超聲引導下后路肋間神經阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果評價

劉忠濤

黑龍江省佳木斯市中心醫院麻醉科 154002

隨著社會的不斷發展變化以及生活方式轉變，越來越多消化系統疾病出現，不僅造成患者生理上的疼痛，還會影響患者的生活質量，甚至威脅患者的生命健康。腹腔鏡膽囊切除術常用于治療肝膽外科疾病，如膽囊息肉、膽囊炎和膽囊結石等，其符合微創理念，具有手術切口小、利于患者恢復等優勢，在臨床應用廣泛，但手術本身屬于侵入性操作，術后易出現炎性反應、術后疼痛等問題，給患者的康復進程帶來了較多阻礙，因此采取有效的鎮痛方式更利于患者早日康復[1]。術后鎮痛是麻醉工作的重要組成部分，肋間神經阻滯近年已廣泛用于腹腔鏡手術的術后鎮痛中[2-3]，但關于其在腹腔鏡膽囊切除術的應用報道并不多見[4]。本文為探索出一種安全有效的麻醉方法，選擇院內92例腹腔鏡膽囊切除術患者，考察超聲引導下后路肋間神經阻滯在腹腔鏡膽囊切除術中的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2021年5月在本院實施腹腔鏡膽囊切除術92例患者作為觀察對象，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組46例。對照組男23例，女23例；年齡45～78歲，平均年齡(61.56±5.53)歲；其中合并膽囊息肉17例，膽囊炎15例，膽囊結石14例。觀察組男22例，女24例；年齡47～80歲，平均年齡(62.17±5.56)歲；其中合并膽囊息肉17例，膽囊炎16例，膽囊結石13例。兩組一般資料經統計學分析差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：均實施腹腔鏡膽囊切除術；無手術禁忌證；患者均知情同意本研究。排除標準：對研究藥物存在用藥禁忌；存在語言功能障礙、精神障礙等；對本研究不配合并中途退出者。

1.2 方法 兩組均術前禁飲(2h)、禁食(6h)。對照組插管后給予靜吸復合全麻。觀察組在對照組基礎上給予后路肋間神經阻滯：患者取俯臥位，采用彩色多普勒超聲診斷儀(生產廠家：徐州貝爾斯電子科技有限公司；批準文號：蘇械注準2018082015)的超聲探頭確認后路阻滯區域肋骨與肋間隙的體表投影位置，調整探頭頭端向脊柱側偏移，尾端向外側傾斜，呈30°～45°角，顯露清晰廣闊的視野后再進行穿刺，選擇右側肋角椎旁肌的外側第7～11肋骨神經間隙為穿刺點，常規消毒后，食指和中指放置在進針點兩側，在兩指之間垂直進針，確保針體在圖像上能清晰顯影，穿刺針越過肋骨下緣后，繼續緩慢進針2～3mm，在針尖達到指定區域并確定回吸無血、無氣后，在每個穿刺點注入5ml鹽酸羅哌卡因注射液。兩組患者均接受三孔法腹腔鏡膽囊切除術(分別位于劍突下 2cm、臍上 1cm、右腋前線肋弓下2cm)，先用布巾鉗提起臍周腹壁，再用氣腹針建立氣腹；將直徑1.0cm的套管針穿刺進入腹部，然后置入腹腔鏡觀察，接著根據患者的疾病類型進行手術操作。

1.3 觀察指標 (1)疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]：于治療前后評價患者的靜息痛和活動痛，從0～10分級，0分代表無痛，10分代表疼痛劇烈難忍。0分<分數≤3分代表輕微疼痛，患者可以忍受；4分≤分數≤6分代表中度疼痛，患者可以忍受但會影響睡眠；7分≤分數≤10分代表重度疼痛。(2)手術情況指標：主要包括手術時間、出血量、術后平均無創血壓等。(3)不良反應發生率：主要統計頭暈、惡心等不良反應的發生率。 (4)炎性因子水平：于治療前后空腹靜脈采血，以離心半徑為8cm,2 500r/min做離心10min處理后，取血清，使用酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-10與IL-6。

