多途徑唾液吸引及癥因康復(fù)護(hù)理在重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷流涎中的應(yīng)用

方晶晶

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院中心ICU五病區(qū)，河南省鄭州市 450000

流涎是指因吞咽功能障礙或唾液腺分泌增多導(dǎo)致吞咽頻繁不適或唾液溢出口角的一組綜合征，其誘發(fā)因素與機(jī)體所處姿勢(shì)、口腔感知覺(jué)、合唇及下頜骨閉合能力等有關(guān)[1]。由于重癥顱腦損傷患者的腦干、下丘腦等部位遭到破壞，患者常出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙或昏迷，造成腦內(nèi)諸多神經(jīng)細(xì)胞凋亡，誘發(fā)繼發(fā)性損傷或多種功能障礙[2]。其中口唇閉合、舌部運(yùn)動(dòng)等功能障礙最常見(jiàn)，易減弱或喪失患者口腔原有唾液控制能力，從而誘發(fā)流涎。隨著患者昏迷流涎持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，大量流涎浸漬口周并蔓延于口面頸部，引發(fā)口角炎、皮炎，甚至出現(xiàn)刺激性嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，針對(duì)神經(jīng)外科昏迷流涎患者制定個(gè)體化、全方位的干預(yù)措施在減輕流涎癥狀、預(yù)防并發(fā)癥中尤為重要。但目前臨床針對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷流涎患者的干預(yù)報(bào)道較少?；诖?，本文評(píng)估個(gè)體化病情導(dǎo)向的多途徑唾液吸引及癥因康復(fù)護(hù)理對(duì)患者流涎癥狀、并發(fā)癥及相關(guān)護(hù)理工作量的影響，旨在為護(hù)理工作的順利開(kāi)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月—2021年6月本院96例重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷流涎患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對(duì)照組48例，男26例，女22例；年齡28～72歲，平均年齡(51.62±5.48)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)(5.13±1.05)分；流涎持續(xù)時(shí)間(3.15±0.95)周；受傷原因：交通意外26例，暴力傷12例，墜落傷10例；疾病類(lèi)型：廣泛腦挫裂傷17例，多發(fā)顱骨骨折6例，腦干損傷4例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫21例。研究組48例，男28例，女20例；年齡30～69歲，平均年齡(50.82±6.11)歲；GCS評(píng)分(5.09±0.97)分；流涎持續(xù)時(shí)間(3.56±1.02)周；受傷原因：交通意外23例，暴力傷14例，墜落傷11例；疾病類(lèi)型：廣泛腦挫裂傷15例，多發(fā)顱骨骨折7例，腦干損傷3例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫23例。兩組一般資料相比均衡性良好(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)檢查明確病情；GCS評(píng)分3～8分；流涎持續(xù)時(shí)間≥2周；無(wú)消化道大出血；入組前未接受影響流涎的治療；患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前存在血栓類(lèi)疾病；受傷前伴有肢體功能障礙；受傷前有認(rèn)識(shí)功能障礙、精神疾病史；因轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡等原因造成研究中斷；伴有嚴(yán)重的血液疾病、胃食管反流病、心肝腎等功能不全；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括：清潔口腔、床單位整潔、營(yíng)養(yǎng)管理、吸引口鼻分泌物、人工氣道護(hù)理、吸痰、保護(hù)浸漬皮膚等。

