感染性休克患者血漿D-乳酸、肝素結(jié)合蛋白水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析

蘇愛峰 李 云

河南省南陽市第二人民醫(yī)院 1 呼吸重癥監(jiān)護(hù)室 2 內(nèi)分泌科 473012

感染性休克是危重患者最常見的死亡原因之一，由病原微生物感染尤其是革蘭陰性菌感染引起休克[1]。感染性休克本質(zhì)是組織細(xì)胞缺血缺氧最終導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，作為促炎器官的腸道在其發(fā)病機(jī)制中起到重要作用[2]。急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ)能較好地反映感染性休克病情的嚴(yán)重程度，它是根據(jù)患者生理變化及既往健康狀況作出的評分系統(tǒng)，然而不能針對具體疾病[3]。D-乳酸(D-lactate，D-Lac)是細(xì)菌發(fā)酵、代謝、裂解的產(chǎn)物，血漿D-Lac水平的變化可能反映全身感染狀況[4]。研究表明，臨床上可將血漿D-Lac作為腸黏膜損害的診斷指標(biāo)，同時能反映腸道屏障功能[5]。肝素結(jié)合蛋白(Heparin-binding protein，HBP)是由中性粒細(xì)胞分泌的一種炎性介質(zhì)，其功能多樣化，不僅能調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，而且具有殺菌活性及趨化特性[6]。研究表明，HBP與毛細(xì)血管的通透性有關(guān)，可通過調(diào)節(jié)毛細(xì)血管的通透性來影響感染性休克患者的病情，進(jìn)而影響預(yù)后[7]。血漿D-Lac、HBP水平相較于APACHEⅡ評分具有更高的特異性和靈敏度，因此對于感染性休克病情評估可能更具臨床價值。本研究通過探討D-Lac、HBP、APACHEⅡ評分、血流動力學(xué)關(guān)系，從而為臨床上提供感染性休克的診斷指標(biāo)，對評價其早期危險性有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月—2019年1月因感染性休克于本院住院的89例患者為研究對象(感染性休克組)，其中男43例，女46例；年齡29～83歲，平均年齡(59.63±18.01)歲；同期選取83例健康體檢者作為對照(對照組)，其中男39例，女44例；年齡31～84歲，平均年齡(58.72±17.23)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合2014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南中關(guān)于感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并排除不耐受液體復(fù)蘇者；(2)因感染性休克轉(zhuǎn)入ICU或于ICU內(nèi)發(fā)生感染性休克者；(3)經(jīng)初步液體復(fù)蘇后GEDVI≥680ml/m2且SVV<10%者；(4)無嚴(yán)重心臟瓣膜疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有急性肝功能衰竭者；(2)伴有終末期多臟器功能衰竭者；(3)存在PiCCO置管禁忌證者；(4)對多巴胺或去甲腎上腺素過敏者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有受試對象均由專業(yè)人員詳細(xì)告知研究內(nèi)容并自愿參加，并簽署知情同意書。

收集兩組一般資料，包括年齡、性別、臟器功能不全甚至衰竭、藥物過敏史等。記錄APACHEⅡ，包括急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康評分三項(xiàng)之和，理論最高值71分。

1.2 主要試劑與儀器 HBP ELISA試劑盒(貨號：BH-ELISA2285)，購自上海博湖生物科技有限公司；1500 SPORT血乳酸分析儀，購自上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存：血漿采集：抽取感染性休克入院患者、健康體檢者體檢當(dāng)天空腹靜脈血，加入乙二胺四乙酸二鉀充分抗凝，3 000r/min離心15min后收集血漿，置于-80℃保存待測。

1.3.2 檢測血流動力學(xué)參數(shù)：檢測兩組血流動力學(xué)參數(shù)，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。

1.3.3 檢測血漿中D-Lac、HBP水平：-80℃中取出血漿，血乳酸分析儀檢測兩組血漿中D-Lac水平，ELISA法檢測兩組血漿中HBP水平，檢測方法嚴(yán)格按照儀器使用說明書及試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。感染性休克組PaCO2顯著高于對照組，PaO2、SaO2顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血漿中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ評分比較 感染性休克組血漿中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血漿中D-Lac、HBP水平及APACHEⅡ評分比較

2.3 感染性休克患者血漿中D-Lac、HBP水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 Pearson法分析結(jié)果顯示，感染性休克患者血漿中D-Lac、HBP水平與APACHEⅡ評分均呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.519、0.575，P均<0.05)。見圖1和圖2。

圖1 感染性休克患者血漿中D-Lac水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性

圖2 感染性休克患者血漿中HBP水平與APACHEⅡ評分的相關(guān)性

2.4 感染性休克患者D-Lac、HBP及APACHEⅡ評分與血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性 Pearson法分析結(jié)果顯示，感染性休克患者D-Lac、HBP及APACHEⅡ評分與MAP、HR無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與PaCO2呈現(xiàn)正相關(guān)，與PaO2、SaO2均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 感染性休克患者血漿中D-Lac、HBP、APACHEⅡ評分與血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

