評價患者術后患肢功能恢復情況，總分100 分，包括疼痛（15 分）、功能活動（20 分）、肌力（25 分）和肩關節活動度（40 分），分數越高，患肢功能恢復情況越好。

由2 名工作時間10年以上的醫師，在傷后2、7、8 周時依據《中醫病證診斷療效標準》［7］對患者骨骼結痂情況進行評分，評分越高生長恢復情況越好。

1.7 臨床療效判定標準

依據Constant-Murley肩關節功能評分判定臨床療效。臨床痊愈：Constant-Murley 肩關節功能評分≥90 分；顯效：90 分＞Constant-Murley 肩關節功能評分≥80 分；有效：80 分＞Constant-Murley 肩關節功能評分≥70 分；無效：Constant-Murley 肩關節功能評分＜70分。

1.8 統計學方法

將數據錄入SPSS 23.0 統計學軟件，計量資料用±s表示，計數資料用［例（%）］表示。計量資料比較采用獨立t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組的臨床總有效率97.5%優于對照組臨床總有效率85%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后骨折愈合情況比較

觀察組骨折愈合時間為（13.26±1.05）周，對照組骨折愈合時間為（16.89±1.23）周，兩組相比差異有統計學意義（t=14.196，P＜0.05）。典型病例影像學見圖1、圖2。

2.3 兩組患者術后1、6、12 個月患肢功能恢復情況（Constant-Murley肩關節功能評分）比較

術后1 個月兩組患者患肢功能恢復情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6、12個月，觀察組患者患肢功能恢復情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后1、6、12個月患肢Constant-Murley肩關節功能評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術后1、6、12個月患肢Constant-Murley肩關節功能評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.01。

組別觀察組對照組t值P值術后12個月83.56±3.89*74.34±4.67 9.594＜0.001例數40 40術后1個月72.18±3.22 72.25±4.78 0.077 0.939術后6個月82.87±4.83*73.87±3.34 9.693＜0.001

2.4 兩組患者傷后2、7、8 周的骨骼結痂評分情況比較

傷后2 周兩組患者骨骼結痂評分相比差異無統計學意義（P＞0.05）；傷后7、8 周，觀察組患者骨骼結痂評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者傷后2、7、8周的骨骼結痂評分情況比較（±s，分）

表3 兩組患者傷后2、7、8周的骨骼結痂評分情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.01。

組別觀察組對照組t值P值傷后8周2.78±0.21*2.53±0.37 3.716＜0.001例數40 40傷后2周1.27±0.04 1.25±0.06 1.754 0.083傷后7周2.65±0.23*2.37±0.34 4.314＜0.001

3 討論

目前，臨床治療肱骨骨折的手術方案眾多［8-10］，臨床常使用常規三角肌手術入路術式，但該入路方式常可破壞肩關節周圍軟組織，既會影響肱骨頭的血供，亦對術后肩關節功能恢復造成極大的影響，并且容易引起術后并發癥，如肩關節僵硬等［11］。研究報道，肱骨近端加壓鎖定鋼板治療對肱骨近端骨折患者的治療效果顯著，術中出血量少，手術時間短，骨折愈合率高，術后并發癥發生率低，療效確切［12-13］。

本研究對肱骨近端骨折患者鎖定鋼板內固定的治療采用的是肩峰下微創小切口入路方式，具有手術切口小和創傷小等優勢，可使骨折端直接暴露。內固定術中采用手法推壓等方法首先大致復位骨折端，再用克氏針臨時固定骨折斷端處，之后采用螺釘間接復位、縫合肱骨大小結節和鎖定鋼板內固定等方法最終復位固定骨折端。采用肩峰下微創小切口的入路方式可實現堅強固定和解剖復位的目的，對肱骨頭的血供影響小，且具有保護肩關節周圍軟組織的作用。同時，既可促進術后骨折愈合，亦可幫助肩關節功能恢復正常，預防肱骨頭壞死的發生。另一方面，微創手術既可達到切口美觀的目的，亦可緩解患者術后疼痛等不適感，促進患者術后早期功能鍛煉，最終有助于預防肩關節僵硬等不良情況的發生。除此之外，微創手術操作簡單方便，可簡化繁雜的手術步驟，縮短手術時間，減輕手術創傷［14-15］。同時，相比傳統鋼板，鎖定鋼板具有減少術中軟組織剝離、更加堅強穩定骨折端和降低術后并發癥發生率等多種優勢，因此治療肱骨近端骨折的療效良好。

中醫辨證治療可緩解肱骨近端骨折患者疼痛，減輕關節腫脹，增加關節活動范圍，促進骨折愈合，加快肩關節功能恢復［16-18］。中醫學認為，骨折辨證用藥提倡“早期宜破、中期宜和、后期宜補”［3，19］。為此，本組患者均在內固定微創手術治療的同時，根據骨折病程辨證給予自擬中藥湯劑溫服。骨折的中醫分型需要以瘀去、新生、骨合為理論指導，①骨折的早期：由于傷后1～2 周內筋骨脈絡損傷、血離經脈、瘀積不散、氣血凝滯、經絡受阻，故要活血化瘀、消腫止痛，故本研究用消腫化瘀湯主之，主要起到消腫止痛、活血化瘀的作用；②骨折的中期：為傷后3 周到骨折接近臨床愈合的時間，這個時期腫脹逐漸消退，疼痛明顯減輕，瘀腫雖消退而未盡，骨頭尚未完全連接，因此這一期要以接骨、續筋為主，故本研究用接骨續筋湯主之，主要起到健脾養血、益氣化瘀的作用；③骨折的后期：此時臨近愈合，骨痂已生長但不夠堅韌，但傷后氣血虧虛、肝腎不足，而且傷肢有肌肉粘連，在治療上以壯筋骨、養氣血、補肝腎為主，兼通經活絡，故本研究用壯骨強筋湯主之，主要起到補肝腎、強筋骨的作用。

本研究發現，觀察組的臨床效果優于對照組，且觀察組骨折愈合時間短于對照組，術后6、12 個月時，觀察組患者患肢功能恢復情況優于對照組，傷后7、8 周時，觀察組患者骨骼結痂評分明顯高于對照組。結果表明，肱骨近端骨折患者應用鎖定鋼板內固定治療具有良好的效果，聯合分期辨證論治可有優勢互補，加快患者術后肩關節功能康復，有助于患者恢復正常的生活和工作，提高患者的生活質量。

綜上所述，肱骨近端骨折患者行微創手術聯合分期辨證論治效果良好，手術切口小、創傷小，骨折愈合良好，可促進患肢功能恢復。