1.3.2 研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展個(gè)體化病情導(dǎo)向的多途徑唾液吸引聯(lián)合癥因康復(fù)護(hù)理，具體如下：(1)多途徑唾液吸引。①持續(xù)聲門(mén)下吸引：在進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷聲門(mén)下灌洗時(shí)，選擇一次性氣管套管，并借助可沖洗式氣管導(dǎo)管持續(xù)性聲門(mén)下吸引法。氣囊壓力為25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，每隔8h對(duì)測(cè)量1次壓力，持續(xù)聲門(mén)下吸引壓力維持在60～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間，每隔8h使用1次生理鹽水對(duì)聲門(mén)下進(jìn)行低壓灌洗(共20ml，分4次)，灌洗結(jié)束后再連接沖洗導(dǎo)管與持續(xù)吸引借口，并將氣囊壓力設(shè)置為20～30cmH2O。②若口腔內(nèi)大量積聚唾液，則實(shí)施持續(xù)口腔內(nèi)吸引。口腔沖洗復(fù)方氯己定含漱液(江蘇知原藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026694，規(guī)格：150ml)，10ml/次，4次/d，邊注入邊用吸引器吸出。將10號(hào)一次性吸痰管固定于流涎嚴(yán)重患者的頰部，并連接負(fù)壓持續(xù)口腔內(nèi)吸引，壓力維持在60～80mmHg之間。③針對(duì)未建立人工氣道且流涎流涕量增長(zhǎng)的患者，實(shí)施咽后壁吸痰管留置間斷吸引途徑。于患者咽后壁處留置10號(hào)一次性吸痰管，吸痰管沿鼻腔置管10～15cm至下咽腔，若患者出現(xiàn)吸引出血性液體或返流、誤吸等，則及時(shí)對(duì)吸引位置進(jìn)行調(diào)整。連接負(fù)壓間斷吸引，壓力維持在45～50mmHg之間。④氣管切開(kāi)患者拔管前改用金屬套管時(shí)，實(shí)施小導(dǎo)管氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)吸引。將1根小導(dǎo)管置于氣管套管內(nèi)，用無(wú)菌剪刀剪去7號(hào)一次性輸液針頭的鋼針端，保留7～10cm導(dǎo)管，并連接150mmHg負(fù)壓持續(xù)吸引。(2)癥因康復(fù)護(hù)理。①吞咽功能及口腔感知覺(jué)康復(fù):由康復(fù)治療師及護(hù)理人員配合完成患者的吞咽肌群刺激活動(dòng)及口腔感知覺(jué)訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬按摩患者的口內(nèi)及口周的皮膚黏膜、肌肉等；借助安撫奶嘴對(duì)患者舌面進(jìn)行碰觸，以促進(jìn)本能性動(dòng)作出現(xiàn)。②昏迷促醒康復(fù):以促醒刺激聯(lián)合視觸嗅四感為主，緩解因昏迷所造成的口腔唾液控制能力降低。

1.4 觀察指標(biāo) (1)流涎相關(guān)護(hù)理工作量。統(tǒng)計(jì)干預(yù)1周內(nèi)擦拭口水次數(shù)、常規(guī)吸痰次數(shù)、更換床單及套枕次數(shù)。(2)流涎頻率、流涎程度及分泌物情況。流涎嚴(yán)重程度及頻率量表(DSFS)包括DSFS-S、DSFS-F兩部分，即：①DSFS-S：口唇干、濕程度正常為1分，口唇略濕為2分，口唇及頰部濕潤(rùn)為3分，唾液滴至衣襟為4分，唾液流至衣襟或物體上為5分；②DSFS-F：無(wú)流涎為1分，流涎頻率1～2次/5min為2分，3～4次/5min為3分，持續(xù)5min為4分。MSS量表分值0～3分，分值越高、分泌物累積越嚴(yán)重。以上量表評(píng)估時(shí)間均為干預(yù)前、干預(yù)1周后。(3)流涎相關(guān)并發(fā)癥。觀察患者干預(yù)1周內(nèi)是否出現(xiàn)呼吸道黏膜損傷、皮膚損傷、刺激性咳嗽、口角炎及皮炎等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)1周內(nèi)流涎相關(guān)護(hù)理工作量 研究組干預(yù)1周內(nèi)擦拭口水次數(shù)、常規(guī)吸痰次數(shù)、更換床單次數(shù)、更換枕套次數(shù)均比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)1周內(nèi)流涎相關(guān)護(hù)理工作量對(duì)比次/周)

2.2 DSFS-S、DSFS-F及MSS評(píng)分 干預(yù)前研究組DSFS-S、DSFS-F及MSS評(píng)分相比對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1周后研究組DSFS-S、DSFS-F及MSS評(píng)分均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組DSFS-S、DSFS-F及MSS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 干預(yù)1周內(nèi)流涎相關(guān)并發(fā)癥 研究組干預(yù)1周內(nèi)流涎相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(22.92%)比對(duì)照組(43.75%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.688，P=0.030<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)1周內(nèi)流涎相關(guān)并發(fā)癥情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

