國際中醫臨床實踐指南 干眼(2021-12-14)

世界中醫藥學會聯合會

國際中醫臨床實踐指南 干眼(以下簡稱“本指南”)的制定旨在進一步規范干眼中醫臨床診斷與治療,為國際中醫師臨床實踐提供干眼中醫藥治療策略與方法。本指南簡明實用,可操作性強,具有指導性、普適性和可參照性,是臨床實踐、診療規范和質量評價的重要參考依據。

目前已發布的《中醫眼科常見病診療指南 干眼癥》[1](ZYYXH/T291—2012)自實施以來,對干眼的中醫藥診療發揮了較好的指導作用,但既往指南限于條件,制定過程多以專家共識作為推薦標準,國際認可度較低。隨著循證醫學在中醫藥領域的快速發展,證據級別較高的有關干眼研究成果不斷涌現。本指南在既往指南基礎上,在證據級別較高的中醫藥治療干眼高質量研究中篩選出安全可靠、便于推廣的治療方法,以提高中醫藥治療干眼的臨床療效。

本指南是依據現有研究證據和科學評價方法制定出的聲明性文件。在臨床實踐中,醫師可參考本指南并結合患者具體情況進行個體化治療。

本指南起草程序遵循了世界中醫藥學會聯合會發布的《世界中聯國際組織標準管理辦法》和SCM 0001-2009《標準制定和發布工作規范》。本指南由世界中醫藥學會聯合會發布,版權歸世界中醫藥學會聯合會所有。請注意本指南的某些內容可能涉及專利。本指南的發布機構不承擔識別專利的責任。

1 范圍

本指南規定了干眼的術語和定義、診斷、辨證和治療等。

本指南適用于中醫眼科、中西醫結合眼科臨床醫師對干眼的診斷和治療依據,西醫眼科醫師和其他學科中醫師可參照本指南中的相關內容。

2 規范性引用文件

下列文件對于本指南的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅所注日期的版本適用于本指南。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本指南。《中醫臨床診療術語 疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)；《中醫臨床診療術語 證候部分》(GB/T 16751.2-1997)；《中醫臨床診療術語 治法部分》(GB/T 16751.3-1997)；《中醫眼科常見病診療指南 干眼癥》(ZYYXH/T 291)；中華醫學會眼科分會角膜病學組《干眼臨床診療規范專家共識》；《中醫基本名詞術語中英對照國際標準》(SCM 2-2007);《WHO西太平洋地區傳統醫學名詞術語國際標準》。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

3.1 干眼 為多因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡,可伴有眼表炎癥反應、組織損傷及神經異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[2]。注1:干眼屬于中醫“白澀癥”“干澀昏花癥”“神水將枯癥”范疇[3]。注2:臨床中的干眼癥、干眼病及干眼綜合征等,均統一稱為干眼[4]。

3.2 白澀癥 氣分伏隱,脾肺濕熱而致不腫不赤,爽快不得,沙澀昏矇為主要癥狀的一種病證。注:根據《審視瑤函》《證治準繩》中對白澀癥、干澀昏花癥、神水將枯癥的描述,白澀癥屬于三者中程度最輕者,類似于現代學的輕度干眼。

3.3 干澀昏花癥 精血不能上承滋養目竅,或神水被灼,水虧無以養目,而致雙眼淚少,干澀不適,視物昏花,白睛細細赤脈的一種病證。注:根據《審視瑤函》《證治準繩》中對白澀癥、干澀昏花癥、神水將枯癥的描述,干澀昏花癥屬于三者中程度中等者,類似于現代醫學的中度干眼。

3.4 神水將枯癥 火郁蒸膏澤,或熱結膀胱,或素有虛證,致睛不清,珠不瑩潤,汁將內竭,氣色干澀,如蜒蝣垂涎之光等為主要癥狀的一種病證。注:根據《審視瑤函》《證治準繩》中對白澀癥、干澀昏花癥、神水將枯癥的描述,神水將枯癥屬于三者中程度最重者,類似于現代醫學的重度干眼。