2.5 影響感染性休克的多因素分析 將是否發(fā)生感染性休克作為因變量，以D-Lac、HBP、APACHE Ⅱ評分、PaO2、PaCO2、SaO2為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示D-Lac、HBP是影響感染性休克的危險因素，PaO2是影響感染性休克的保護(hù)因素。見表4。

表4 影響感染性休克的多因素分析

3 討論

感染性休克是以多器官系統(tǒng)損傷為病理和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)[9]，目前除肝素及烏司他汀等輔助藥物外，液體復(fù)蘇治療法也是一種較常用的治療手段[10]。感染性休克能引起微循環(huán)障礙，組織灌注不良，促進(jìn)炎癥加重，從而使患者病死率升高[11]。APACHEⅡ評分是臨床上評估感染性休克的合理指標(biāo)，然而其特異性及靈敏度都相對較低，且評分系統(tǒng)相對煩瑣，不能及時反映感染性休克的病情。因此選擇對感染性休克病情程度有較高評估價值的敏感指標(biāo)為臨床治療提供理論依據(jù)，對降低感染性休克死亡率有重要意義。

D-Lac可由多種腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生，腸道發(fā)生炎癥或因缺血損傷后，腸道細(xì)菌可產(chǎn)生大量D-Lac，引發(fā)黏膜受損[12]，因此D-Lac可作為腸黏膜屏障功能的可靠檢測指標(biāo)，檢測腸道環(huán)境變化。腸道炎癥是腸道感染后發(fā)生的病變，病情發(fā)展后有嚴(yán)重危害，與感染性休克的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系，因此探究血漿D-Lac水平變化可反映感染性休克的炎癥程度，從而對病情做出評估[13]。李心笛等[14]通過檢測感染性休克、膿毒癥及單純感染患者血清中D-二聚體、Lac水平變化，證明D-二聚體、Lac變化程度與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且對預(yù)后評估具有更高的臨床價值。本研究中感染性休克組血漿中D-Lac水平顯著高于對照組，分析感染性休克早期出現(xiàn)腸黏膜屏障功能損傷，從而造成全身炎癥反應(yīng)，血漿中D-Lac水平升高，進(jìn)而造成多臟器功能受損。提示感染性休克患者血漿中D-Lac水平與病情的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系。

HBP作為一種急性期蛋白，屬胰蛋白酶樣絲氨酸蛋白家族成員，在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、改變內(nèi)皮細(xì)胞通透性中起關(guān)鍵作用[15]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時，侵入血管的細(xì)菌或細(xì)菌素通過釋放毒素等物質(zhì)刺激多形核白細(xì)胞釋放HBP，導(dǎo)致血漿中HBP水平升高。因此HBP可作為一種臨床指標(biāo)用于評估早期感染指標(biāo)[16]。趙雪峰等[17]給感染性休克患者小劑量普通肝素治療，能有效降低患者血清中降鈣素原、HBP水平及APACHEⅡ評分，進(jìn)一步證明HBP水平與感染性休克密切相關(guān)。本研究中感染性休克組血漿中HBP水平顯著高于對照組，分析感染性休克早期時，毒素刺激白細(xì)胞釋放HBP，使血漿HBP水平升高。而HBP能促進(jìn)γ-干擾素及腫瘤壞死因子-α的釋放，加重炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步加深感染性患者病情。提示血漿HBP水平能反映感染性休克患者的病情程度。

本研究結(jié)果顯示，感染性休克組PaCO2顯著高于對照組，PaO2、SaO2低于對照組。提示各血流動力學(xué)參數(shù)水平能反映機(jī)體呼吸和代謝功能，為感染性休克患者的重要監(jiān)測指標(biāo)。感染性休克組APACHEⅡ評分顯著高于對照組，且與血漿D-Lac、HBP水平呈正相關(guān)。進(jìn)一步證明血漿D-Lac、HBP水平與感染性休克患者病情程度有密切聯(lián)系，可作為評估感染性休克的有效指標(biāo)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，D-Lac、HBP是影響感染性休克的危險因素，PaO2是影響感染性休克的保護(hù)因素。提示D-Lac、HBP、PaO2水平與感染性休克患者病情發(fā)展密切相關(guān)，臨床上可密切監(jiān)測D-Lac、HBP、PaO2水平，以便及時采取治療措施，降低發(fā)病概率。

綜上所述，感染性休克患者血漿中D-Lac、HBP水平與APACHEⅡ評分均呈現(xiàn)正相關(guān)，三者與感染性休克病情密切相關(guān)。檢測患者血漿中D-Lac、HBP水平，結(jié)合APACHEⅡ評分，對評價感染性休克的早期危險性有重要臨床意義。但其具體作用機(jī)制尚未完全清楚，有待進(jìn)一步深入研究。