經骨隧道關節鏡技術治療青年股骨頸單純性骨囊腫

毛小成，趙楓，洪慶南，尤瑞金，盧宜哲，鄭巍

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院骨科，福建 泉州 362000)

單純性骨囊腫(unicameral bone cyst，UBC)是一種囊液性填充的良性骨腫瘤，具有緩慢生長和擠壓破壞周圍骨質的傾向[1]。股骨頸內單純性骨囊腫在青年并非少見，由于潛在的股骨頸骨折風險，對于較大的骨囊腫臨床上多建議積極的手術干預[2]。目前主要采用切開病灶刮除植骨術進行治療，但治療不當，可能出現股骨頭缺血壞死、病理性骨折或下肢畸形等并發癥[3]。2012年3月至2019年1月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院骨科共收治8例青年股骨頸單純性骨囊腫，采用骨隧道內關節鏡技術進行病灶刮除聯合自固化磷酸鈣人工骨植骨，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2019年1月對8例股骨頸單純性骨囊腫采用骨隧道內關節鏡下病灶刮除聯合自固化磷酸鈣人工骨植骨，其中男6例，女2例。左髖1例，右髖7例。年齡17～25歲，平均(21.0±2.8)歲。所有患者均為單側，CT顯示股骨頸內可見橢圓形或長橢圓形密度減低區，病變周圍骨質硬化，囊腫最大4.7 cm×3.0 cm×2.4 cm，最小1.5 cm×2.3 cm×1.3 cm，6例位于股骨頸部，2例位于股骨頸累及股骨頭。MRI顯示病灶內均勻高信號，邊界清楚。

1.2 手術方法 患者全麻成功后，仰臥位，雙下肢置于牽引床上，患肢保持外展10°，放置C型臂X線機備術中透視。將股骨轉子間下方4～5 cm處、股骨外側中點作為進針點，鉆入導針，透視下確定針尖進入囊腫區域。沿導針作長約1 cm縱行切口，置入直徑6.5 mm環鉆，沿導針鉆至囊腫部位。取出環鉆，如果條件允許予保留環鉆內骨條備用。骨隧道內注入氨甲環酸注射液1 g，暫時封堵隧道口約2 min進行骨面止血。沿骨隧道置入直徑2.7 mm、30°角的關節鏡鏡頭，吸凈隧道內凝血塊后，逐漸提高沖洗液壓力直至松質骨面不再出血為止。關節鏡監視下用直徑1.75～2.25 mm的刮匙刮除囊壁組織，若遇到骨間隔或囊腫邊界阻擋影響視野，可用直徑2.5 mm微型髓核鉗咬除部分骨質。關節鏡下完全刮除囊腫組織及硬化骨質，直到骨面出血，注意保護鄰近股骨頸的骨性囊壁，避免刮穿骨皮質或造成骨折。取囊腫組織及周圍骨質送病理檢查。大量沖洗液快速沖洗瘤腔后，吸凈瘤腔內積液，通過槍式注射器將可吸收性自固化磷酸鈣人工骨注入瘤腔和骨隧道內，用保留的骨塊封堵隧道口，縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規預防感染24 h，術后第2天可在助行器輔助下部分負重行走，術后3個月可完全負重行走，術后根據影像隨訪結果決定參與跑、跳等體育運動的時間。術后1年內每3個月拍片復查，1年后每半年拍片復查。

2 結 果

本組8例術后病理均報告為單純性骨囊腫。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間27～108個月，平均(50.6±21.9)個月。隨訪期間所有患者術前癥狀均完全消失，未出現股骨頸骨折。術后6個月植骨區爬行替代，術后2年X線片顯示新骨形成，骨隧道完全愈合，部分瘤腔與骨隧道骨密度略增高，股骨頭頸部無變形或塌陷。髖關節Harris評分術前平均(69.5±5.4)分，術后平均(94.2±3.5)分，差異有統計學意義(t=-35.222，P<0.01)。

19歲男性患者，以左髖關節酸痛不適1年為主訴入院，CT及MRI顯示左股骨頸囊性占位，大小約4.7 cm×3.0 cm×2.4 cm，診斷：左股骨頸單純性骨囊腫。行經左股骨頸骨隧道內關節鏡下病灶刮除聯合自固化磷酸鈣人工骨植骨術，術中患者置于外展10°牽引床，經股骨轉子下方外側壁置入導針，直徑6.5 mm環鉆建立骨隧道。經骨隧道置入直徑2.7 mm關節鏡，并在關節鏡監視下刮勺刮除骨囊腫纖維囊壁。確認完整刮除囊壁后將自固化磷酸鈣人工骨注入瘤腔和骨隧道，骨塊封堵隧道口，縫合切口。術后復查X線片顯示人工骨填充滿意，術后2年X線片顯示瘤腔及骨隧道骨痂基本愈合，手術前后影像學資料見圖1～11。

圖1 冠狀位與軸位CT示左股骨頸單純性骨囊腫，前上緣囊壁變薄 圖2 MRI軸位T1加權像示左股骨頸均勻低信號影，冠狀位T2加權像示左股骨頸均勻高信號影

圖3 透視下經左股骨轉子間外側置入導針，導針方向盡量與骨囊腫長軸齊平 圖4 沿導針置入直徑6.5mm環鉆建立骨隧道 圖5 透視下確認環鉆進入骨囊腫區域

圖6 經骨隧道置入直徑2.7 mm關節鏡鏡頭 圖7 關節鏡下探查瘤腔，全部顯露瘤腔，可見骨囊腫的纖維囊壁 圖8 經骨隧道內置入微型長柄刮勺，按順序刮除囊壁 圖9 透視下瘤腔內注入自固化磷酸鈣人工骨