4 診斷

4.1 病史 本病患者常有用眼過度,如經常閱讀書籍以及長時間面對電腦屏幕工作的經歷。

4.2 診斷指標 有干眼臨床癥狀(4.3)并符合4.4、4.5中的一項,即可診斷為干眼。

4.3 臨床癥狀 眼部干澀感、異物感、燒灼感、眼癢、疼痛、眼紅、視疲勞、視物模糊、視力波動。

4.4 常用檢查

4.4.1 裂隙燈顯微鏡 鏡下可見結膜充血、乳頭增生;或瞼緣增厚或變鈍,腺口被黃白黏稠分泌物阻塞,模糊不清;嚴重者或可在角膜緣處觀察到新生血管。

4.4.2 淚液分泌量測定 淚液分泌試驗(Schirmer Test,ST),STⅠ≤5 mm/5 min為異常。

4.4.3 淚膜破裂時間 淚膜破裂時間(Breakup Time of Tear Film，BUT),FBUT≤5 s或NIBUT<10 s[5-6]。

4.4.4 淚液滲透壓測定 利用冰點-滲透壓測量儀進行檢測,一般大于312 mOms/L可診斷為干眼。

4.4.5 染色試驗 虎紅染色試驗陽性,麗絲胺綠染色試驗陽性,熒光素染色試驗陽性。

4.4.6 淚液干涉成像 正常的自發眨眼率為10～15次/min。淚液干涉成像設備如眼表面干涉儀(Lipiview)等可觀察到患者眨眼頻率降低和完全度下降,淚膜脂質層厚度變薄[5]。

4.4.7 瞼板腺成像 采用紅外線成像技術可透視瞼板腺,患者一般有不同程度的瞼板腺缺失以及形態異常。

4.5 其他檢查

4.5.1 印跡細胞學檢查 表現為結膜杯狀細胞密度降低,核質比增大,鱗狀上皮化生,角膜上皮結膜化。

4.5.2 免疫檢查 大部分干燥綜合征患者可見抗干燥綜合征A抗體(Anti-Sjogren′s Syndrome A Antibody,SSA)和抗干燥綜合征B抗體(Anti-Sjogren′s Syndrome B Antibody,SSB)陽性,同時常可見類風濕因子、免疫球蛋白和紅細胞沉降率檢查的結果異常[6]。

4.6 鑒別診斷

4.6.1 慢性結膜炎 由于結膜感染等病因導致慢性炎癥,患者眼部有異物感、灼燒感、癢、畏光、流淚、結膜充血的癥狀和體征,有黏液樣分泌物。但本病患者的ST、BUT大致正常,結膜刮片細胞學檢查可鑒別。

4.6.2 單純皰疹性角膜炎 角膜被單純皰疹病毒感染后,出現點狀、樹枝狀、地圖狀、盤狀的病理改變。本病僅有角膜點狀病理改變與干眼有類似之處,但角膜刺激癥狀更重,且能導致感染潛伏,遷延不愈[7]。

5 辨證

5.1 實證

5.1.1 肝經郁熱證 目珠干澀,灼熱刺痛,或白睛微紅,或黑睛星翳,或不耐久視;口苦咽干,煩躁易怒,或失眠多夢,大便干,小便黃;舌紅,苔薄黃或黃厚,脈弦滑數。

5.1.2 邪熱留戀證 患風熱赤眼或天行赤眼之后期,微感畏光流淚,有少許眼眵,干澀不爽,白睛少許赤絲細脈而遲遲不退,瞼內亦輕度紅赤;舌質紅,苔薄黃,脈數。注1:風熱赤眼是指外感風熱而猝然發病,以白睛紅赤、眵多黏稠、癢痛交作為主要特征的眼病。注2:天行赤眼是指外感疫癘之氣,白睛暴發紅赤、點片狀溢血,常累及雙眼,能迅速傳染并引起廣泛流行的眼病。