多途徑唾液吸引聯(lián)合癥因康復(fù)護(hù)理著重關(guān)注流涎癥狀給患者帶來(lái)的潛在威脅及現(xiàn)實(shí)性生理困擾，個(gè)體性分析患者因流涎所致的不良事件及流涎發(fā)生原因，并制定針對(duì)性的多途徑唾液吸引措施及康復(fù)護(hù)理，同時(shí)解決流涎清除控制問(wèn)題及流涎產(chǎn)生問(wèn)題，節(jié)省流涎相關(guān)護(hù)理工作量及人力成本。

本文結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，研究組干預(yù)1周內(nèi)擦拭口水次數(shù)、常規(guī)吸痰次數(shù)、更換床單次數(shù)、更換枕套次數(shù)較少，DSFS-S、DSFS-F、MSS評(píng)分及流涎相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，可見(jiàn)個(gè)體化病情導(dǎo)向的多途徑唾液吸引及癥因康復(fù)護(hù)理有助于減輕患者流涎病情，降低護(hù)理工作量，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。分析與以下幾點(diǎn)原因相關(guān)：(1)持續(xù)聲門(mén)下吸引聯(lián)合間斷聲門(mén)下灌洗可預(yù)防氣囊上方分泌物滯留，緩解負(fù)壓對(duì)黏膜損傷。(2)由于唾液中含有豐富的酶及蛋白質(zhì)，唾液大量積聚于口腔內(nèi)會(huì)滋生諸多細(xì)菌，易誘發(fā)口腔或肺部感染。采用復(fù)方氯己定溶液進(jìn)行持續(xù)口腔內(nèi)吸引，可抑制口腔內(nèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)及黏附，殺滅白色念珠菌、葡萄球菌等諸多口腔致病菌，維持口氣清新度及口腔清潔度[4]。(3)在流涎流涕量增長(zhǎng)情況下，未建立人工氣道患者的自我氣道清潔能力處于缺失狀態(tài)，口鼻腔內(nèi)分泌物易進(jìn)入氣道內(nèi)，從而增加嗆咳、誤吸等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇咽后壁吸痰管留置間斷吸引途徑，不僅可防止因通過(guò)鼻腔吸引所致的呼吸道黏膜損傷，且利于避免舌后綴，清除咽部及口腔部分泌物。(4)氣管切開(kāi)患者拔管前改用金屬套管時(shí)，氣道黏膜容易失去氣道阻斷，導(dǎo)致口腔內(nèi)唾液混合物誤吸入氣道內(nèi)，故采取小導(dǎo)管氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)吸引有助于降低刺激性嗆咳、誤吸等發(fā)生率[5]。(5)吞咽功能及口腔感知覺(jué)康復(fù)有助于刺激口腔感覺(jué)，改善舌肌運(yùn)動(dòng)功能，提升口腔感覺(jué)水平及吞咽功能協(xié)調(diào)性，故減輕因吞咽功能障礙所致的流涎癥狀。在重癥顱腦損傷患者大腦細(xì)胞尚未完全凋亡時(shí)候，實(shí)施促醒刺激聯(lián)合視觸嗅四感刺激可促進(jìn)腦細(xì)胞突觸間新生聯(lián)系的形成，恢復(fù)中樞功能，進(jìn)而緩解因昏迷所造成的口腔唾液控制能力降低[6]。因此，針對(duì)患者治療方案、病情的不同聯(lián)合使用上述4種吸引途徑，有助于減少上呼吸道唾液積聚量，實(shí)現(xiàn)唾液混合物控制清除及管理效應(yīng)。在此基礎(chǔ)上實(shí)施癥因康復(fù)護(hù)理，可針對(duì)性解決由吞咽功能障礙、昏迷所致的唾液控制無(wú)力情況，進(jìn)而減少唾液分泌量，降低流涎頻率、流涎程度。

綜上所述，針對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷流涎患者實(shí)施個(gè)體化病情導(dǎo)向的多途徑唾液吸引及癥因康復(fù)護(hù)理效果明顯，可降低流涎頻率、流涎程度，減少唾液分泌量，減低流涎相關(guān)護(hù)理工作量，預(yù)防流涎相關(guān)并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)展。但本研究仍存在樣本量低、來(lái)源單一及隨訪時(shí)間短等不足，故后期需展開(kāi)進(jìn)一步的大樣本量、多中心的前瞻性研究，以論證本研究結(jié)論。