伽瑪刀立體定向放射治療中小型聽神經瘤患者的臨床效果分析

吳欣欣

中部戰區總醫院漢口院區，湖北省武漢市 430014

中小型聽神經瘤屬于一種特殊的腦神經瘤，發病部位在內耳道段居多，部分患者發病部位在內耳道口神經鞘膜部位。聽神經瘤會導致患者聽力受損，引發眩暈等癥狀。隨著病情不斷進展，聽神經瘤還會對三叉神經及面部神經造成壓迫，引發面部肌肉抽搐以及淚腺分泌功能異常情況。既往常采用顯微外科手術治療中小型聽神經瘤，有一定的治療效果。但由于聽神經瘤的位置比較特殊，病灶較為隱匿，且隱藏在耳道骨骼及肌肉結構中，手術實施難度較大。手術切除不徹底，病灶有進一步浸潤風險，甚至會轉移到大腦，造成患者腦組織損傷。且手術治療對患者聽力、面神經等具有一定的損傷，手術精準性受到手術醫師主觀因素影響較大，手術安全性難以保證。目前，隨著立體定向放射外科技術不斷成熟，聽神經瘤的治療方案也有了進一步發展。通過對中小型聽神經瘤開展伽瑪刀立體定向放射治療，能夠發揮其微創優勢，減少損傷，因而能夠獲得較好的預后[1]。本文將我院收治的70例中小型聽神經瘤患者進行分組對比，分析伽瑪刀立體定向放射治療的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年5月我院收治的中小型聽神經瘤患者70例，以隨機數字表法分為兩組，每組35例。觀察組男20例，女15例；年齡18～70歲，平均年齡(53.2±6.0)歲；病程1～13年，平均病程(4.2±0.8)年。對照組男23例，女12例；年齡20～72歲，平均年齡(53.8±4.8)歲；病程2～12年，平均病程(4.8±1.1)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 納入標準：患者均出現耳鳴、聽力下降及眩暈等早期癥狀；經CT或MRI檢查，見病灶位于橋小腦角區，內聽道存在明顯擴大情況，或巖谷尖被破壞；進行增強掃描，見實質性強化；經綜合診斷確診聽神經瘤；腫瘤最大直徑<3.5cm。患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：年齡<18歲；合并其他基礎疾病不能進行顯微外科手術治療或伽瑪刀立體定向放射治療者；雙側聽神經瘤發病者；神經纖維瘤2型病變者；腫瘤復發或殘余者；腦干受到明顯壓迫者；合并其他嚴重惡性腫瘤疾病者；合并血液系統、免疫系統疾病者；精神異常以及認知功能障礙等不能配合研究者。

1.3 方法 對照組患者實施顯微外科手術治療，均進行電生理檢測及面肌肌電圖等腦干誘發電位監測，在枕下乙狀竇后取切口，作為手術入路。術中注意保留面神經解剖結構。觀察組實施伽馬刀立體定向放射治療，選擇HOLY·γ-SRRS伽馬刀系統，通過MRI對病灶位置定位，進行矢狀位、薄層軸位掃描，以確定放療計劃。通過病灶大小及周圍解剖結構確定放射劑量。下周邊放射劑量曲線為50%，周邊照射劑量控制在12～14Gy，中心照射劑量為26Gy。等中心照射點控制在1～6個。患者治療期間均采取止血及營養支持干預。

1.4 觀察指標 (1)治療效果。術后隨訪半年，評估腫瘤控制情況，以MRI復查結果為準，完全控制：檢查結果見腫瘤病灶縮小50%以上，且病灶中心出現明顯的壞死病灶，病灶無明顯擴大情況，疾病癥狀顯著緩解；控制：MRI檢查顯示腫瘤體積無增大，術后未復發，疾病癥狀顯著改善，無病情加重情況；未控制：MRI檢查見腫瘤體積增加(腫瘤直徑增加超過2mm)，疾病癥狀持續加重。疾病控制率=完全控制率+控制率。(2)評估患者聽力神經及面神經功能，前者以Gardner-Robertson分級標準評估，Ⅰ級及Ⅱ級為聽力功能完全保留；后者以House-Brackmann分級標準評估Ⅰ級及Ⅱ級為面神經功能保留良好；并以《聽力障礙分級標準》進行聽力損傷評估，聽閾均值在25db以下的為正常。(3)比較兩組首次住院時間及住院費用。(4)統計兩組治療期間并發癥。(5)比較患者生活質量，采用QLQ-C30癌癥患者生活質量量表對患者治療前后的情緒、認知、軀體、社會功能等進行綜合評估，生活質量越高，評分越高[2]。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組疾病控制率為97.1%，高于對照組的82.9%(χ2=3.968，P=0.046<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對比