2 結果

2.1 兩組疼痛視覺模擬評分對比 治療前兩組VAS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評分較治療前均有所降低，且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛視覺模擬評分對比分)

2.2 兩組手術指標對比 觀察組手術時間短于對照組，出血量少于對照組，術后平均無創傷血壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況指標對比

2.3 兩組不良反應發生率對比 觀察組不良反應發生率為4.35%，低于對照組的17.39%，差異有統計學意義(χ2=4.039,P=0.044<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生率對比

2.4 兩組炎性因子表達水平比較 治療前兩組炎性因子表達水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組炎性因子表達水平較治療前均有所降低，其中觀察組下降幅度更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎性因子表達水平比較

3 討論

臨床認為影響腹腔鏡膽囊切除術治療效果的因素有年齡、肥胖等，其雖符合微創理念，能在一定程度上減輕患者疼痛，但由于多數患者較為肥胖，呼吸順應性較差，且手術部位易發生脂肪液化、壞死，導致液體積聚，誘發手術部位發生感染，會在一定程度上加重患者的痛苦，再加上術后易出現膽管損傷、血管損傷、腹腔內出血等，加重患者疼痛，嚴重影響手術治療效果[6-7]。肋間神經阻滯雖具有良好的鎮痛效果，但在臨床實際應用過程中發現不容易掌握進針深度，會增加刺破胸膜發生氣胸的風險，導致患者預后較差[8]。采用超聲引導，肋間神經阻滯可利用超聲探頭開闊視野，從而可有效減少不良事件發生[9]。

本文結果顯示，觀察組手術情況指標、VAS評分以及炎性因子表達水平均相比對照組較低(P<0.05)，提示相對全麻，應用超聲引導下后路肋間神經阻滯可緩解患者疼痛，減少或避免患者機體免疫功能紊亂，促進患者恢復。疼痛是對組織損傷和修復過程以及對疾病本身，機體所作出的一種生理反應，同時伴有復雜的心理過程。TNF-α參與炎癥反應和免疫反應；IL-10作為多功能細胞因子，參與細胞生長與分化過程，在炎性反應和免疫反應中也具有重要地位；IL-6是一種多功能性調節因子，參與機體防御機制和炎性反應，以及術后免疫損傷細胞因子調節。手術創傷和麻醉均會對患者免疫功能造成不同程度影響，甚至加重機體炎癥反應。超聲引導下后路肋間神經阻滯通過先用超聲探頭確認阻滯區域肋骨與肋間隙的體表投影位置，調整探頭頭端與尾端位置，顯露清晰廣闊的視野后再進行穿刺，同時確保針體在圖像上能清晰顯影，嚴格把控進針深度，避免盲目進針，達到理想的鎮痛作用。利用鎮靜作用減少疼痛刺激，進而降低因疼痛刺激產生過度應激反應，調節細胞因子，促使炎性和抗炎性細胞因子保持平衡，減緩免疫抑制，穩定內環境，加快患者康復進程。本文結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示應用超聲引導下后路路肋間神經阻滯安全性較高，分析原因：在超聲引導下清晰顯示肋間神經位置，在穿刺針到達指定位置并確定回抽無血、無氣后，注入麻醉藥，可依據超聲圖像變化實時監測麻醉藥的分布和擴散情況，達到可視化的效果，有效防止氣胸、神經損傷以及局麻藥中毒反應，減少患者出現頭暈、惡心等不良反應。此外超聲引導下肋間神經阻滯不僅有良好的鎮痛效果，副作用相對較少，還能使患者保持良好的狀態，有助于進一步提升治療效果[10]。

綜上所述，實施腹腔鏡膽囊切除術患者應用超聲引導下后路肋間神經阻滯方案進行麻醉，療效確切，不僅能緩解患者痛苦，降低不良反應發生率，還能加快患者恢復，遠期預后也相對良好，具有積極的臨床意義。