基于社區衛生服務機構的主動健康實施策略

黎婉鈺，金花，于德華*

2017年5月，科技部等六部門在《“十三五”衛生與健康科技創新專項規劃》（國科發社〔2017〕147號）中提出以主動健康為導向的戰略需求，正式將主動健康列入專項科技發展規劃[1]。2019年《國務院關于實施健康中國行動的意見》（國發〔2019〕13號）明確指出，加快推動從“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”[2]。這標志著醫療模式將由“被動醫療”轉變為“主動健康”，主動健康將成為我國未來健康保障體系的重要組成部分。作為醫療衛生保障體系的最基層，基層醫療機構在提高居民主動健康意識和身心健康的科學管理中有著重要作用。將“主動健康”理念融入社區健康管理，是提高全民健康素養的必由路徑，也是健康醫學未來發展的一種新模式。

主動健康理念在我國尚處于探索階段，具體內涵及實施路徑尚不明確。目前，主動健康研究領域廣泛，涉及體育、科技和教育等多個領域，熱點主要集中于人工智能、“體醫融合”與大數據分析[3]。以新型信息技術為支撐的主動健康在實施的過程中，需要強調的是人的主觀能動性。作為主動健康的主要提供方及接收方，即醫療衛生服務機構和居民，其主動健康理念及行為的形成缺乏社會各界的重視，阻礙了主動健康的實施。因此，本文對主動健康進行理念剖析及現狀總結，提出社區衛生服務機構實施主動健康管理的策略，以期加快實現“健康中國2030”的戰略目標。

1 社區實施主動健康的內涵及意義

從全面提高全民健康素養、有效提升衛生資源利用率的角度，主動健康的作用大大超過被動醫療，其能有效改善健康管理、社會效益、疾病診療結局、醫療成本等領域面臨的問題。作為系統性健康工程，主動健康應得到社會各層次的重視，內容可包括支持政策、技術開發、醫療機構及醫務人員的健康促進意識與職責、居民健康意識的轉變和健康行為的形成等。作為基本衛生服務的提供主體，社區衛生服務機構最貼近社區居民且能提供最優成本-效益的服務，可有效將主動健康與社區衛生服務工作緊密結合。

從居民的角度，個體的主動健康是一種獲得知識、認同知識、主動改變自身不良習慣的能力，強調在全生命周期主動進行系統的健康監測、分析、評估和干預，主動應用健康設備監察健康狀態，合理利用社區中的自然、社會和文化等資源，維護自身健康。

從社區衛生服務機構的角度，機構統籌、協調各責任主體踐行的相關健康責任，落實衛生健康行政部門支持政策，應用信息技術，整合社會上的服務資源，目的在于改變并引導群體的生活習慣和衛生方式，為居民提供預防、診療、康復的良好外部環境，提升全民健康素養，完成群體健康管理。

2 社區實施主動健康的現狀及問題

主動健康的傳播和實施需要各組織層面多方配合、相互協調、相互加強。與社區衛生服務機構應承擔主動健康主力任務不相稱的是，目前社區無論在資源配備上還是服務內容上都與有效的主動健康管理服務存在差距[4]。（1）主動健康理念缺失：目前主動健康的理論概念尚未得到社會各界統一認可，居民及醫療機構職責不明確，具體實施路徑不清，導致主觀能動性不強。（2）管理制度不完善：醫療機構缺乏系統的健康促進制度體系，未將提升健康素養、實施健康教育等作為主要的考核和績效指標，且由于全科團隊承擔較多的臨床診療任務，導致醫務人員實施主動健康的意識不足，很少開展針對健康威脅因素的干預管理，健康干預手段單一，健康教育課堂缺乏長期性和連貫性。（3）健康資源配置不協調：相對于東部地區，我國中西部地區經濟發展落后，衛生健康服務體系尚未完善，導致健康資源稀缺，健康促進實施受阻。社區與上級醫療機構及第三方健康機構協調不足，尚未形成社會范圍的高效健康服務模式。（4）居民健康素養不高：2020年我國居民健康素養水平為23.15%，城市的素養水平為28.08%，高于農村8.06個百分點[5]。居民主動健康意識薄弱，健康素養有待提升，缺乏提高自我健康管理水平的主觀能動性。不同人群、不同文化程度、不同地區居民健康管理水平差異大，導致社區實施主動健康受阻。

3 社區衛生服務機構實施主動健康的策略

3.1 提升主動健康的可及性 可及性是指醫療衛生機構向目標人群開放并滿足其需要的能力。從主動健康的功能特點及社區居民的健康促進需求出發，提升主動健康的可及性包括以下兩個方面：