2.2 兩組聽力神經及面神經功能對比 觀察組聽力神經功能保留率及面神經功能保留率均高于對照組，聽閾值低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組聽力神經及面神經功能對比

2.3 兩組首次住院時間及住院費用對比 觀察組首次住院時間較對照組短，首次住院費用較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組首次住院時間及住院費用對比

2.4 兩組治療期間并發癥對比 觀察組治療期間并發癥總發生率為8.6%，低于對照組的28.6%(χ2=4.629，P=0.031<0.05)。見表4。

表4 兩組治療期間并發癥對比

2.5 兩組生活質量對比 治療前兩組QLQ-C30評分對比無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組情緒功能、認知功能、軀體功能、社會功能評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組生活質量對比分)

3 討論

聽神經瘤屬于比較常見的腦部良性腫瘤，一般起源于第6對顱神經，呈緩慢增長趨勢。在聽神經瘤的臨床診療過程中，發現該疾病以橋小腦角綜合征及顱內壓升高為主要特征[3]。發病早期，患者會感覺到不同程度的聽力障礙及耳鳴情況，部分患者有耳聾癥狀。疾病進一步進展而未得到有效控制，腫瘤體積不斷增大，會導致面部神經及三叉神經受到壓迫，進而對腦干及小腦、腦后神經造成壓迫[4]。聽神經瘤對患者的聽力功能及生活質量影響極大，因而需要盡早發現并開展系統化干預。

既往采用顯微外科手術治療聽神經瘤。顯微外科手術是通過微創技術與術中神經電生理監測技術共同結合而實施的手術方案，通過該手術治療，可最大限度地保留聽力神經及面神經，確保面部表情在術后可控[5]。通過降低手術創傷及避免術后并發癥發生，提升切除腫瘤的遠期療效。但術后病灶容易復發及轉移，影響患者遠期生活質量。該手術操作比較復雜，且需要臨床醫師熟悉病灶部位的解剖結構，以確保面部神經得到完整保留，還需要達到徹底切除病灶的目的。手術難度較大，對患者面部神經及聽力神經造成一定的損傷。而從既往權威報告調查結果看[6]，采用顯微外科手術治療聽神經瘤，患者聽力保留率僅為40%左右，而面神經功能保存率為73.0%。本文結果顯示，對照組聽力神經及面部神經功能保留率分別為28.6%及62.9%，較之更低，說明采取顯微外科手術治療聽神經瘤對患者神經功能的損傷較大。不僅如此，顯微外科手術治療聽神經瘤還會造成腦積水、顱內感染及腦膜炎等并發癥，具有一定的死亡風險。因此，手術切除腫瘤的效果目前已經不是衡量治療效果的唯一標準，需要結合患者聽力神經、面神經保留情況及預后進行綜合評估。近年來聽神經瘤臨床治療實踐顯示[7]，良好的治療方案應盡量滿足操作簡單、損傷小、費用低以及治療效果好等實際需求。且從專業角度來講，需要確保治療后腫瘤病灶得到顯著控制，且患者聽力功能、面神經功能得到完整保留。并且治療的安全性也應納入考量當中，通過降低術后并發癥發生率，確保患者獲得較好的預后效果，降低聽神經瘤對患者生活質量的長遠影響。聽神經瘤合理的治療方式，應同時滿足聽神經瘤患者及手術醫師的共同需求。

