青少年脊柱側(cè)彎后路矯形手術(shù)圍術(shù)期異體輸血的危險因素

馬滿姣，馬璐璐*，張秀華，仉建國，沈建雄，張愛華，陳 林，劉長城

(中國醫(yī)學院科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科; 2.骨科，北京 100730；3.北京大學第三醫(yī)院 麻醉科，北京100191；4.北京市平谷區(qū)婦幼保健院 麻醉科，北京 101200；5.首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院 麻醉科，北京 102600)

青少年脊柱側(cè)彎(adolescent scoliosis, AS)是常見的脊柱畸形，手術(shù)是先天性和神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎(neuromuscular scoliosis, NMS)的一線治療方法，也是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis, AIS)的重要治療方式。由于該類患者是發(fā)育不成熟的青少年，比成年人年齡小、體質(zhì)量輕、血容量少，而手術(shù)暴露范圍是富含血管的椎旁肌肉、椎體和靜脈叢，加上矯形角度大、手術(shù)時間長等原因，導致失血明顯增加，患者接受異體輸血的風險增加，而異體輸血會增加輸血相關(guān)風險[1]。年齡[2]、性別[3]、低體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)[4]、合并癥[5]、術(shù)前Cobb角[6]、手術(shù)入路[5]、手術(shù)節(jié)段[3-5,7]、手術(shù)時間[3,8]、側(cè)彎類型[8]和截骨手術(shù)[7]等可能是影響脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)出血和異體輸血的重要因素，但是哪些因素是AS患者后路矯形手術(shù)圍術(shù)期異體輸血的危險因素尚無定論。本研究旨在了解AS患者后路矯形術(shù)的圍術(shù)期異體輸血率及其危險因素，了解圍術(shù)期異體輸血對患者預后的影響，利于醫(yī)生在術(shù)前評估時做出個性化地預測和輸血決策，為完善患者血液管理(patient blood management，PBM)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性隊列研究，2015年1月至2017年5月在北京協(xié)和醫(yī)院骨科行脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的患者連續(xù)納入本研究。

納入標準：1)需要行手術(shù)治療的脊柱側(cè)彎患者；2)主要手術(shù)方式為后路脊柱側(cè)彎矯形、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)，如有必要，同時行截骨手術(shù)；3)納入10歲≤年齡≤18歲的青少年。

排除標準：1)翻修或二次手術(shù)；2)生長棒撐開術(shù)；3)合并嚴重出凝血疾病。

1.2 臨床資料的收集

圍術(shù)期定義為從患者手術(shù)開始至出院，術(shù)中指從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后指從手術(shù)結(jié)束至出院。患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、合并癥、脊柱側(cè)彎類型、手術(shù)節(jié)段、術(shù)前和矯正后的術(shù)后Cobb角(取術(shù)前最后一次X線和術(shù)后第一次復查X線顯示的最大Cobb角)、是否行截骨手術(shù)、術(shù)后異體輸血量、術(shù)后總引流量、圍術(shù)期血常規(guī)和凝血指標、住院時間、嚴重并發(fā)癥及住院花費由醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)獲取。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、手術(shù)時間、估計出血量(estimated blood loss, EBL)、自體血回輸量、術(shù)中輸液量、術(shù)中異體輸血量、術(shù)后是否返重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)等術(shù)中信息通過手術(shù)室麻醉信息系統(tǒng)獲取。

根據(jù)已獲得數(shù)據(jù)計算出：1)估計血容量(estimated blood volume，EBV)，EBV(L)=體質(zhì)量(kg)×0.07；2)校正身高(m)=[術(shù)前測量身高(cm)+Y(cm)]/100，其中l(wèi)ogY(cm)=0.011X(°)+0.177，Y(cm)為患兒因脊柱側(cè)彎導致的身高損失量，X為術(shù)前最大Cobb角；3)校正BMI=體質(zhì)量(kg)/校正身高(m)2；4)脊柱側(cè)彎矯正率(%)=[(術(shù)前Cobb角(°)-術(shù)后Cobb角(°)]/術(shù)前Cobb角(°)。

