國際中醫臨床實踐指南 年齡相關性黃斑變性(2021-12-14)

世界中醫藥學會聯合會

國際中醫臨床實踐指南 年齡相關性黃斑變性(以下簡稱“本指南”)的制定旨在進一步規范年齡相關性黃斑變性的中醫臨床診斷與治療,為國際中醫師臨床實踐提供年齡相關性黃斑變性的中醫藥治療策略與方法。本指南簡明實用,可操作性強,具有指導性、普適性和可參照性,可作為臨床實踐、診療規范和質量評價的重要參考依據。

目前已發布的《中醫藥治療年齡相關性黃斑變性的臨床實踐指南》(2006版)、《中醫眼科常見病診療指南——年齡相關性黃斑變性》(2012版)、《中醫臨床診療指南釋義——年齡相關性黃斑變性》(2015版)自施行以來,對年齡相關性黃斑變性的中醫藥診療發揮了較好的指導作用。但既往指南限于條件,制定過程中多以專家共識作為推薦標準,國際認可度較低。隨著循證醫學研究在中醫藥領域的快速發展,證據級別較高的研究成果不斷涌現,本指南在既往指南基礎上,在證據級別較高的中醫藥治療年齡相關性黃斑變性高質量研究中篩選出安全可靠、便于推廣的治療方法,以提高中醫藥治療年齡相關性黃斑變性的臨床療效。

本指南是依據現有的研究證據、特定的方法制定出的聲明性文件。在臨床實踐中,醫師可參考本指南并結合患者具體情況進行個體化治療。

本指南起草程序遵循了世界中醫藥學會聯合會發布的《世界中聯國際組織標準管理辦法》和《標準制定和發布工作規范》(SCM 0001-2009)。本指南由世界中醫藥學會聯合會發布,版權歸世界中醫藥學會聯合會所有。請注意本指南的某些內容可能涉及專利。本指南的發布機構不承擔識別專利的責任。

1 范圍

本指南規定了年齡相關性黃斑變性的診斷、辨證和治療基本要求。本指南適用于中醫眼科、中西醫結合眼科臨床醫師對年齡相關性黃斑變性的診斷和治療依據,西醫眼科醫師和其他學科中醫師可參照本指南中的相關內容。

2 規范性引用文件

下列文件對于本指南的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本指南;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版)適用于本指南。《中醫臨床診療術語 疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)；《中醫臨床診療術語 證候部分》(GB/T 16751.2-1997)；《中醫臨床診療術語 治法部分》(GB/T 16751.3-1997);《中醫藥治療年齡相關性黃斑變性的臨床實踐指南》(2006年版);《中醫眼科常見病診療指南——年齡相關性黃斑變性》(2012年版);《中醫臨床診療指南釋義——年齡相關性黃斑變性》(2015年版);《中醫基本名詞術語中英對照國際標準》(SCM 2-2007)。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。年齡相關性黃斑變性:患者年齡多為50歲以上,雙眼先后或同時發病,以進行性中心視力下降、視物變形和中心暗點為主要癥狀[1-3]。注1:年齡相關性黃斑變性(Age-related Macular Degeneration,AMD),又稱為老年性黃斑變性,臨床上根據其眼底病變分為干性(或稱萎縮性、非新生血管性)和濕性(或稱滲出性、新生血管性)2種類型[2,4]。注2:中醫學根據癥狀將本病歸屬于“視瞻昏渺”“視直如曲”等范疇[5-9]。

4 診斷

4.1 病史 流行病學調查及許多研究發現,AMD發病和下列因素相關:年齡、吸煙、長期慢性光暴露、高血壓、營養代謝失調、心血管疾病及動脈硬化等,其中,年齡和吸煙是最主要的危險因素[10-16]。

