下肢外展平臥位結合改良逆行法在足母趾離斷再植中的應用

李金，賀輝，張波

(廣西醫科大學第三附屬醫院創傷手外科，廣西 南寧 530031)

足趾離斷在臨床中并不少見，尤其是足母趾離斷，受其解剖學特點、手術體位及術者顯微技術熟練程度的影響，常被放棄再植[1]。然而，足母趾在承受作用于前足的負荷方面起著主導作用，在行走過程中支撐著大約40%的身體重量[2]。在日常許多活動中動態平衡是關鍵因素，有研究顯示，足母趾下的壓力與身體擺動因素密切相關，這表明了足母趾在站立時維持平衡方面的重要性[3]，此外足母趾的抓地功能也很重要，因此對于足足母趾離斷應積極行再植術[4-6]。既往足母趾再植時，術者在顯微鏡下操作非常困難，或需要術中多次改變體位[6-7]，嚴重影響手術進度。2017年8月至2021年7月廣西醫科大學第三附屬醫院對36例足母趾離斷患者在下肢外展平臥位下結合改良逆行法進行再植，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究36例，其中女2例，男34例；年齡20～55歲，平均(35.5±13.0)歲；左足10例，右足26例；受傷時間1～10 h，平均(4.3±2.4)h；致傷原因：電鋸傷18例，重物砸傷10例，車禍傷8例。根據康慶林等[8]報道的分型標準：Ⅰ型即跖趾關節部位離斷3例，Ⅱ型即近節離斷20例，Ⅲ型即趾間關節離斷5例，Ⅳ型即遠節離斷8例。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉下取平臥位，患側大腿中上段上電動氣壓止血帶，患肢外展置于手術床旁手術桌上，術區常規消毒鋪單，使用繃帶將患足固定于內翻位、踝關節對離斷足母趾遠、近端進行清創。首先在肉眼下將創面內明顯的污染及失活組織予以清除，依據皮膚條件適當縮短趾骨，反復使用雙氧水、生理鹽水及碘伏沖洗創面，然后在顯微鏡下進行徹底清創，尋找并標記離斷趾體遠近端趾底固有動脈、神經及皮下靜脈。

圖1 術前患肢外展置于手術床旁手術桌上

圖2 術中患足固定為內翻位、踝關節跖屈45°～50°

縫合斷趾跖側皮膚。以3-0 PDS線使用改良Kessler法縫合足母長屈肌腱，使用1～2根1.2 mm或單根1.5 mm克氏針貫通髓腔固定斷端并退回至斷端(克氏針留在遠端)備用，在10倍手術顯微鏡下用9-0、10-0無創顯微縫線吻合足母趾趾底固有動脈及神經，骨斷端克氏針沿原骨道打入髓腔固定，“8”字縫合法修復足母長伸肌腱，在10倍手術顯微鏡下用9-0、10-0無創顯微縫線吻合趾背皮下靜脈，縫合趾背皮膚。

1.3 術后處理 術后臥床7～10 d，患足平放或抬高10～20 cm，常規用抗生素預防感染，抗凝、抗痙攣等對癥治療。石膏或支具固定4周，斷趾成活穩定后拄拐免負重逐漸下床活動。術后6～8周復查X線片視骨折愈合情況拔出克氏針。

1.4 評價指標 術后以關節總活動度及趾尖兩點辨別覺評價趾關節功能。

2 結 果

術后隨訪3～48個月，平均(14.0±6.2)個月。骨折愈合時間8～12周，平均(11.0±1.5)周。36例足母趾再植中成活32例，成活率88.9%。壞死4例，其中2例遠節離斷再植術后壞死予以殘端修整；另2例為近節離斷術后壞死，截除壞死趾體后殘端創面較大，行游離腹股溝皮瓣修復創面。1例近節離斷術后1年出現趾間關節面腓側部分塌陷，繼發足母趾輕度外翻畸形，無疼痛，功能良好。其余患趾外形恢復良好，足母趾關節總活動度20°～60°，平均(50.6±8.5)°；趾尖兩點辨別覺10～18 mm，平均(14.6±3.2)mm；行走基本恢復正常。

典型病例一為35歲男性患者，“電鋸傷致右足第1、2趾疼痛、流血3 h”入院。查體：右足母趾于近節平面不全離斷，僅剩足底少量皮膚相連，右足第2趾近節背側橫行傷口，可見伸肌腱及骨折斷端。急診行右足母趾斷趾再植術+第2趾骨骨折內固定，伸肌腱斷裂修復術。術后患趾成活，術后4年復查感覺滿意，功能良好(見圖3～5)。典型病例二為29歲男性患者，“重物砸傷致右足母趾疼痛、流血2 h”入院。查體：右足母趾于近節平面完全離斷，急診行右足母趾斷趾再植術。術后患趾成活，術后3個月復查外觀及功能良好(見圖6～8)。

