基于洋蔥模型的社區全科醫生崗位勝任力評價指標體系構建研究

連國華，陳亮*，張向杰，張辰，程菊

近年來，隨著我國經濟的高速發展、醫療服務水平的不斷提升，居民得到的醫療衛生服務有了明顯改善。但與此同時出現了新的矛盾：慢性病的發病率和患病率快速升高，醫療費用也隨之增長，加上醫療資源分布不合理等因素，一定程度上增加了居民的就醫困難[1]。基層醫療衛生機構主要為轄區內居民提供基本醫療服務和基本公共衛生服務，社區全科醫生作為居民的“健康守門人”，在執業過程中缺少“高精尖”醫療設備的輔助，其能力的高低將直接決定服務質量的好壞[2]。目前，我國社區全科醫生培養仍處在探索階段，對社區全科醫生崗位勝任力的要求尚不明確，針對社區全科醫生崗位勝任力的應用性研究相對缺乏[3]，故有必要構建一套適用于社區全科醫生崗位勝任力的評價指標體系。勝任力常用在特定的工作崗位上，能夠用來區別績效水平[4]。洋蔥模型和冰山模型是目前常用的兩種勝任力評價模型，其中洋蔥模型是在冰山模型的基礎上演化而來，其特征是把勝任素質由內到外概括為層層包裹的結構：核心是動機，然后由內向外分別為個性、自我價值觀、社會角色、態度、知識、技能[5]。本研究以社區衛生服務中心為研究現場，旨在構建一套用于評價社區全科醫生崗位勝任力的指標體系，從而為今后有目的、有方向地培養與考核社區全科人才提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組 于2020年12月成立課題小組，課題小組成員共計10名。其中，社區一線全科醫生5名、社區行政管理者3名，復旦大學附屬中山醫院全科醫學科醫生2名；高級職稱5名、中級職稱5名。課題小組的主要任務包括：擬定社區全科醫生崗位勝任力評價指標體系，設計專家咨詢表，遴選咨詢專家，組織專家開展咨詢活動，對咨詢的結果進行分析、討論。

1.2 基于洋蔥模型初步構建社區全科醫生崗位勝任力評價指標體系

1.2.1 文獻檢索 課題小組于2021年1月，以“崗位職責”“全科醫生/師”“指標”“勝任力”“模型”和“family doctor”“general physician”“indicators”“competency”“mode”等為關鍵詞，系統檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、Medline（Ovid）、PubMed及網絡數據庫資源，以獲取和本研究內容相關的文獻。檢索時間限定為2010—2020年，文獻語種限定為中、英文。

1.2.2 資料分析與體系構建 洋蔥模型的特點在于突出勝任力的層次性：理論知識和技能屬于洋蔥模型最外層，職業素質是核心層，自我認知、能力與態度價值屬于中間層。洋蔥模型能有效反饋、顯現素質與潛在素質之間的關聯[5-6]。該模型與社區全科醫生有活力但思維缺乏批判性、基本理論知識和技能水平有待提高、繼續教育或培訓積極性不高等特征相符[7]。因此，課題小組以洋蔥模型為框架，對納入文獻進行匯總分析，初步構建了社區全科醫生崗位勝任力評價指標體系。在該體系中：第一層為核心層，評價社區全科醫生的“職業素養”；第二次為中間層，評價社區全科醫生的“能力”；第三層為表層，評價社區全科醫生的“基本理論知識”和“基本操作技能”。初步設計的指標體系包括6個一級指標、14個二級指標、43個三級指標。

1.3 德爾菲法

1.3.1 專家遴選 采用目的抽樣法，在上海市各社區衛生服務中心中遴選全科醫生52名。納入標準：（1）在社區衛生服務中心工作≥8年；（2）工作崗位為全科醫療崗或全科相關行政管理崗；（3）具有副高級及以上職稱；（4）對本研究知情同意，且自愿參加。