4.2 臨床癥狀 單眼或雙眼中心視力減退,萎縮性AMD早期大多無任何癥狀,隨著病情進展,中心視力減退。滲出性AMD早期即出現視物模糊、視物變形,眼前中心暗點及閱讀困難,視力明顯減退且發展迅速,晚期因黃斑部出血及瘢痕形成,將嚴重損害視功能[2-5]。

4.3 檢查

4.3.1 眼底檢查

4.3.1.1 萎縮性或干性AMD 眼底可見黃斑區色素紊亂,中心凹光反射減弱或消失,后極部可見大小不一的黃白色類圓形玻璃膜疣,色素上皮增生或萎縮,晚期可呈現邊界清晰的地圖狀萎縮[3-4]。

4.3.1.2 滲出性或濕性AMD 眼底黃斑區中心凹或中心凹旁可見滲出及灰黃色的脈絡膜新生血管(Choroidal Neovascularization,CNV)病灶,并可伴有玻璃膜疣、色素斑塊、色素脫失、視網膜下積液、出血、水腫、脂質滲出、視網膜色素上皮脫離(Pigment Epithelium Detachment,PED)、新生血管及盤狀瘢痕[2-4]。

4.3.2 其他檢查

4.3.2.1 熒光素眼底血管造影(Fluorescein Fundus Angiography,FFA) 適用于患者出現視物變形,或不能解釋的視物模糊或眼底發現視網膜色素上皮(Retinal Pigment Epithelial,RPE)隆起、視網膜下出血、硬性滲出等情況。在早期,造影可見玻璃膜疣的強熒光及色素脫失區窗樣缺損的強熒光,晚期因脈絡膜毛細血管萎縮而呈現弱熒光。可發現視網膜下新生血管的滲漏,以及確定脈絡膜新生血管的類型、大小和定位[2-5]。

4.3.2.2 吲哚菁綠血管造影(Indocyanine Green Angiography,ICGA) 觀察脈絡膜循環的技術,滲出性AMD可表現為熱點、異常粗大的脈絡膜血管、強熒光等。1)不含新生血管的漿液性PED可在脫離區呈弱熒光；2)典型的CNV可出現明確強熒光點或區域,晚期加亮或擴大,但仍能較好確定邊界的強熒光區；3)血管性PED可顯示CNV的早期強熒光,晚期染色和滲漏；4)瘢痕染色類似FFA,早期見多個無規則強熒光,伴有色素和(或)出血遮蔽熒光,晚期強熒光斑擴大,瘢痕組織染色[3-4]。

4.3.2.3 光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography,OCT) OCT可以確定視網膜下積液和視網膜增厚的程度,提供一些FFA與ICGA的補充信息。新生血管在OCT的形態學表現為視網膜色素上皮/脈絡膜毛細血管層的反射光帶局限性增厚,可呈梭形或不規則形,邊界模糊。滲出和出血表現為漿液性和(或)出血性視網膜和(或)色素上皮脫離。瘢痕在OCT上表現為視網膜色素上皮/脈絡膜毛細血管層的光帶局限性增厚,邊界較清楚,且反光增強,瘢痕上方的視網膜組織通常萎縮變薄[3-5]。光學相干斷層掃描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA)技術能夠清晰顯示CNV的形態變化,可作為臨床上CNV的診斷以及治療效果評估的可靠工具。

4.4 鑒別診斷

4.4.1 特發性脈絡膜新生血管 既往教科書及文獻稱之為中心性滲出性脈絡膜視網膜病變,呈滲出性脈絡膜視網膜病變,伴有視網膜下新生血管,最終將導致黃斑部瘢痕形成。多為中青年人群發病,單眼居多,無性別差異。臨床表現為患眼視力下降、視物變形或視物變小。眼底可見黃斑區深層灰白浸潤病灶,圓形隆起,邊緣模糊,大小約1/4視盤直徑,周圍有點片狀、弧形或環形出血,視網膜下滲液,后期可見病灶周圍白色脂質沉著[4-6]。