5.1.3 脾胃濕熱證 眼內干澀隱痛,眼眥部常有白色泡沫狀眼眵,白睛稍有赤脈,病程持久難愈;可伴有口黏或口臭,便秘不爽,溲赤不爽;舌苔黃膩,脈濡數。

5.2 虛證

5.2.1 肺陰不足證 眼干澀不爽,不耐久視,白睛如常或稍有赤脈,黑睛可有細點星翳,反復難愈;可伴口干鼻燥,咽干,便秘;苔薄少津,脈細無力。

5.2.2 肝腎陰虛證 眼干澀畏光,雙目頻眨,視物欠佳,白睛隱隱淡紅,久視則諸癥加重;全身可兼見口干少津,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,夜寐多夢;舌質紅,苔薄,脈細數。

5.2.3 氣陰兩虛證 目內干澀不爽,目燥乏澤,雙目頻眨,羞明畏光,白睛隱隱淡紅,不耐久視,久視后則諸癥加重,甚者視物昏矇,黑睛可有細點星翳,甚者呈絲狀,遷延難愈;口干少津,神疲乏力,頭暈耳鳴,腰膝酸軟;舌淡紅,苔薄,脈細或沉細。

6 治療

6.1 治療原則 首先辨明虛實,以滋陰潤燥、補益肝腎為原則[8-9]。

6.2 證與方藥

6.2.1 肝經郁熱證 治法:清肝解郁,養血明目，方藥:丹梔逍遙散(《內科摘要》)，牡丹皮、梔子、當歸、白芍、柴胡、白術、茯苓、甘草、薄荷(證據級別:Ⅰb。強推薦)。加減:口干甚者可加百合、生地黃以增養陰生津之力;黑睛星翳者,加密蒙花、菊花、珍珠母以明目退翳;或可選鬼針草以清熱解毒,助清肝之力。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.2 邪熱留戀證 治法:清熱利肺。方藥:桑白皮湯[10](《審視瑤函》)，桑白皮、地骨皮、澤瀉、麥冬、玄參、黃芩、甘草、茯苓、桔梗、菊花、旋覆花、石斛、玉竹、防風(證據級別:Ⅰb。強推薦)。加減:熱證甚者可加金銀花、赤芍,以增清熱解毒、涼血散瘀之力;若陰傷而無濕者,可去方中茯苓、澤瀉。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.3 脾胃濕熱證 治法:清利濕熱,通暢氣機。方藥:三仁湯(《溫病條辨》)，苦杏仁、滑石、通草、淡竹葉、豆蔻、厚樸、薏苡仁、半夏、茯苓、桑白皮、地骨皮、牡丹皮(證據級別:Ⅰb。強推薦)。加減:脘腹嘈雜,惡心噯氣者可加黃連、吳茱萸以清熱化濕,和胃消痞;便秘不爽,溲赤不爽者可加黃柏、赤小豆以清熱燥濕。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.4 肺陰不足證 治法:滋陰潤肺。方藥:養陰清肺湯(《重樓玉鑰》)，生地黃、麥冬、甘草、玄參、川貝母、牡丹皮、薄荷、連翹、白芍、天冬(證據級別:Ⅰb。強推薦)。加減:兼有氣少懶言等氣虛表現者加太子參、五味子以益氣養陰;黑睛有細點星翳者,可加蟬蛻、密蒙花、菊花以明目退翳。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.5 肝腎陰虛證 治法:補益肝腎,滋陰養血。方藥:杞菊地黃丸(《醫極》)[11]，枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、當歸、蟬蛻(證據級別:Ⅰb。強推薦)。加減:口苦咽干者可加百合、黃精以增養陰生津之力;黑睛星翳者,加密蒙花、決明子、珍珠母以明目退翳。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.2.6 氣陰兩虛證 治法:益氣養陰,滋補肝腎。方藥:生脈散(《醫學啟源》)、合杞菊地黃丸(《醫極》)，麥冬、人參、五味子、枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉(證據級別:Ⅰb。強推薦)。加減:兼有血虛者可加白芍、當歸養血和營,使目得血榮;黑睛生翳者可加密蒙花、蟬蛻以退翳明目;白睛隱隱淡紅者可加地骨皮、白薇以清熱退赤。用藥方法:每日1劑,水煎服,分早晚2次溫服。