按照中國診斷標準，血紅蛋白值<120 g/L(男)和110 g/L(女)定義為貧血；BMI≤18.5 kg/m2為體質(zhì)量過低，18.5 kg/m2～24 kg/m2為體質(zhì)量正常，24 kg/m2～28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.3 結(jié)局指標

主要結(jié)局指標為患者圍術(shù)期接受異體血輸注，次要結(jié)局指標為術(shù)后住院時間和住院花費。按照是否接受圍術(shù)期異體血輸注，將患者分為輸血組和非輸血組。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共檢索出AS患者648例，剔除二次手術(shù)患者24例和生長棒撐開手術(shù)患者155例，本研究最終納入469例患者。平均年齡(14.0±0.1)歲，男性占27.5%，女性占72.5%，平均校正BMI (17.2±0.1)kg/m2。低體質(zhì)量患者346例(73.8%)，正常體質(zhì)量患者105例(22.4%)，超重肥胖患者18例(3.8%)。ASA分級Ⅰ級患者352例(75.0%)，Ⅱ級患者111例(23.7%)，Ⅲ級患者6例(1.3%)。術(shù)前血紅蛋白(HGB)為(135.3±12.7)g/L，術(shù)前貧血患者比例為3.4%。

側(cè)彎類型方面，AIS患者320例(68.2%)，先天性脊柱側(cè)彎96例(20.5%)，NMS患者18例(3.8%)，其他類型脊柱側(cè)彎35例(7.5%)，其中包括(類)馬凡綜合征21例，神經(jīng)纖維瘤病性7例，成骨發(fā)育不全性2例，低堿性磷酸酶1例，面肩肱型發(fā)育不良1例，非霍奇金淋巴瘤椎體切除術(shù)后1例，顱鎖骨發(fā)育不全綜合征1例，Prader-Willi綜合征1例。

AS患者后路矯形術(shù)手術(shù)時間為218(180，260)min，手術(shù)節(jié)段數(shù)為11(8，13)個。平均術(shù)前Cobb角為(55.2±20.4)°，術(shù)后Cobb角為(13.2±15.8)°，側(cè)彎矯正率為76.1%。手術(shù)出血量為500(300,7 000)mL，EBL/EBV% 為13.7(9.0，22.1)%。圍術(shù)期異體輸血率為30.5%，異體輸血量為(171±306)mL，血漿輸注量為(94±226)mL，術(shù)中異體輸血率為21.5%，術(shù)后異體輸血率為14.3%。AIS患者異體血輸注率為13.8%，先天性為37.5%，NMS為27.8%，其他類型為45.8%。術(shù)中使用自體血回輸393例，使用率為83.8%，平均自體血輸注量為(345±212)mL。

2.2 圍術(shù)期異體輸血的單因素和多因素分析

納入患者按照圍術(shù)期是否輸注異體血分為輸血組(n=143)和非輸血組(n=326)。兩組術(shù)前變量比較結(jié)果(表1)表明在校正BMI、結(jié)構(gòu)性CNS異常、ASA分級、側(cè)彎類型(NMS除外)、手術(shù)節(jié)段、術(shù)前Cobb角、截骨手術(shù)、術(shù)前貧血和術(shù)前活化部分凝血活酶時間(APTT)有差異(P<0.05)。

表1 輸血組和非輸血組術(shù)前變量的比較

根據(jù)ROC曲線確定手術(shù)節(jié)段和術(shù)前Cobb角的界值分別為12.5個節(jié)段和64.5°，以此作為手術(shù)節(jié)段和術(shù)前Cobb角連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為分類變量的依據(jù)。

納入有統(tǒng)計學差異的變量包括校正BMI、側(cè)彎類型、結(jié)構(gòu)性CNS異常、ASA分級、手術(shù)節(jié)段(分類變量)、術(shù)前Cobb角(分類變量)、截骨手術(shù)、術(shù)前貧血和術(shù)前APTT進行Logistic回歸分析。分類變量以AIS、不存在結(jié)構(gòu)性CNS異常、ASA I級、術(shù)前無貧血、手術(shù)節(jié)段≤12.5個、術(shù)前Cobb角≤64.5°和未行截骨手術(shù)作為參考指標。多因素分析結(jié)果(表2)顯示校正BMI、其他類型脊柱側(cè)彎、術(shù)前貧血、手術(shù)節(jié)段>12.5個、術(shù)前Cobb角>64.5°和截骨手術(shù)是AS患者后路矯形術(shù)圍術(shù)期異體輸血的獨立危險因素。