4.4.2 高度近視黃斑變性 多見于屈光度大于6.00 D或眼軸長度大于26 mm的高度近視患者,可有視力下降、視物變形及突然性視力障礙的表現,或伴有閃光。眼底可出現豹紋狀改變、鞏膜后葡萄樣腫、漆紋樣裂紋及CNV等病理性改變。CNV可引起黃斑出血與瘢痕形成,多發生于-11.00 D至-25.00 D的近視人群[2-5]。

4.4.3 視網膜血管瘤樣增生 可有視物變形、視力下降的表現。眼底可見視網膜前或視網膜內的多病灶性出血及視網膜色素上皮脫離下紅棕色或灰色不規則的條帶,由視盤呈放射狀發出,可以出現CNV引起的黃斑變性。常可見視網膜血管的曲張,系由于發生了視網膜血管和視網膜內新生血管的吻合所致。此點在AMD并不多見,為鑒別診斷之要點。在晚期病例,可見明顯的黃斑區機化膜形成。ICGA具有重要的診斷價值,在本病中晚期可見局灶的強熒光,即所謂“熱點”,在視網膜血管瘤樣增生患者中占70.6%[2-5]。目前有指南及專家共識將視網膜血管瘤樣增生定義為濕性AMD的一個亞型。

4.4.4 息肉樣脈絡膜血管病變 可無明顯的癥狀,若病變部位在黃斑區或附近,視力可突然下降,部分患者出現視物變形。30%～60%病例可見眼底多發性或單個橘紅色息肉狀病灶,眼底可見深層或視網膜前出血,可見一處或多處出血性或漿液性視網膜色素上皮脫離。OCT檢查表現為PED尖峰、雙層征、PED切跡以及代表息肉的低反射腔，ICGA對診斷十分重要,可以發現脈絡膜的異常分支血管網以及血管瘤樣擴張的結節[2-5]。目前有指南及專家共識將息肉樣脈絡膜血管病變定義為濕性AMD的一個亞型。

5 辨證

5.1 脾虛濕困證 視物變形,視物發暗,黃斑區色素紊亂,玻璃膜疣形成,中心凹反光消失,或黃斑出血、滲出及水腫;全身可兼見頭重如裹,食少納呆,大便溏薄,或畏寒肢冷,或無明顯兼證,舌質淡,苔白膩或黃膩,脈弦或脈濡[4-5,17]。

5.2 陰虛火旺證 視物變形,視力突然下降,黃斑部可見大片狀新鮮出血;全身癥見口干欲飲,潮熱面赤,五心煩熱,盜汗多夢,腰酸膝軟,舌質紅,苔少,脈數[4-5,18]。

5.3 痰瘀互結證 視物變形,視力下降,病情日久,眼底可見瘢痕形成及大片色素沉著;全身癥見倦怠乏力,納呆,頭痛眩暈,心悸,胸部脹悶不適,青紫舌或舌體有瘀斑,舌質淡,苔薄白膩,脈弦滑[4-5,19]。

5.4 氣血虧虛證 視物變形,視力下降,病情日久,眼底可見玻璃膜疣,瘢痕形成及大片色素沉著;全身癥見神疲乏力,食少納呆,舌質淡,苔薄白,脈細弱[4-5,20]。

5.5 肝腎陰虛證 視物欠清,視物變形,眼底黃斑部色素紊亂或脫失,中心凹光反射欠清或消失,周圍散在玻璃膜疣,晚期可見瘢痕及大片色素沉著;全身可伴有口干欲飲,腰酸膝軟,疲煩乏力,舌質紅,苔少,脈細弱[21-26]。

6 治療

6.1 治療原則 中醫治療本病以補腎健脾、涼血化瘀、軟堅散結為主要原則。萎縮性AMD常以虛為主,虛中兼瘀,在補虛治療的同時兼以活血化瘀。濕性AMD在中醫辨證論治基礎上聯合抗血管內皮生長因子治療,可以獲得更佳的療效。

