四妙勇安湯治療老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞性潰瘍療效觀察

李學(xué)鋒 ,韓曉亮

（1.渭源縣中醫(yī)院，甘肅 渭源 748200；2.定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是一種常見(jiàn)慢性且為發(fā)展性疾病，主要原因?yàn)橄轮珓?dòng)脈血管粥樣硬化導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血管管腔內(nèi)膜增厚、堵塞或變窄，患肢不能獲得充足的血供以致出現(xiàn)缺血性靜息疼痛、皮溫降低、間歇性跛行等的情況，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢皮膚潰瘍或末梢壞死現(xiàn)象[1]。患者的自身健康、生活質(zhì)量也會(huì)明顯下降，最終隨著癥狀的加重出現(xiàn)肉萎縮、潰爛、殘端感染，不得已接受截肢治療。四妙勇安湯為治療瘡瘍陽(yáng)證之經(jīng)典方劑，具有清熱解毒活血通絡(luò)之功效，臨床治療疾病范圍較廣。本研究采用四妙勇安湯加減聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）術(shù)治療慢性下肢較大潰瘍病變，在中藥活血制劑靜滴藥物基礎(chǔ)上輔助口服四妙勇安湯加減治療，并給予相應(yīng)護(hù)理措施，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

一般資料：選取渭源縣中醫(yī)院骨傷科于2015年5月—2018年7月收治的符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞（ASO）伴較大潰瘍患者作為研究對(duì)象，共64例，其中男性42例，女性22例，年齡最小為54歲，最大為83歲，平均年齡為（65.55±7.23）歲，潰瘍面積為60～80 cm2，平均面積為（66.24±5.91）cm2。均位于單側(cè)小腿。潰瘍情況：創(chuàng)面伴少量膿性分泌物44例，潰瘍面感染8例，潰瘍合并膿腔伴惡臭6例，潰瘍表面黑痂伴感染6例。入院后隨機(jī)分為兩組，各32例。治療前合并有原發(fā)性高血壓5例，2型糖尿病4例。2組一般資料比較，2組患者在性別、年齡、潰瘍面積、患病時(shí)間、并發(fā)癥等方面對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者入院后均行下肢血管彩超檢查，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科2016年制定的《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）所有患者治療前均知情同意，愿簽署知情同意書(shū)，自愿配合研究且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患肢冰涼，已出現(xiàn)遠(yuǎn)端較大面積發(fā)黑壞死伴骨質(zhì)外露感染，肌肉萎縮截肢不可避免者；（2）對(duì)本研究藥物過(guò)敏難以接受中藥口服者；（3）肝腎功能差，心功能衰竭者；（4）懷孕婦女。

1.4 臨床治療

1.4.1 常規(guī)治療

控制血糖、血壓；2組術(shù)前均根據(jù)潰瘍處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素控制感染，同時(shí)靜滴藥物脈絡(luò)寧改善下肢血液循環(huán)。

1.4.2 潰瘍手術(shù)治療

徹底清除潰瘍面的黑痂壞死組織、分泌物及部分老化肉芽，肌腱壞死部分予以剔除，對(duì)有膿腫伴惡臭者切開(kāi)膿腔，徹底清創(chuàng)，手術(shù)刀刮剔潰瘍面致出血，雙氧水沖洗，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)性出血后按潰瘍面大小形狀修剪VSD材料使其覆蓋，對(duì)深部潰瘍或膿腔清創(chuàng)后可將VSD材料放置其中并填塞，消滅死腔，最后潰瘍表面再放置負(fù)壓材料封閉創(chuàng)面，鏈接負(fù)壓管道持續(xù)吸引，每片VSD材料使用7天。

1.4.3 對(duì)照組

清創(chuàng)后持續(xù)創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引，結(jié)合抗感染、改善微循環(huán)治療。

1.4.4 中藥組

同對(duì)照組治療的同時(shí)口服中藥湯劑并潰瘍面灌洗，方劑為四妙勇安湯，配方為：金銀花和玄參60 g，當(dāng)歸和甘草各30 g、黃芪25 g、丹參20 g，均由本院藥房煎制400 mL供患者使用，早晚溫服200 mL，1劑/d，1個(gè)療程4周。其余剩余藥渣則繼續(xù)加清水500mL，熬成250mL左右，用多層無(wú)菌紗布過(guò)濾后行高壓滅菌，裝瓶供潰瘍面灌洗，12小時(shí)1次，1天2次。