一是衛生服務的可及性。2000年的世界衛生報告提出，衛生服務的可及性決定居民實現最基本醫療需求的難易[6]。衛生服務與服務人群相結合，拉近“供方”與“需方”的距離，可明顯提升衛生服務的有效性。拓展主動健康管理，借助區域分級診療模式，實現優勢醫療資源下沉，能保證公共衛生服務的可及性和均等性；通過家庭醫生簽約服務，提供個性化醫療服務，降低衛生服務費用，提升經濟服務與醫療服務的可及性。

二是健康信息的可及性。社區衛生服務機構要利用所具備的優勢，以現代信息技術搭建信息平臺，整合健康資源，通過提高健康信息的真實性、完整性和權威性，提升準確的健康信息在人群中的可及性。社區衛生服務機構也可借助知識講座或新媒體等多種方式積極宣傳健康的生活理念，在社區范圍內營造“主動健康”氛圍。而醫療機構的支持環境在系統層面確保居民可以便捷地獲得和利用衛生服務信息。

衛生服務可及性和健康信息可及性的提升，有利于激發居民主動健康的活力，促進健康需求的釋放，緩解醫療供需矛盾。通過促進健康管理服務的全面開展，保障居民健康。

3.2 建設智慧醫療服務體系 《主動健康和老齡化科技應對重點專項》（國科發資〔2021〕229號）在主動健康關鍵技術和產品研發、老年常見病防控和康復護理技術研究等方向的支持項目，標志著傳統醫療服務正經歷改造、升級，以實現信息技術、人工智能、互聯網思維與醫療服務相融合[7]。隨著國務院推進“互聯網+”行動，主動健康領域與互聯網形成智慧創新發展模式“互聯網+主動健康”，融合大數據、云計算、移動互聯網、可穿戴等新一代的信息技術，推進主動健康的相關產業迅速發展[8]。

社區衛生服務機構應發展和利用“主動健康”技術，選擇合適的健康監測、健康評估、健康干預產品，提升主動健康管理水平。充分利用覆蓋居民全生活軌跡的健康信息大數據平臺，作為開展智慧家庭健康服務的基礎。健康信息平臺應具備簽約管理、健康指標管理、健康數據查詢、健康檔案管理等功能，以實現居民健康檔案信息交換與共享；家庭醫生根據健康信息，對社區居民健康進行實時監測及預警，對居民飲食、運動等情況進行及時指導、干預，同時為居民提供“線上+線下”閉環管理服務，開展線上問診、居家智能穿戴設備監測管理、健康專家團隊管理等服務，形成預防保健、健康評估、健康管理等全方位的大健康產業鏈，將主動健康理念全面融入健康管理。

3.3 優化家庭醫生團隊的資源配置 社區衛生服務機構應積極優化家庭醫生團隊的人員配置及團隊功能，通過按需完善家庭醫生團隊組成結構，賦予各自職責，形成針對社區特色、具有不同功能的團隊。

（1）優化團隊人員配置及職責：國內各地均有一些關于“家庭醫生團隊”的特色做法，如成都市武侯區“以人為中心的主動健康管理服務（PCAC）模式”，重新定義家庭醫生簽約服務核心團隊，輔以不同功能的支持團隊及輔助團隊，同時提供主動健康管理服務，在提高服務質量和服務效率方面取得良好成效[9]。根據團隊功能納入不同專業的成員，合理安排團隊內部分工，增強團隊合作能力，形成有社區特色的家庭醫生團隊。

（2）提高團隊專業水平：通過積極開展崗前培訓、崗位繼續教育等方式提升團隊臨床能力，提高團隊成員對政策及服務內容的認知程度，提升服務水平。根據工作內容及工作量，充實家庭醫生隊伍，配備家庭醫生助理，減輕專業技術人員的工作負荷，提高服務質量。

（3）拓展服務范圍：在分級診療的基礎上，以醫聯體合作為平臺，通過“互聯網+”家庭醫生簽約服務，可完成居民健康連續性管理，優化就診、轉診流程，加快衛生資源向衛生服務水平滯后的地區轉移，減小地域差距，促進醫療公平。北京市海淀區積極探索家庭醫生服務新模式，為家庭醫生團隊轄區居民配置“一鍵式”智能服務電話，通過“家庭醫生鍵”，居民可直接聯系到家庭醫生，縮短了團隊與居民的距離，提高了家庭醫生服務的效率，拓展了服務范圍[10]。

3.4 豐富社區健康管理的模式 社區衛生服務機構的健康管理需要全社會多部門協調推進，需要衛生健康系統相關機構的統籌，要充分地調動和利用各方資源，將西醫與中醫結合、常規醫學與運動醫學結合，通過交叉融合，形成及時、高效、持續放大的健康服務新模式，凸顯“主動健康”在醫療和社會環境健康模式中的使用價值。