聽神經瘤采取放射治療的目的，在于抑制腫瘤進展，并盡量保留聽神經及面神經功能。伽馬刀是由伽馬射線旋轉后聚焦圍繞一個焦點高峰劑量區發揮照射作用，并按照劑量線排列緊密[8]。通過劑量強度自焦點中心向邊緣逐步衰減的方式，將最大劑量控制在腫瘤靶區域。而在腫瘤周圍正常組織區域的放射劑量則急劇下降，從而利于靶區劑量提升，并發揮對靶區外正常組織的保護作用。相關研究認為，伽馬刀治療的優勢在于，治療后的腫瘤周圍血管內皮增厚，出現明顯的血管損傷，引發血管閉塞，導致腫瘤部位血供減少，進而使其凋亡。腫瘤中心出現失增強效應后，能夠提升病灶控制效果[9]。本文結果顯示，觀察組疾病控制率高于對照組(P<0.05)，說明通過伽瑪刀立體定向放射治療，聽神經瘤抑制效果比較徹底，可避免顯微外科手術治療病灶切除不徹底而造成的腫瘤殘留及復發情況，因而可提升整體治療效果。從神經功能改善效果看，觀察組聽力神經功能、面神經功能保留率均高于對照組，且聽閾值低于對照組(P<0.05)，說明采取伽瑪刀立體定向放射治療聽神經瘤，能夠降低對腫瘤周圍聽神經以及面神經的損傷，盡量保留功能，利于患者聽力恢復。本文結果顯示，觀察組患者首次住院時間較對照組短，首次住院費用較對照組低(P<0.05)。顯微外科手術治療聽神經瘤的損傷大，因而術后恢復慢，住院時間長且治療費用更多。而伽瑪刀立體定向放射治療患者最早可在24h出院，最長住院時間僅為12d。這充分體現了伽瑪刀立體定向放射治療聽神經瘤的臨床治療優勢。本文結果顯示，觀察組并發癥發生率較對照組低(P<0.05)，原因為伽瑪刀立體定向放射治療屬于微創治療，對患者機體損傷小，可充分保留聽神經及面神經功能。而顯微外科手術治療則耗費更多的時間，手術創傷大，會損傷聽神經及面神經，還會導致小腦挫傷等風險[10]。術后恢復時間長，也會增加顱內感染、腦積水等并發癥發生風險。本文結果顯示，觀察組生活質量評分高于對照組(P<0.05)。從伽瑪刀立體定向放射治療聽神經瘤的整體效果看，腫瘤得到顯著控制，患者耳鳴、耳聾等癥狀得到改善，聽力有所改善，面神經功能完整保留，其治療后的生活質量也顯著提升。

伽馬刀立體定向放射治療的優勢在于不會有感染、顱內血腫等并發癥風險，且無死亡病例。患者住院治療時間較短，術后康復效果好。而從長期治療效果上看，伽瑪刀立體定向放射治療具有可重復性的特點，采取分次治療還能夠提升聽神經瘤控制效果，減輕周圍顱神經損傷風險[11]。由于伽馬刀治療聽神經瘤，結合了放射生物學機制及電離輻射的優勢，通過作用于血管，對血管內皮功能造成損傷，導致血管栓塞，因而抑制腫瘤部位的血供，使其長期缺乏營養供應而壞死或凋亡。有研究報道，采取伽馬刀治療1個月后復查MRI，可見腫瘤中心出現液化壞死及囊變病灶，實施增強掃描后見不均勻強化，或環形增強征象。隨著時間的推移，腫瘤體積逐漸縮小，壞死產物逐漸吸收，腦水腫情況也隨著消退[12]。在治療過程中，部分患者出現腫瘤一過性體積增大情況，部分患者伴隨腦水腫，這一般被認為是腫瘤放療治療后壞死腫脹引發的無菌性炎癥反應，經過一段時間的恢復后，這種癥狀會逐漸消失，不需要采取手術干預。

綜上所述，采取伽瑪刀立體定向放射治療聽神經瘤的效果顯著，能夠盡量保留聽力及面神經功能，有助于獲得較好的預后，提升患者遠期生活質量。