1.3.2 專家咨詢 采用德爾菲法開展兩輪專家咨詢，向參與專家介紹本研究的背景、目的及開展方法，獲得知情同意后，以線上方式（微信、電子郵件等）發送函詢問卷[8]。第1輪專家咨詢于2021年2月開展，函詢內容包括：（1）本研究項目介紹與知情同意書；（2）專家的基本情況，如性別、年齡、最高學歷、職稱、社區衛生工作年限、研究方向、當前工作崗位等；（3）初擬社區全科醫生崗位勝任力評價指標體系及各指標說明，請專家采用Likert 5級評分法對各項指標的重要性進行評價，5分為很重要、4分為重要、3分為一般、2分為不重要、1分為很不重要，同時在每項指標后設立意見欄；（4）專家對各項指標的熟悉程度和判斷依據：熟悉程度設定為很不熟悉（0）、較不熟悉（0.2）、一般（0.4）、較熟悉（0.6）、熟悉（0.8）、很熟悉（1.0）6個等級，對指標的判斷依據按該項依據對專家的影響程度（大、中、小）設定為理論分析（0.3、0.2、0.1）、工作經驗（0.5、0.4、0.3）、國內外相關文獻（0.1、0.1、0.1）、直觀感覺（0.1、0.1、0.1）。根據第1輪函詢結果，不滿足以下任一標準的指標被刪除：重要性賦值均數≥3.50分，變異系數≤0.25，滿分比≥20.0%[9]。對于函詢專家的開放性意見，課題小組成員進行專題討論，根據專家咨詢意見，修改部分指標，從而形成第2輪專家咨詢表。第2輪咨詢于2021年3月開展，函詢內容包括第1輪函詢的修改意見及根據第1輪函詢結果調整后的指標體系，不滿足以下任一標準的指標被刪除：重要性賦值均數≥3.70分，變異系數≤0.21，滿分比≥25.0%[9]。對于函詢專家的開放性意見，課題小組成員進行專題討論，根據專家咨詢意見，修改部分指標，從而形成第3輪專家咨詢表。若意見趨于一致或無修改意見，則不再進行第3輪咨詢。

1.4 統計學方法 采用Excel 2010軟件錄入數據，采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。分別計算兩輪函詢中各指標的滿分比、重要性賦值均數、變異系數。專家積極程度以問卷有效回收率表示，問卷有效回收率越高表明專家的積極性越高；專家權威系數根據公式“權威系數=（熟悉系數+判斷系數）/2”計算；專家意見協調程度采用肯德爾協調系數表示，以＞0.3為專家意見協調程度可接受[10-11]。通過Yaahp軟件構造層次模型，采用層次分析法檢驗各級指標的邏輯一致性，并確定指標權重，判斷矩陣的一致性比率（CR值）＜0.100時方被接受[12]。

2 結果

2.1 函詢專家的基本情況 52名函詢專家均具有市級及以上全科醫學師資證書和全科醫學教育培訓經歷。其中，男21名（40.4%），女31名（59.6%）；年齡為35～54歲，平均年齡為（42±6）歲；最高學歷為本科33名（63.5%），碩士19名（36.5%）；具有副高級職稱45名（86.5%），高級職稱7名（13.5%）；社區衛生工作年限為0～10年15名（28.9%），11～20年23名（44.2%），＞20年14名（26.9%）；研究方向均為全科醫學；當前工作崗位為一線全科醫生16名（30.8%），全科相關行政管理9名（17.3%），一線全科醫生兼行政管理27名（51.9%）。

2.2 專家積極程度 兩輪函詢均發放問卷52份，回收有效問卷52份，問卷的有效回收率均為100.0%。

2.3 專家權威程度 本研究函詢專家的判斷依據系數為0.904，熟悉程度系數為0.916，權威系數為0.910。

2.4 專家咨詢結果

2.4.1 第1輪函詢 52名咨詢專家對6個一級指標、14個二級指標、43個三級指標進行重要性評分。其中，一級指標重要性賦值均數為4.18～4.69分，變異系數為0.08～0.17，滿分比為26.9%～33.1%；二級指標重要性賦值均數為3.51～4.65分，變異系數為0.07～0.25，滿分比為23.7%～31.6%；三級指標的重要性賦值均數為3.56～4.71分，變異系數為0.06～0.25，滿分比為21.4%～30.8%。第1輪的各項指標均滿足標準，故沒有指標刪除，但有5名專家提出了修改建議，分別為：（1）“臨床業務能力”維度“理論知識”二級指標下的三級指標中增加“中醫適宜技術知識”；（2）“臨床業務能力”維度“綜合能力”二級指標下的三級指標中增加“臨床思維”；（3）“公共衛生能力”維度“預防保健知識”二級指標下的三級指標中增加“健康評估與管理”；（4）“人文素養”維度“法理法規”二級指標下的三級指標中增加“醫療投訴/糾紛”；（5）“其他方面”維度增加“經濟學”二級指標，并下設三級指標“醫療費用管理”。通過查閱國內外相關文獻、開展課題項目組專題討論，采納專家所提上述5條建議，并更新至第2輪問卷中。