表2 圍術(shù)期異體輸血的單因素和多因素Logistic回歸分析Table 2 Univariable and multivariable Logistic regression analysis for perioperative allogeneic blood transfusion

2.3 術(shù)中和術(shù)后變量的比較

術(shù)中和術(shù)后變量的比較結(jié)果(表3)顯示輸血組的手術(shù)時間、術(shù)中總輸液量、EBL/EBV%、自體血使用比例和回輸量、術(shù)后總引流量、術(shù)后返ICU比例、住院時間和花費均大于非輸血組(P<0.01)。

表3 輸血組和非輸血組術(shù)中和術(shù)后變量比較Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative variables between transfusion group and non-transfusion group

3 討論

與健康同齡人相比，在青春期生長階段AIS患者體質(zhì)量輕、BMI小和校正身高更高[9]，低BMI人群可能更容易發(fā)生脊柱畸形。本研究發(fā)現(xiàn)，校正BMI增加是圍術(shù)期異體輸血的保護性因素。低BMI和低體質(zhì)量的患者異體輸血風險增加，可能是因為自身血容量少，在出血量大時發(fā)生休克等并發(fā)癥的可能性明顯提高[4,8]。另外，AIS患者低BMI與術(shù)前凝血異常、哮喘和更大的矯正胸彎角度相關(guān)[10]，預示著該類患者存在出血傾向，伴隨著手術(shù)難度增加。

文獻報道馬凡綜合征(Marfan syndrome)[11]等綜合征型脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的圍術(shù)期異體輸血率較特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者高，且常有多系統(tǒng)受累、合并癥多，在本研究中其他類型患者圍術(shù)期異體輸血率最高。其次為先天性脊柱側(cè)彎，該類型的手術(shù)術(shù)中多進行截骨，其截骨率為29.6%，圍術(shù)期異體輸血的風險增加了6.6倍，說明大量失血的風險可能由外科手術(shù)操作所決定[7]，即綜合征型的患者和需要截骨手術(shù)的患者，圍術(shù)期血液管理較為復雜。

該研究中術(shù)前貧血的患者術(shù)中異體輸血率為31.2%，圍術(shù)期異體輸血率為62.5%，說明術(shù)前貧血的患者即使術(shù)中沒有接受異體輸血，由于術(shù)后引流量大、自體血回輸無效等原因，血紅蛋白可能在術(shù)后降至需要異體輸血的閾值以下。在實施完善的患者血液管理方案的醫(yī)院，術(shù)前血紅蛋白不是決定異體輸血的預測因素，因為貧血在術(shù)前得以糾正，所以手術(shù)出血量成為決定是否輸注異體血的關(guān)鍵因素，而手術(shù)節(jié)段和Cobb角決定了手術(shù)出血量[6]，這解釋了本研究中手術(shù)節(jié)段長和術(shù)前Cobb角大的患者異體輸血風險增加的原因。

本研究尚存在不足：1)此研究為單中心回顧性研究，可能存在未平衡的混雜因素；2)以側(cè)彎病因分類時，該中心的神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)彎的病例數(shù)較少，增加了分析結(jié)果的假陰性率。

總之，AS患者后路矯形術(shù)圍術(shù)期異體血輸血率為30.5%，異體輸血的危險因素為校正BMI、其他類型脊柱側(cè)彎(相比于AIS)、術(shù)前貧血、手術(shù)節(jié)段>12.5個、術(shù)前Cobb角>64.5°和截骨手術(shù)，輸血組比非輸血組的患者術(shù)后返ICU率更高、住院時間更長和住院花費更多。遇到高危患者，應該為其實施更加積極全面的血液保護技術(shù)。