圖3 術前X線片及大體照示右足母趾于近節趾骨遠端不全離斷 圖6 術前X線片及大體照示右足母趾于近節趾骨中段完全離斷

圖4 術后即刻大體照示足母趾再植術后血運良好 圖7 術后即刻大體照示足母趾再植術后血運良好

圖5 術后4年大體照示再植趾體成活、外形良好 圖8 術后3個月大體照示再植趾體成活、外形良好

3 討 論

3.1 足母趾離斷再植的手術順序 關于手術順序是選擇順行法還是逆行法目前仍有爭議，臨床醫生大多根據自己的習慣來選擇。曾明燦等[1]認為可采用順行逆行相結合，根據術中情況合理搭配。謝揚等[7]認為縫合背面血管系統需要平臥位，縫合足底血管系統則需要俯臥位，為了得到舒適手術位置和良好視野，以提高血管神經吻合質量，足趾再植手術體位不能固定在某一種體位，而是根據手術者需要采取仰臥、俯臥和側臥位。近年來，多數學者[9-13]采用逆行法進行再植，即清創→縫合跖側皮膚→縫合趾屈肌腱→吻接趾底固有動脈、神經→趾骨復位固定→縫合趾伸肌腱→吻合趾背靜脈→縫合趾背皮膚。齊偉亞等[14]認為改良逆行法操作方便安全，先臨時固定患趾骨骼，在吻合趾底固有動脈及神經前將克氏針退至骨折端，這樣為吻合血管、神經提供了操作空間，方便了術者的顯微操作，吻合血管后沿著原釘道打入克氏針，一方面避免了骨折固定時滑釘造成的血管神經束的絞傷，導致再植失敗，另一方面保證了骨折端的對位對線與臨時固定時透視的位置一致。作者十分認同這一觀點。

3.2 足母趾離斷再植的體位擺放 傳統患肢伸直位放于手術床上順行法行足趾再植術，一方面術中需反復變換體位，延長了手術時間，增加了術者的體力及精力消耗，降低了手術質量，另一方面由于手術床狹小，術者雙上肢沒有很好的支撐，術中很難操作，血管吻合的質量受到很大影響，嚴重影響斷趾再植的成活率。近年來，有學者[9-10]采用屈膝踏足位結合逆行再植法，在一種體位完成再植，效果滿意。患者使用仰臥位，患肢髖關節膝關節屈曲，足部平踏于手術臺，膝關節下墊氣囊支撐或使用三角形固定架將膝關節固定在80°～100°，在氣壓止血帶控制下進行手術。這種方式解決了以往因體位問題造成的術者操作困難，可在一種體位下完成手術，不需要術中變換體位。但作者認為其不足之處在于，一是由于手術床寬度有限坐在患肢腓側的操作者雙上肢支撐點有限，操作難度較大；二是這種屈髖屈膝、膝下墊氣囊或三角形固定架的體位類似于截石位，會使下肢血流速度減慢，血流較伸直位明顯降低，增加了下肢深靜脈血栓形成的風險。有學者的動物試驗及臨床研究都證實了這一觀點[15-16]。除了手術體位的影響外，手術時間也是下肢深靜脈血栓形成的一個危險因素，采用截石位手術手術時間長于3 h的下肢深靜脈血栓發病率顯著高于手術時間短于3 h者[17-18]。因此，在使用下肢氣壓止血帶的情況下屈髖屈膝位行斷趾再植手術，會使下肢血流進一步減慢，長時間手術會更增加下肢深靜脈血栓形成的風險。

3.3 下肢外展平臥位結合改良逆行法進行足母趾離斷再植的優缺點 優點：(1)下肢處于伸直位，對血流影響小，不增加下肢深靜脈血栓的發生率；(2)術中可在一種體位下完成手術，無需反復變換體位；(3)患肢外展將足置于手術床旁的手術桌上，使用繃帶固定患足于內翻位、踝關節跖屈45°～50°，足底及足背使用墊手布進一步固定患足，助手坐在足背側，術者坐在足底側，術者及助手雙上肢都可以得到手術桌提供的良好支撐，便于操作，且術者坐在足底側可以更清晰的顯露趾底組織；(4)改良逆行法方便術者的顯微操作，避免骨折固定時滑釘造成的血管神經束的絞傷，而且留在斷趾遠端備用的克氏針可以與手術臺面固定起到穩定斷趾的作用，操作方便、安全。缺點：血管神經束在操作者矢狀面方向，與平常吻合血管習慣不同，部分術者一開始可能不適應這種體位下操作，但對于熟練的顯微外科醫生來說并不困難。

綜上所述，采用下肢外展平臥位結合改良逆行法對離斷足母趾進行再植，操作方便且安全，效果恢復滿意，值得推廣。