6.3 中成藥 中成藥的選用必須適合疾病證型,切忌盲目使用。建議選用無糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。生脈注射液:用于干眼肺陰不足、肝腎陰虛證,40～100 mL/次,加入5%～10%葡萄糖注射液100 mL,靜脈滴注,1次/d(證據級別:Ⅱb。弱推薦)。六味地黃丸:用于干眼肝腎陰虛證,8粒/次,3次/d,溫水送服(證據級別:Ⅱb。弱推薦)。杞菊地黃丸:用于干眼肝經郁熱、肝腎陰虛證,8粒/次,3次/d,溫水送服(證據級別:Ⅱb。弱推薦)。

6.4 藥物外治

6.4.1 熏蒸法 經本指南5、6辨證施治,將所煎湯藥置于杯中,藥氣熏蒸患眼(證據級別:Ⅰb。強推薦)[12]。

6.4.2 超聲霧化法 根據病情,選擇菊花、黃連、柴胡等藥物煎湯,置于超聲霧化器中噴霧患眼(證據級別:Ⅰb。強推薦)。

6.5 針灸療法 可取睛明、風池、攢竹、絲竹空、太陽、球后、瞳子髎、四白、承泣、合谷、外關等穴位針刺。根據病性的寒熱虛實及臟腑經絡所主的不同,可增減相關穴位(證據級別:Ⅰb。強推薦)[13]。

主要起草單位:湖南中醫藥大學、中國中醫科學院眼科醫院、江蘇省中醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院。

參與起草單位:山東中醫藥大學附屬眼科醫院、成都華蜀眼科醫院、山西省眼科醫院、成都中醫藥大學眼科學院/附屬銀海眼科醫院、北京中醫藥大學第三附屬醫院、上海交通大學醫學院附屬同仁醫院、中日友好醫院、西安市中醫醫院、天津中醫藥大學附屬醫院、中國中醫科學院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、廣東中醫院、廣州中醫藥大學第二附屬醫院、黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院、上海交通大學附屬第一人民醫院、滄州中西醫結合醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、河北省眼科醫院、北京中醫藥大學東方醫院、山東中醫藥大學、臺南賜康生物科技有限公司、中國醫藥大學新竹附設醫院、香港大學、香港蘇瑞冰中醫診所、加拿大沃舒診所、新加坡中華醫院、美國國立衛生研究院眼科研究所、美國學習與視覺協會、美國針灸保健學會、挪威圣·奧洛夫眼科診所、日中健康科學會。

提案人:謝立科。

主要起草人:彭清華、謝立科、王育良、姚小磊、梁麗娜、郝曉鳳。

參與起草人及審閱專家(按姓氏拼音排序):

中國:畢宏生、陳來華、陳瑩山(臺灣)、程娟、段俊國、何萍、蔣炎云、接傳紅、金明、李建超、梁鳳鳴、劉倩宏、劉紹燕、劉新泉、羅光雄(臺灣)、馬東麗、繆晚虹、龐龍、彭智培(香港)、秦裕輝、蘇瑞冰(香港)、孫河、王慶金、吳星偉、許家駿、喻京生、張銘連、周劍、朱偉杰(香港)、朱曉林、莊曾淵。