6.2 證與方藥

6.2.1 脾虛濕困證 治法:健脾利濕。方藥:參苓白術散(《太平惠民和劑局方》)加減，人參、白術、茯苓、炙甘草、山藥、桔梗、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、陳皮、澤蘭、益母草(證據級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,15,27-33]。

6.2.2 陰虛火旺證 治法:滋陰降火。方藥:生蒲黃湯(《中醫眼科六經法要》)加減，生蒲黃、墨旱蓮、地黃、牡丹皮、荊芥炭、郁金、丹參、川芎、三七粉、夏枯草等(證據級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,15,34-39]。

6.2.3 痰瘀互結證 治法:軟堅散結,化瘀祛痰。方藥:化堅二陳湯(《醫宗金鑒》)加減，陳皮、制半夏、茯苓、炙甘草、白僵蠶、川黃連、浙貝母、當歸、姜黃、牡蠣、玄參、雞內金、夏枯草等(證據級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,40-45]。

6.2.4 氣血虧虛證 治法:補益氣血。方藥:人參養榮湯(《三因極-病證方論》)加減，人參、白術、茯苓、炙甘草、白芍、當歸、熟地黃、黃芪、陳皮、桂心、五味子、遠志、生姜、大棗等(證據級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,15,46-50]。

6.2.5 肝腎陰虛證 治法:補益肝腎。方藥:杞菊地黃湯(《醫極》)加減，生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、枸杞子、菊花、牡丹皮、五味子等(證據級別:D。強推薦)。用法:每日1劑,水煎服,分2次服用[8,15,33,51-55]。

6.3 辨證選擇中成藥

6.3.1 參苓白術丸 用于脾虛濕困證,9 g/次,3次/d(專家共識。強推薦)[5,7,9]。

6.3.2 和血明目片 用于陰虛火旺證,5片/次,3次/d(專家共識。強推薦)[9,56-61]。

6.3.3 止血祛瘀明目片 用于陰虛火旺證,5片/次,3次/d(證據級別:B。強推薦)[9,62-64]。

6.3.4 二陳丸 用于痰瘀互結證,9 g/次,2次/d(專家共識。強推薦)[9,62-64]。

6.3.5 八珍丸 用于氣血虧虛證,1丸/次,2次/d(專家共識。強推薦)[5,7,9]。

6.3.6 杞菊地黃丸 用于肝腎陰虛證,8 g/次,3次/d(證據級別:C。強推薦)[5-9]。

6.3.7 明目地黃丸 用于肝腎陰虛證,8 g/次,3次/d(專家共識。強推薦)[5-9]。

6.4 針灸療法

6.4.1 體針

6.4.1.1 主穴 太陽、球后、睛明、四白、光明、瞳子髎、風池、承泣、攢竹、足三里、三陰交、養老等。

6.4.1.2 配穴 1)脾虛濕困證:腎俞、脾俞、足三里、三陰交、志室、太溪、復溜、曲骨。2)陰虛火旺證:絲竹空、翳風、翳明、腎俞、太沖、神門。3)痰瘀互結證:陽白、絲竹空、合谷、太沖、脾俞。4)氣血虧虛證:脾俞、肝俞、腎俞、太溪、關元。

6.4.1.3 施術原則 按照辨證論治原則取穴,針對主穴配穴,一般將眼周穴位和肢體穴位配合應用。

6.4.1.3 施術法 每次選眶周穴位2～3個,遠端穴位2～3個,留針15～20 min,1次/d,10次為1個療程(證據級別:D,強推薦)。

6.4.2 耳針 取穴:眼、目1、目2、肝、腎(專家共識。強推薦)[65-67]。

主要起草單位:上海交通大學附屬第一人民醫院、中國中醫科學院眼科醫院、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、美國國立衛生院眼科研究所。