3.4.1 優化中西醫醫療資源配置 構建健康管理體系的中醫特色，把中醫理論、特色適宜技術融入主動健康管理服務中，形成具有中醫“治未病”理念的健康管理模式，發揮中醫體質理論在健康風險評估中的特色；構建大數據+中醫體質的健康風險評估模式，結合中醫體質、亞健康癥狀、現代醫學檢測指標，進行疾病風險的綜合分析，挖掘中醫在健康風險預警和報告領域的特色優勢。我國正全面發展社區中醫藥服務，中醫藥服務涉及范圍較廣，包括藥物治療、行為治療、食療養生等，將中醫藥服務的內容與社區健康管理內容結合，改變居民不良的生活方式，豐富社區健康管理的內容，形成具有中國特色的社區健康管理模式。

3.4.2 優化“體醫融合”服務配置 “體醫融合”服務模式是指充分發揮體育的健康促進作用，發掘科學運動的醫學價值，并將科學運動與臨床醫學相結合，用以供給公共健康服務的過程[11]?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》中提出，建立并完善針對不同環境、不同群體、不同健康狀況的“運動處方庫”，推動建立“體醫融合”的疾病管理體系和健康服務模式[12]。國內一些省份對于“體醫融合”健康服務模式做了初步的嘗試并取得了一定成效。上海市長白新村在進行“社區健康師”服務站項目的實踐過程中，通過慢性非傳染性疾病的運動預防及干預、身心健康、運動防護等方面的健康管理，將“體醫融合”人才、資源、信息下沉社區，為社區居民提供健康服務，且取得明顯成效[13]。通過整合“體醫融合”資源，社區衛生服務機構可針對不同人群開展體質健康狀況監測、形成體質健康評估報告、開具運動處方、執行和評估運動處方實施效果等，有助于塑造居民自主自律的健康行為，提高健康水平。

3.5 提升居民健康素養 健康素養是指個人獲取并理解基本的健康信息和服務內容，并運用此類信息及服務，做出正確健康決策的能力[14]。健康素養作為評估居民健康狀態的強有力指標，與健康水平、生命質量、人均期望壽命、發病率和死亡率高度相關[15]。社區內健康信息的適宜性會影響居民的健康素養水平，醫生及機構對于健康素養的重視程度會影響醫患溝通的效率，二者對居民的健康狀況會產生較大的影響。因此，增進全民主動健康的前提即為提升健康素養，社區衛生服務機構應針對不同人群特點加強居民的健康教育，促進、督促及提供更適宜的服務及信息，縮短居民獲得主動健康醫療反饋的通路，讓獲取健康知識、踐行健康行為和習得健康技能成為全民具備的素質和能力。

社區衛生服務機構應認真研究轄區內居民存在的健康問題及健康需求，充分考慮到不同年齡段、不同文化層次的人群特點，加強科普信息的內容建設，創新健康教育的傳遞途徑和工作形式，促進相關技術研究的開展，提升健康教育的效果。積極學習與健康教育和健康促進相關的先進理論、方法和技術，在理論指導下展開工作，提高實際的工作水平。通過加強總結健康促進的優秀實踐經驗，找到適合社區居民的模式，指導健康教育與健康促進的實踐與創新。

3.6 落實個人健康責任 對于健康促進而言，個人健康責任的樹立起著基礎性的作用。但在現有的醫療模式下，個體通常在不適情況下被動就醫，將第一責任轉移給醫院，將自身置于被動醫療狀態。因此要突出個體責任，教育、引導居民關注自身健康，增加個體對自身健康的投入，提倡每個人積極、主動地掌握維護健康的知識與技能，養成符合自身特點與家庭特色的健康生活方式，增強個人的主動健康意識。

通過在健康宣傳、教育、培訓中普及個人健康責任的概念，強調個人的健康義務，倡導個人健康所涵蓋的理念。個人作為健康責任主體，其主觀能動性發揮著至關重要的作用。無論是對公共健康還是對個體健康，強調個人對生命健康的敬畏之心，認清健康的本質、進而在道德或精神上產生對健康的自我追求都是極重要的。居民應參與、配合社區衛生服務機構開展的健康服務，維護和促進自身與他人的健康、避免危害健康事件的發生。

醫患共同決策（shared decision making，SDM）是指醫生和患者在經過關于治療方案、患者病情、個人意愿及價值觀等一系列因素的討論后，醫療決策達成一致的過程[16]。臨床工作中應用SDM模式促使醫患共同參與健康及診療決策，可以增加患者對健康管理及治療效果的理性認知，幫助其落實健康責任，促進其主動追求健康。

