改良長蛇灸結合針刺治療脾腎陽虛型CFS影響因素分析及預測模型初步探討*

馬婷婷，鄭 銳，譚 婧，吳 節△

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；3.四川大學華西醫院中國循證醫學中心，四川 成都 610041)

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome，CFS)是以持續至少6個月、無法通過休息緩解的衰弱性疲勞為主要癥狀，并伴有非特異性癥狀，如睡眠障礙和疼痛的一系列癥候[1]。全球該病的患病率高達40%[2]，并且對患者的工作和身體狀況產生較大影響，因此改善慢性疲勞狀態成為現代社會的迫切需求。由于CFS的病理機制尚不清楚，目前針對該病的治療方案包括認知行為療法(cognitive behaviour therapy，CBT)或分級運動療法(graded exercise therapy，GET)等[3-5]。針灸改善疲勞療效肯定[6-8]，以長蛇灸為代表的大面積灸法因扶陽效力的優勢，在改善該病的疲勞及兼癥方面療效突出[9-1]。本文在前期改良長蛇灸結合針刺治療脾腎陽虛型CFS有效的基礎上[11-13]，初步探討影響改良長蛇灸結合針刺治療脾腎陽虛型CFS的療效影響因素，并建立療效預測模型，以期為該療法在CFS的臨床實施上提供適宜人群選擇及療效控制依據，從而提高針灸治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前期臨床研究顯示改良長蛇灸結合針刺相對于針刺，在改善脾腎陽虛型CFS的疲勞(FSS：20.22 vs 14.03，P<0.001)、脾腎陽虛癥狀(9.57 vs 7.67，P<0.001)方面有明顯優勢。本研究對治療組(改良長蛇灸結合針刺)的數據進行post-hoc研究。145例接受改良長蛇灸結合針刺治療的慢疲患者來自 2016年2月—2017年12月期間四川省中醫院、成都市中西醫結合醫院、德陽市人民醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院4所三級甲等醫院門診，根據主要臨床療效評價指標--疲勞嚴重程度量表(fatigue severity scale，FSS)的積分改善率是否高于50%分為療效好組和療效差組，回顧性分析療效相關因素。

本研究來源于四川省科技廳支撐計劃項目，獲得成都中醫藥大學倫理委員會審批通過(2014KL-018)，并在中國臨床試驗注冊中心(chinese clinical trial registry)取得注冊號ChiCTR-IPR-16007810。

1.2 診斷標準 參照美國疾病控制中心(centers for disease control，CDC)1994年診斷標準[14]制定：患者具有經由臨床評定的、無法解釋的、持續性的或反復發作的慢性疲勞癥狀，該疲勞是新的或有明確的開始(如非終身的)，不是持續勞力的結果，經休息不能得到充分緩解，并已導致工作、教育、社會或個人活動水平較以前明顯下降；同時出現4種或4種以上下列癥狀，并且這些癥狀已經持續存在或反復發作6個月或更長的時間，但不應該早于疲勞：(1)勞力后的不適(全身性的不舒服或不安的感覺，一種非特異性感覺，往往是感覺或其它疾病的先驅癥狀)超過24 h。(2)不能解乏的睡眠。(3)嚴重的短期記憶或集中注意力障礙。(4)一種新的類型、模式或嚴重程度的頭痛。(5)肌肉痛。(6)無關節紅腫的多關節疼痛。(7)咽喉痛。(8)頸淋巴結或腋淋巴結觸痛。

1.3 納入標準 (1)符合慢性疲勞綜合征診斷標準。(2)年齡介于18～55歲，性別不限。(3)自愿簽署知情同意書且未同時參加其它試驗者。

1.4 排除標準 (1)合并其他嚴重心、腦、腎疾病及精神障礙者。(2)妊娠期、哺乳期女性，近半年有妊娠要求者。(3)不耐長時間俯臥者。(4)對艾灸過敏者，畏懼針刺者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺 第一組正面腧穴：百會、氣海、足三里、太溪；第二組背面腧穴：脾俞、肝俞、腎俞。

配穴：伴見睡眠問題及記憶力障礙者，加用四神聰；睡眠不佳及消化道癥狀明顯者，加用內關；濕邪阻滯明顯者，加用三陰交。本研究針刺取穴方案參照符惠果[15]及王京京等[16]的針灸治療慢性疲勞綜合征的選穴規律META分析文獻而制定。

以上各穴進針得氣后，留針30 min，每隔10 min行針1次。取針后進行改良長蛇灸。每周一、五針刺正面穴位治療，每周三者針刺背面穴位治療，1周治療3次。共治療8周，總24次。

1.5.2 改良長蛇灸 將新鮮生姜切成厚度2 mm左右的姜片若干，用針稀疏戳孔備用。囑患者俯臥于治療床上，暴露背部，于大椎至腰俞之間均勻鋪上一層姜片，覆蓋兩側膀胱經第一側線之間，點燃15根艾條(18 mm×200 mm，南陽市臥龍漢醫艾絨廠生產)后將插入三孔灸盒(17.6cm×8.5cm×8cm)，火頭端離灸盒底部約2～3cm(根據受試者耐受程度相應調整)，依次從大椎穴延伸至腰俞穴處橫向擺放灸盒，根據患者舒適度調整好溫度，后每約五分鐘調整一次火頭高度，若施灸過程中受試者汗出明顯，需提前結束。施灸結束后移去灸盒和生姜，用干毛巾或紗布輕輕揩干穴區皮膚，觀察施灸部位皮膚顏色變化等情況，以皮膚潮紅為佳。

1.6 觀察指標 年齡、性別、病程、療效期待程度(不期待；有點期待；比較期待；非常期待)；治療前軀體和心理健康報告(somatic and psychological health report，SPHERE)、漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、脾腎陽虛癥候量表的積分。