加拿大:于衛東。

新加坡:林秋霞。

美國:安迪·羅森法布、克里斯蒂娜·賈啟碧、阮全東、周悅。

挪威:艾瑞克·維尼耶·歐爾霍恩、奧利·霍根·弗萊登隆德。

日本:仝選甫。

本指南經倫理委員會審查未發現任何明確和本指南主題相關商業、專業或其他方面的利益,以及所有可能被本指南成果影響的利益沖突情況。

附錄A

(資料性)

中國干眼專家共識

2020年,由亞洲干眼協會中國分會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科學專業委員會眼表與淚液病學組、中國醫師協會眼科醫師分會眼表與干眼學組形成的《中國干眼專家共識》。

A.1診斷

A.1.1 干眼診斷應包括以下內容 1)是否干眼;2)干眼的病因和分類診斷;3)干眼的嚴重程度。

A.1.2 眼表與干眼學組提出目前中國的干眼診斷判定 1)患者主訴有眼部干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、眼紅、視力波動等主觀癥狀之一,中國干眼問卷量表≥7分或眼表疾病指數(Ocular Surface Disease Index,OSDI)≥13分;同時,患者FBUT≤5 s或NIBUT<10 s或希爾默(Schirmer)Ⅰ試驗(無麻醉)≤5 mm/5 min,可診斷干眼。2)患者有干眼相關癥狀,中國干眼問卷量表≥7分或OSDI≥13分;同時,患者FBUT>5 s且≤10 s或NIBUT為10～12 s,Schirmer Ⅰ試驗(無麻醉)>5 mm/5 min且≤10 mm/5 min,則須采用熒光素鈉染色法檢查角結膜,染色陽性(≥5個點)可診斷干眼。

A.2分類診斷

A.2.1 按發病原因和危險因素分類

A.2.1.1 全身性因素 很多全身性疾病,尤其免疫系統疾病、內分泌系統失衡會導致干眼,如干燥綜合征、史蒂文-約翰遜(Steven Johnson)綜合征、移植物抗宿主病、各種結締組織和膠原血管病、嚴重的肝功能異常、甲狀腺功能異常、糖尿病及痛風,更年期后的女性較為普遍,其他如維生素A缺乏、雄激素缺乏等疾病也易導致干眼。

A.2.1.2 眼局部因素 局部感染及免疫相關疾病,如感染性結膜炎、過敏性結膜炎、角膜上皮基底膜下神經纖維叢密度異常,淚腺、瞼板腺、眼表上皮細胞(杯狀細胞)及角膜神經功能異常,螨蟲性瞼緣炎、瞼緣結構異常等;各種原因引起的淚液動力學異常,如眼瞼皮膚及結膜松弛癥、淚阜部組織增生、眼瞼痙攣、眼型痤瘡等。

A.2.1.3 環境性因素 空氣污染、光污染、輻射、高海拔、低濕度及強風力等。

A.2.1.4 生活方式相關性因素 長時間操作視頻終端、戶外活動少、長時間近距離平面固視、睡眠不足、使用空調、吸煙、長期配戴角膜接觸鏡、眼部化妝及長時間駕駛等。

A.2.1.5 手術相關性因素 各種手術導致淚腺、副淚腺、瞼板腺、眼表上皮細胞、角膜上皮基底膜下神經纖維叢損傷及缺失;各種手術引起淚液動力學異常,如眼表面光滑程度改變或曲率變化、淚道管徑擴大、淚小點位置異常、瞼緣缺損等。激光角膜屈光手術、白內障摘除手術等導致干眼的發生率較高,大部分患者于術后3～6個月恢復,但少數患者可以持續較長時間。

A.2.1.6 藥物相關性因素 包括全身及局部用藥:1)全身用藥,如更年期補充激素,服用抗抑郁、抗組胺、抗膽堿、抗精神病藥物以及異視黃酸藥物、利尿劑、避孕藥物、全身化療藥物等;2)局部用藥,如眼部使用消毒劑、抗病毒藥物、抗青光眼藥物(受體阻滯劑等)及含防腐劑滴眼液、眼膏等。