1.4.5 潰瘍植皮治療

因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患肢血供較差，肉芽生長(zhǎng)緩慢，對(duì)2組均連續(xù)潰瘍面負(fù)壓吸引連續(xù)治療一個(gè)療程拆除VSD裝置后檢查肉芽組織，對(duì)新鮮紅潤(rùn)肉芽組織采取濕鹽水換藥，肉芽平整后取對(duì)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚行點(diǎn)狀植皮，對(duì)于創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)較差者，清創(chuàng)后繼續(xù)潰瘍面VSD負(fù)壓吸引或者濕鹽水紗布換藥，待肉芽組織生長(zhǎng)良好再行點(diǎn)狀植皮，植皮術(shù)后創(chuàng)面凡士林紗布包扎6天，注意保溫。

1.4.6 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)均在所有患者行潰瘍面植皮后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。（1）治療效果。評(píng)價(jià)2組的治療效果。顯效：潰瘍面無(wú)明顯炎癥及愈合瘢痕；有效：潰瘍面炎癥基本消失但存在明顯的愈合瘢痕；無(wú)效：潰瘍面炎癥無(wú)改善或加重，或無(wú)愈合瘢痕，總有效=顯效+有效。（2）病情轉(zhuǎn)歸情況。記錄2組術(shù)后皮片存活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間。皮片成活率=（總植皮片面積—死亡皮片面積）/總植皮片面積×100%。

1.4.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)（）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

2組年齡、性別、潰瘍面積、患病時(shí)間等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 潰瘍治療療效分析

2組植皮治療術(shù)后3個(gè)月行療效比較，中藥組治療總有效率為93.8%，高于對(duì)照組68.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2組治療效果比較（%）

2.3 潰瘍面植皮與愈合情況

結(jié)果表明，中藥組患者潰瘍面平均植皮時(shí)間和愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，表明中藥口服聯(lián)合潰瘍創(chuàng)面灌洗治療技術(shù)能夠更好地促進(jìn)潰瘍面愈合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組臨床轉(zhuǎn)歸比較（）

表3 2組臨床轉(zhuǎn)歸比較（）

注：和對(duì)照組各指標(biāo)比較，植皮時(shí)間：t=-8.80，P<0.01；創(chuàng)面愈合時(shí)間：t=-7.33，P<0.01；住院時(shí)間：t=-20.4，P<0.01；住院天數(shù)：t=-8.91，P<0.01；存活率：t=12.6，P<0.01；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是較常見(jiàn)的老年性疾病，此病治療周期長(zhǎng)，常規(guī)治療療效一般，中醫(yī)認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是“脫疽”，由體虛致瘀，淤積發(fā)熱，熱腐成潰。臨床常見(jiàn)與抽煙關(guān)系較為密切，而潰瘍的形成多因患者長(zhǎng)期疼痛不適導(dǎo)致多揉捏下肢造成小腿部皮膚潰瘍發(fā)生，初始潰瘍較小，如不加以重視，此種潰瘍逐漸變大，形成慢性難愈性潰瘍，換藥周期較長(zhǎng)，治療效果一般，如不及時(shí)治療潰瘍面積變大甚至潰爛，導(dǎo)致肌肉骨質(zhì)、肌腱外露，感染加重，經(jīng)久不愈，后期出現(xiàn)壞死、腐臭，最終截肢，導(dǎo)致殘疾。因此對(duì)于此類潰瘍盡早行潰瘍面植皮不失為一種好的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥與體質(zhì)虛弱、長(zhǎng)臥少動(dòng)、水濕內(nèi)停，導(dǎo)致的血流不暢等密切相關(guān)[3]。預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展顯得至關(guān)重要，而VSD 作為負(fù)壓創(chuàng)面治療的核心技術(shù)，在骨科各類急慢性創(chuàng)面已被廣泛運(yùn)用。相比傳統(tǒng)的清創(chuàng)和換藥，VSD的應(yīng)用可有效避免創(chuàng)面滲血、滲液以及膿腔的形成，同時(shí)可刺激潰瘍面肉芽組織的形成，保護(hù)創(chuàng)面。