2 結果

2.1 入組患者基線特征比較 145例患者中剔除誤納入的7例，將4例醫從性差而脫落的數據采用最接近的一次觀察值進行結轉，得到療效好組77例和療效差組61例。2組患者平均年齡、療效期待程度差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。受教育程度、性別、病程組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 入組患者一般資料比較

2.2 單因素Logistic回歸分析篩選療法療效預測因子 見表2。

表2 影響改良長蛇灸結合針刺療效優劣的單因素Logistic回歸分析

結果顯示年齡、治療期待、抑郁程度與治療前患者的脾腎陽虛程度是影響改良長蛇灸結合針刺療效優劣的因素，其中年齡、脾腎陽虛程度與療效呈負相關；治療期待、抑郁程度與療效呈正相關。

2.3 多因素 Logistic 回歸分析確定預測因子并建立預測模型 采用Forward：LR法得出年齡、抑郁程度、焦慮程度及療效期待程度為改良長蛇灸結合針刺療效優劣的影響因素。其中年齡越小、療效期待值越高、焦慮程度越輕、抑郁程度越重，改良長蛇灸結合針刺療效越好。見表3。

表3 影響改良長蛇灸結合針刺療效優劣的多因素 Logistic 回歸分析

logistic回歸模型方程：Y=-2.277-0.064×年齡+0.095×SDS評分-0.104×HAMA評分+0.648×期待值。最終，得到的Logistic模型具有統計學意義，χ2=4.874，P<0.05。該模型能夠正確分類74.6%的研究對象。模型的敏感度為85.7%，特異度為60.7 %。繪制ROC曲線如下，AUC面積=0.807，(95%CI為0.735～0.879，P=0.000)。見圖1。

圖1 ROC曲線

3 討論

CFS屬于中醫“虛勞”、“懈怠”、“四肢不用”、“神疲乏力”等范疇。其中醫病機從五臟虛損角度來講，主要涉及肝、脾、腎，如《東垣十書》中強調“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收”；從陰陽而論，CFS的病機為陽氣虛衰。《素問·生氣通天論》“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”強調陽氣在人體適應環境、維護生機中具有重要作用。因此，對于CFS表現出的一系列機能下降的癥狀，扶助陽氣是治療原則。

針灸治療CFS療效肯定且治療方法多樣，包括常規針刺、灸法、溫針灸、針灸結合等。基于“經絡者，所以決死生，處百病，調虛實，不可不通”，針灸療法可內調五臟、外通經絡，能有效緩解CFS的疲勞及兼癥。長蛇灸又被稱為“督灸”、“鋪灸”等，其施灸部位位于背部督脈，具有強壯真元、溫通氣血、平衡陰陽、調節臟腑治療效果。改良長蛇灸是在保留傳統長蛇灸療法精髓的基礎上以姜片替代蒜泥、灸盒替代艾絨、施灸面積增大到膀胱經1線，從而解決了傳統長蛇灸療法操作復雜、不易調控灸溫、易感染、易留瘢痕等問題。通過結合針刺，改良長蛇灸增強了調整臟腑功能、調動人體經氣的作用，加上姜之陽氣可助灸法溫陽，在治療以脾腎陽虛為主要證型的CFS方面有獨特優勢。

為探索針灸療法在CFS臨床實施中的使用規律，為該療法適宜人群的選擇及療效的提高提供科學依據，本課題在改良長蛇灸結合針刺療效優于單純針刺的臨床基礎上，對改良長蛇灸結合針刺的療效影響因素進行分析。結果顯示：針對脾腎陽虛證型的CFS患者，年齡越小、療效期待值越高、焦慮程度越輕、抑郁程度越重，改良長蛇灸結合針刺療效越好。

既往研究顯示，年齡、機體狀態以及疼痛作為影響CFS預后的因素與CFS預后呈負相關[17]，與本研究的結果一致。中醫認為陽氣隨著年齡增長而漸衰，故以灸法為代表的扶陽類療法在年齡小、病情輕的患者中更加有效。

臨床流行病學已證實，抑郁和焦慮均是CFS的獨立危險因素[18]。焦慮和抑郁是兩種不同情緒和情感障礙，兩種疾病的發病機制雖有部分共同的大腦結構、分子生物學，但兩者之間也存在差異，如抑郁癥患者更多表現為額頂部的病理變化，而焦慮癥患者的皮質形態改變更多體現在頂葉[19]；抑郁癥患者的下丘腦-垂體-皮質醇軸(HPA軸)對社會應激反應性減弱，而焦慮癥患者則表現為增強[20]。既往研究也證實了針灸可以通過促進HPA軸的恢復，改善焦慮行為[21]。在本研究中，取得改良長蛇灸結合針刺較好療效的患者為重抑郁、輕焦慮狀態，與中醫理論中抑郁的病機為陽氣郁遏或陽氣損傷，焦慮的病機為火熱，而長蛇灸長于扶陽一致[22]。

臨床預測模型作為精準醫學研究的重要工具，對篩查高危人群、實現個體化疾病預防、合理指導治療方案有重要作用[23]。目前針對CFS的治療有效因素或危險因素仍然未知，且作為有效治療手段之一的針灸療法種類繁多，故有必要將臨床預測模型應用于針灸干預CFS試驗，加強針灸療效影響因素的研究，以幫助醫生與患者選擇更加合理的治療方案。因此，本研究通過單因素、多因素 Logistic 回歸分析，在確立療效影響因素的基礎上，初步構建了針灸療效預測模型，是對針灸干預脾腎陽虛證型CFS影響因素模型的初步探索。