A.2.1.7 其他因素 除了以上因素,還有其他因素,如焦慮、抑郁等情緒也會導致干眼。

A.2.2 按照淚液主要成分或功能異常分類

A.2.2.1 水液缺乏型干眼 因水液性淚液生成不足和(或)質的異常而引起,如干燥綜合征和許多全身疾病引發的干眼。

A.2.2.2 脂質異常型干眼 由于脂質層的質或量出現異常而引起,如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎及各種引起淚液蒸發增加等因素造成的干眼。

A.2.2.3 黏蛋白異常型干眼 由于各種因素造成眼表上皮細胞(尤其杯狀細胞)受損而引起。目前相關研究采用結膜印跡細胞檢查法以及進行蕨類試驗可了解黏蛋白缺乏,但臨床尚無直接檢測黏蛋白缺乏的方法,麗絲胺綠和虎紅染色可間接提示缺乏黏蛋白覆蓋的區域。臨床眼表藥物的毒性損傷、化學性眼外傷、熱燒傷及角膜緣功能障礙、長期配戴接觸鏡等造成的干眼一般屬于此種類型。

A.2.2.4 淚液動力學異常型干眼 因淚液的動力學異常引起,包括瞬目異常(如瞬目頻率降低、不完全瞬目等)、淚液排出異常、結膜松弛及眼瞼異常等導致的干眼。部分視頻終端綜合征及各種原因導致的神經麻痹性或暴露性眼瞼閉合不全也屬于此類型干眼。

A.2.2.5 混合型干眼 臨床最常見的干眼類型,為以上2種或2種以上原因引起的干眼。

A.2.3 按干眼嚴重程度分類

A.2.3.1 輕度 裂隙燈顯微鏡下檢查無明顯眼表損傷體征(角膜熒光素染色點<5個),淚膜破裂時間(Breakup Time of Tear Film，BUT)在2 s及以上。

A.2.3.2 中度 裂隙燈顯微鏡下檢查角膜損傷范圍不超過2個象限和(或)角膜熒光素染色點≥5個且<30個,BUT在2 s及以上。

A.2.3.3 重度 裂隙燈顯微鏡檢查角膜損傷范圍2個象限及以上和(或)角膜熒光染色點≥30個,BUT<2 s。角膜熒光素染點融合成粗點、片狀或伴有絲狀物。

注:淚液分泌量是判斷水液缺乏性干眼嚴重程度的重要指標,由于Schirmer試驗檢查的穩定性及重復性不佳,故未將其結果作為干眼嚴重程度分類的指標。但是在有些情況下,其也可作為參考指標,如希爾默試驗結果為0,即可認為是重度干眼。

附錄B

(規范性)

干眼中醫治療模式圖

規定了干眼的中醫治療模式。見圖B.1。

圖B.1 干眼中醫治療模式

C.1證據評價

證據分類原則主要參照劉建平教授編寫的《傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議》[14]。本指南規定:若單個隨機對照試驗判定為高風險,則證據級別降低一級。文獻篩選和評價過程由2名評價員獨立進行;如雙方意見不一致,通過協商解決或由第三方裁決。具體內容見表C.1。

表C.1 證據級別和分級依據

C.2推薦原則

由于中醫藥治療干眼前期的文獻研究大多數存在試驗報告內容不全面、設計欠規范、辨證選方多樣、療效標準不統一等問題,使試驗結果存在潛在的偏倚,因此在本指南中,所有證據均需取得專家共識后方可列入推薦。

目前指南的推薦分級標準一般按照推薦、評估、發展和評價分級(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE)[15]工作組制定的推薦強度級別標準進行證據推薦,該標準中推薦意見分為強、弱兩級,當證據明確顯示干預措施利優于弊或弊優于利時,指南小組可將其列為強推薦;當利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當時,則視為弱推薦。

綜合以上考慮,本指南規定:證據為I級并且取得專家共識則視為強推薦;證據為Ⅱ級并且取得專家共識則視為弱推薦。