下肢潰瘍?cè)谥嗅t(yī)屬于“脫疽”“臁瘡”等，原因?yàn)轶w內(nèi)火毒或濕寒化熱，以致血行不暢，氣血凝滯，筋脈受阻。而四妙勇安湯主治陽(yáng)證瘡瘍，功效為清熱解毒兼活血化瘀，臨床上多用于熱毒型脫疽[4]。同時(shí)臨床研究已證實(shí)四妙勇安湯對(duì)周?chē)堋⑿难堋⒛X血管疾病等均能有效改善血糖。高潔等[5]應(yīng)用四妙勇安湯治療30例2型糖尿病大血管病變患者，研究表明可明顯改善糖尿病血管病變和餐后血糖及糖化蛋白，緩解畏冷、低溫、間歇跛行、疼痛等癥狀。因此，本研究運(yùn)用此湯治療ASO下肢潰瘍獲得良好效果，結(jié)果顯示中藥組皮片存活率高于對(duì)照組（P<0.05），分析原因?yàn)橹兴幗M口服四妙勇安湯能抗血栓、促進(jìn)血液循環(huán)，下肢血供改善，皮膚存活率較高，而對(duì)照組治療時(shí)間長(zhǎng)，潰瘍面愈合后仍有部分患者發(fā)生移植皮膚變黑、壞死，考慮原因?yàn)橄轮L(zhǎng)期供血較差，潰瘍面血液循環(huán)并沒(méi)有得到明顯改善，所以肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，治療期間給予改善循環(huán)藥物治療，后期可能再次發(fā)生管腔狹窄導(dǎo)致移植皮膚變黑壞死。本研究顯示中藥口服聯(lián)合灌洗治療后待植皮時(shí)潰瘍面肉芽組織大部分生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面植皮時(shí)間、愈合時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05），提示口服四妙勇安湯加創(chuàng)面灌洗更有利于潰瘍面肉芽組織的生長(zhǎng)且皮膚移植存活率高。其方中君藥金銀花清熱解毒，臣藥當(dāng)歸具補(bǔ)血、活血之功效，同時(shí)藥理實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)當(dāng)歸具有改善微循環(huán)、抗血小板、抗血栓、提高免疫等功效，還能去除自由基、抗氧化、促進(jìn)骨髓造血等[6]；佐藥玄參具有滋陰清熱、瀉火解毒并能擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛也能提高免疫功能等[7]。甘草能夠?qū)Ω鞣N藥物進(jìn)行調(diào)和，為使藥；研究發(fā)現(xiàn)此湯不僅能治療下肢潰瘍疾病，還能預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓或溶栓等功效。2組治療期間均未發(fā)生下肢血栓形成。皺紋等[8]對(duì)大鼠股骨干骨折術(shù)后用四妙勇安湯抗凝，發(fā)現(xiàn)具有降低D-Dimer，延長(zhǎng)血漿凝血酶時(shí)間（PT），升高抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），有效抑制骨折術(shù)后靜脈血栓。王開(kāi)興等[9]運(yùn)用四妙湯治療1例血栓閉塞性脈管炎伴右小腿有大面積潰爛腐臭患者，用藥后潰爛腐臭均解除，疼痛減輕。本研究使用中藥口服與灌洗治療潰瘍面待植皮時(shí)創(chuàng)面肉芽新鮮，無(wú)明顯分泌物，有研究證明此湯不僅具有促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合同時(shí)還具有減少抗菌藥物使用時(shí)間和細(xì)菌耐藥性等特點(diǎn)。侯章梅等[10]治療手術(shù)部位感染采用四妙勇安湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此湯不僅能有效縮短抗菌藥物使用時(shí)間還能減少細(xì)菌耐藥性，提高術(shù)后抗感染的療效。周科等[11]對(duì)四妙勇安湯研究結(jié)果顯示，口服1周分泌物變稀；口服2周肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)；3周時(shí)生長(zhǎng)速度加快；4周上皮組織形成，創(chuàng)面開(kāi)始愈合，然而對(duì)于較大潰瘍難以愈合，點(diǎn)狀植皮效果較好，可覆蓋創(chuàng)面減少感染，控制病情。謝嘉禧[12]研究發(fā)現(xiàn)治療頑固性潰瘍采用點(diǎn)狀植皮治療具有恢復(fù)快，成活率高，創(chuàng)傷少，成本低等優(yōu)點(diǎn)。

可見(jiàn)，四妙勇安湯加減聯(lián)合VSD負(fù)壓引流術(shù)可有效地促進(jìn)潰瘍面愈合，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少血栓的發(fā)生，但是潰瘍面的良好愈合離不開(kāi)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，全方位的綜合治療才是治療此疾病恢復(fù)的關(guān)鍵。