參與起草單位:山東中醫藥大學附屬眼科醫院、成都中醫藥大學眼科學院/附屬銀海眼科醫院、宜興眼科醫院、寧波市眼科醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、武漢愛爾眼科醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、北京大學深圳醫院、南京中醫藥大學附屬南京中醫院、南京醫科大學眼科醫院、中日友好醫院、西安市第四醫院、上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、中國中醫科學院望京醫院、浙江中醫藥大學附屬第一醫院、中國中醫科學院、河南中醫藥大學第三附屬醫院、廣東省中醫院、云南大學附屬醫院、湖南中醫藥大學、聊城眼科醫院、上海市中醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、中山醫科大學眼科中心、江蘇省蘇北人民醫院、上海建工醫院、首都醫科大學附屬北京中醫醫院、河南省中醫院、山東省千佛山醫院、河北省眼科醫院、河北省滄州中西醫結合醫院、北京中醫藥大學東方醫院、香港大學、馬來西亞中醫針灸醫療中心、新加坡中華醫院、加拿大天泉中醫技術研究院、美國學習與視覺協會、美國俄亥俄州立大學、美國南卡羅來納大學、挪威圣·奧洛夫眼科診所、日中健康科學會。

提案人:謝立科。

參與起草人(按姓氏拼音排序):畢宏生、巢國俊、段俊國、馮俊、馮亞蘭、高健生、高云、宮媛媛、龔雁、郭承偉、韓冬梅、韓貫宇、郝小波、何慧琴、黃劍虹、黃潔、蔣沁、接傳紅、金明、雷曉琴、李傳課、李春霞、李慶生、李亞敏、梁鳳鳴、廖品正、劉靜、劉堃、劉紹燕、劉艷莉、陸秉文、羅旭昇、呂海江、龐龍、彭華、彭清華、秦虹、邱慶華、任春慧、舒婉婷、宋毅、宋正宇、蘇國輝(香港)、蘇晶、孫河、童念庭、王慧娟、王明芳、文峰、吳建鋒、解正高、徐慶、楊光、楊薇、楊迎新、楊永升、尹莉莉、喻京生、袁建樹、張滄霞、張風梅、張洪星、張俊秀、張銘連、張仁俊、張守康、趙健(香港)、周劍、周尚昆、莊曾淵。

馬來西亞:羅德權。

新加坡:林秋霞。

加拿大:于衛東、周悅。

美國:馬文新、樊潔、吳比爾。

挪威:艾瑞克·維尼耶·歐爾霍恩、奧利·霍根·弗萊登隆德。

日本:劉曉非、仝選甫。

澳大利亞:劉熾京。

烏克蘭:維塔利·薩莫諾夫。

本指南經倫理委員會審查未發現任何明確和本指南主題相關商業、專業或其他方面的利益,以及所有可能被本指南成果影響的利益沖突情況。

附錄A

(資料性)

證據評價及推薦原則

A.1證據評價和分級

參照推薦意見推薦、評估、發展和評價分級(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)方法[68],隨機對照試驗最初被定為高質量證據,其質量可因5個因素下降,觀察性研究被定為低質量證據,其質量可因3個因素上升,最終證據質量被分為高、中、低、極低4級。

文獻篩選和評價過程由兩名評價員獨立進行,如雙方意見不一致,通過協商解決或由第三方裁決,具體內容見表A.1。

表A.1 證據評價和分級

A.2推薦原則

由于中醫藥治療AMD文獻研究大多數存在報告內容不全面、設計欠規范、辨證選方多樣、療效標準不統一等問題,使研究結果可信性低,因此本指南的推薦原則為結合傳統中醫理論、文獻研究和專家經驗等綜合考慮后制定,所有證據均需取得專家共識后方可列入推薦。推薦強度確定原則:凡是對某項治療措施強推薦人數超過總人數75%,則強推薦使用該治療措施;如果不推薦使用人數比例≥50%,則為不推薦;其他情況為弱推薦。