2.4.2 第2輪函詢 第2輪咨詢根據第1輪的咨詢結果，在原有指標的基礎上增加了1個二級指標（6.2經濟學）和5個三級指標（2.1.3中醫適宜技術知識、2.3.5臨床思維、3.1.1健康評估與管理、4.2.1醫療投訴/糾紛、6.2.1醫療費用管理），共計6個一級指標、15個二級指標、48個三級指標。其中，一級指標重要性賦值均數為4.21～4.70分，變異系數為0.07～0.16，滿分比為32.9%～39.0%；二級指標重要性賦值均數為3.81～4.73分，變異系數為0.07～0.19，滿分比為30.1%～38.5%；三級指標的重要性賦值均數為3.95～4.78分，變異系數為0.06～0.21，滿分比為27.2%～37.1%。第2輪的各項指標均滿足標準，且無專家提出修改意見；故最終確立由6個一級指標、15個二級指標、48個三級指標組成的評價體系，各項指標及權重見表1。

表1 基于洋蔥模型的社區全科醫生崗位勝任力評價指標體系Table 1 The Onion Model-based Competency Assessment System for Community General Practitioners

（續表1）

2.5 專家協調程度 一級指標的肯德爾協調系數為0.53（P＜0.001），二級指標的肯德爾協調系數為0.52（P＜0.001），三級指標的肯德爾協調系數為0.49（P＜0.001）。

3 討論

目前，關于勝任力的研究多在麥克利蘭博士的研究基礎上開展[13-17]。在全科醫生崗位勝任力方面，國際主要根據世界家庭醫生組織（WONCA）提出的6種全科醫療核心能力框架來開展研究，包括：以患者為中心的照顧能力、開展基礎的衛生服務能力、以社區為導向的服務能力、解決基礎臨床問題的能力、提供整體服務的能力、綜合性服務的能力。而國內在該方面的研究起步較晚，尚處于理論研究層面，應用性研究尚不成熟，多采用定性方法進行評估[8]。本研究以社區全科醫生的崗位要求、職責為基本前提，對現有的工作能力、工作指標進行分析與提煉，旨在體現評價指標的實用性，并對評價指標進行量化，以體現評價指標的可測量性與客觀性。

陸志敏等[18]、韓穎等[19]曾做了關于全科醫生崗位勝任力評價指標體系的探索研究，已經形成了相應的評價指標體系。但隨著近幾年社區衛生服務的快速發展，原有的指標體系已不能很好地評價現有的工作內容與工作要求。本研究在之前研究者的基礎上，吸取其在社區全科醫生崗位勝任力方面的研究成果，以國外較為完善的人才培養模型為基礎構建了指標體系[20-21]。根據目前社區的實際情況，本指標體系：增加了中醫藥服務、網絡信息能力等方面的知識，且融合了實際崗位的考核管理與績效管理，強化知識、技能指標，不斷加強洋蔥模型的“外殼”硬度；注重服務能力的提高，不斷加強洋蔥模型“中間層”的內涵建設；注重職業素質的培養，不斷加強洋蔥模型的“核心”建設，從而實現“以人為本”的服務理念。另外，在本次評價指標體系的設計中，始終把社會效益放在首位，凸出績效考核的科學性，合理體現醫師勞動價值，把績效管理作為醫院發展的“指揮棒”[22]。因此，本研究形成的指標體系更全面、更實用，順應了新時代背景下對社區醫療發展的要求。

本研究遴選副高級及以上職稱的全科醫生為咨詢專家，咨詢專家均來自社區，71.1%在社區工作年限達10年以上，對社區衛生和全科醫學的具體工作較為熟悉?；?2名專家對各評價指標的重要性評分進行指標篩選，可以很好地規避因為單一研究者主觀而產生的選擇性偏倚。兩輪咨詢的問卷有效回收率均為100%，專家對本指標體系的判斷依據系數為0.904、熟悉程度系數為0.916、權威系數為0.910。可見，本研究遴選專家的積極性及對指標體系的熟悉度、權威程度較高，構建的指標體系具有一定的科學性和適用性。

綜上所述，新醫改提出要不斷增加對基層醫療衛生機構的投入，但政府的投入是否可有效提高基層衛生系統的服務能力和運轉情況在相當程度上取決于醫療服務模式的改變和監管效率的提升[23]。本研究系統、全面、有針對性地制定了社區全科醫生崗位勝任力評價指標體系，可用于評價或考核全科醫生的綜合素質，為社區衛生服務中心的人力資源管理起導向作用，并可為今后的全科醫生繼續教育培訓提供參考方向。但本研究構建的評價指標體系尚不能以信息化手段動態展示社區全科醫生在個體能力方面的變化，更不能反映區域內全科醫生團隊的能力提升情況。因此，下一階段，本研究組將在實踐的基礎上，結合信息化手段繼續完善評價指標體系。

作者貢獻：連國華負責結果的分析與解釋，撰寫論文；陳亮負責文章的構思與設計、文章的修訂，對文章進行監督管理；張向杰負責研究的實施與可行性分析；張辰負責文獻/數據資料收集、整理及文章的審校；程菊負責文章的統計學處理、質量控制及英文的修訂。

本文無利益沖突。