3.7 構建多種形態的主動健康管理項目 社區衛生服務機構應根據轄區居民的需求，增加健康供給，構建并落實多種形態的主動健康管理項目。健康管理項目提供需充分考慮到不同人群、不同地區的特點，老年居民、慢性非傳染性疾病患者、多病共存患者對家庭醫生健康管理需求較高，因此要構建適宜的、有創新性的主動健康管理項目。南方醫科大學南方醫院深入基層，在社區衛生服務中心打造了規范化的慢性非傳染性疾病關愛家園，設置了膳食管理室、運動促進室、專家指導室、心理咨詢室、中醫理療室、康復保健室、健康教育室等全方位的關愛小屋，功能覆蓋慢性非傳染性疾病的全周期照護，包括預防、治療和康復，還從生理和心理各方面關愛慢性非傳染性疾病患者和高危人群[17]。該健康管理項目將服務模式從“被動型”轉變為“主動型、系統型、整合型”。故而，社區衛生服務機構應主動提供健康服務，提高家庭醫生服務簽約率，為社區居民（包括未病人群）提供長期且全面的健康管理服務，推動健康服務的供給側結構性改革，提供健康評估、康復指導、家庭病床服務及精確轉診等衛生服務，加強公共衛生政策與醫療保障政策的銜接，提供系統且連續的預防、治療、康復和健康促進的一體化服務，提高健康服務的成效。

（1）定制健康體檢項目：隨著經濟的發展和醫療水平的提高，我國居民健康意識逐漸增強，已經初步形成定期健康體檢的意識。目前，我國居民健康體檢主要為兩種形式：一是套餐式的全身體檢，二是定期的疾病普查。現有的健康體檢方式對個體而言，疾病普查針對性較差，套餐式的健康體檢也會造成經濟和醫療資源的浪費。社區醫務人員通過建立健康檔案，對轄區居民的健康情況有著全面、連續、系統的了解。因此，社區醫務工作者可根據居民的慢性非傳染性疾病管理情況、不良生活習慣、疾病高危因素等為居民定制更準確、更有針對性的健康體檢項目。通過定制健康體檢項目，提高居民對自身健康情況的認知和疾病預防水平，形成更加主動的健康管理理念。

（2）定制社區主動健康文化建設方案：以主動健康文化建設為抓手，廣泛提升主動健康的社會影響，實現社區居民健康意識由被動到主動的轉變，居民健康理念從“被動就醫”到“主動健康”的飛躍。聚焦社區居民的健康需求，運用智慧信息數據手段，提供主動健康科普、科學健身知識、健康營養膳食科普等服務，塑造主動健康文化品牌，打造社區主動健康的氛圍。

（3）定制慢性非傳染性疾病管理方案：社區醫務人員作為慢性非傳染性疾病管理的“主力軍”，通過家庭醫生簽約服務對慢性非傳染性疾病患者進行長期、連續的疾病管理。將主動健康的理念融入慢性非傳染性疾病管理中，應用主動健康科技產品，制定個性化疾病管理方案，引導慢性非傳染性疾病患者進行健康檢測、自我健康管理，有利于患者健康理念和行為的轉變，從而獲得保持健康的能力[18]。

4 建立社區主動健康管理模式及效果評價體系

開展對社區主動健康實施效果的評價能夠不斷優化實施策略以取得預期效果。即基于結構-過程-結果理論，構建一套科學性、導向性、可操作性強的管理模式及評估體系，針對社區開展各種健康管理的方法、效果進行標準化評價，有效評估實施效果及預期目標的實現程度，彌補現存的不足。評價服務內容中，結構指標應包括社區環境（居民健康素養水平、人均期望壽命、醫療設施配備等）、服務體系建設（家庭醫生團隊建設、轉診制度等）；過程指標主要包括社區重點人群管理率、慢性非傳染性疾病患者自我管理水平、健康促進執行率、社區居民健康行為改變、臨床服務及公衛服務的覆蓋率等；結果指標主要包括居民、社區醫務人員的滿意度；健康行為的改善程度；慢性非傳染性疾病的管理情況、經濟負擔等。

在研究中，應考慮到不同人群的有效性及適應性，運用信息化和大數據技術進行臨床應用和實證調查。這不僅可以為健康管理提供如服務質量、服務效能進行量化考核的客觀依據，還有利于結合居民的需求進行精準分類和分級服務，進而提升健康資源配置，提高健康管理水平。

綜上所述，目前我國主動健康體系尚不成熟，社區衛生服務機構和社區醫務工作者對主動健康理念尚不熟知，未提供系統的主動健康管理服務。本文概括了社區實施主動健康的內涵、意義和現狀，從社區衛生服務機構的角度闡述了實施主動健康策略的觀點和建議，并對社區主動健康管理模式和評估體系進行總結。作為居民健康的“網底”，社區衛生服務機構和社區醫務工作者應強化主動健康意識，重視并積極參與相關學習，探索主動健康管理的策略并在社區實踐工作中加以實施，轉變居民的健康理念、促進健康行為的形成，最終提高居民健康水平，推動健康中國的建設。

作者貢獻：黎婉鈺負責撰寫論文；金花、于德華負責修訂文章；于德華負責質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。