圖10 術后第2天X線片示人工骨填充滿意 圖11 術后2年X線片示人工骨爬行替代完成，瘤腔及骨隧道骨痂愈合，未見腫瘤復發征象

3 討 論

目前，開放病灶切除植骨是單純性骨囊腫的主要手術方式，然而對于活動量大，尤其是參加體育運動的青年，該術式軟組織剝離較多，術后經常存在長時間的髖部疼痛，影響髖關節功能或下肢力量[4]，而且關節囊的切開也存在破壞股骨頭血供，導致股骨頭缺血壞死的風險[5]。考慮到經關節囊切除股骨頸骨囊腫存在的風險，有部分文獻報道經關節囊外股骨頸骨囊腫切除的術式。Roposch等[6]對12例累及股骨頸和股骨轉子的單純性骨囊腫，采用逆行彈性髓內針置入進行囊腫持續減壓，7例骨愈合，平均愈合時間(37.1±4.5)個月，但5例骨囊腫進展，其中3例出現病理性骨折。Masquijo等[7]報道48例髓內釘固定治療骨囊腫，其中19例累及股骨近端，發現該部位骨囊腫愈合率遠低于其他部位。雖然囊腫減壓后有部分病例可以獲得骨愈合，但自行愈合低，療效不確切，這與囊壁組織未清除有關。近年來股骨頸骨囊腫的切除術式開始傾向于微創腔內刮除、骨材料植骨。Zaghloul等[8]采用透視下經股骨轉子隧道進行股骨頸骨囊腫刮除聯合硫酸鈣注射植骨，仍有12.5%的復發率。而Mik等[9]采用類似的技術，骨囊腫復發率也達到20%。考慮復發率高的原因與透視下刮除無法完全清除囊壁的纖維膜組織有關，所以如何有效清理囊壁并重建骨缺損成為青年股骨頸骨囊腫治療的關鍵。

雖然關節鏡技術已非常成熟，但關節鏡應用于股骨近端腫瘤腔內切除的報道較少。Errani等[10]對1例成軟骨細胞瘤采用關節鏡輔助下經骨隧道進行股骨頭病灶切除，雖然視野有所限制，但相比較透視下刮除，關節鏡直視下可以獲得更完整的切除率。Aiba等[11]報道另外1例股骨頭動脈瘤樣骨囊腫采用骨隧道內關節鏡下切除，也獲得與Errani等類似的效果。受上述病例的啟發，筆者采用骨隧道內關節鏡技術進行青年股骨頸骨囊腫切除，積累了部分經驗。

首先，受到關節鏡器械的限制，股骨近端骨隧道的中軸線應盡量與囊腫的長軸線對齊，否則容易增加關節鏡視野的盲區，需要增加額外的骨破壞才能獲得滿意的視野，這就無形中增加了操作的復雜性，甚至無法徹底清除囊壁。為了達到最佳的骨隧道方向，筆者在使用環鉆前需在透視下將導針方向調整到最佳位置，做到一次性建立骨隧道，禁忌反復鉆孔，導致骨隧道直徑過大。Strauss等[12]認為股骨頸骨隧道超過10 mm，病理性骨折發生率顯著提高，所以本研究中8例患者骨隧道均控制在6.5 mm左右，所有患者均未出現股骨頸病理性骨折。

其次，本研究中30°角的關節鏡鏡頭通過360°旋轉，可以觀察到絕大部分囊壁，但由于囊腫經常呈不規則形態，可能存在入口位置囊腫壁的阻擋，這時就需要使用微型髓核鉗緩慢咬除入口處部分囊壁擴大入口來解決關節鏡“無法向后看”的缺點。在囊壁的刮除過程中，囊壁組織與正常骨組織比較好辨認，呈灰白色絮狀，與骨質粘附較松散，通過彎角刮勺可容易刮除。重要的是要保證徹底清理囊壁組織，筆者采用刮勺隨鏡頭緩慢推進過程中環形搔刮，確保視野內囊壁被完整刮除后才向深部繼續操作，這樣雖然延長了手術操作時間，但腫瘤清除更為徹底。值得一提的是，在刮除股骨頸骨皮質薄弱的囊壁時應非常小心，避免突破骨皮質，否則可能造成人工骨滲漏進關節腔造成并發癥。

再次，對于應力較為集中的股骨頸區域，骨缺損的重建尤為重要。目前常用的重建方法有骨水泥、顆粒狀異體骨、液態人工骨等。骨水泥常用于老年患者，但對于青年，骨水泥灌注的效果和不良反應尚未可知，所以部分學者不推薦在青年中使用[13]。顆粒狀異體骨是臨床上常用的植骨材料，但本研究中受骨隧道直徑的限制，應用較為困難，而且顆粒狀異體骨不具備足夠的力學支撐，所以并未應用在該研究中。臨床常用的液態人工骨主要有可注射硫酸鈣和自固化磷酸鈣人工骨等，兩種材料都可通過注射形式植骨，在體內10～20 min即可固化，強度略低于皮質骨，而且該材料的液態彌散特點可以增加植骨范圍，具有較好的生物力學性能，術后早期即可為股骨頸提供足夠的機械支撐[14-15]。本研究中8例患者采用自固化磷酸鈣植骨后均在術后第2天即開始部分負重，3個月完全負重，隨訪期間未出現植骨區周圍骨質斷裂。另一方面，筆者發現術后6個月時所有患者均出現新生骨，2年時瘤腔及骨隧道均獲得滿意的骨愈合，這除了與自固化磷酸鈣人工骨優異的成骨能力有關外，還與關節鏡下囊壁的處理有關。本研究中所有患者均在非骨皮質側刮至松質骨，直到松質骨明顯滲血為止，這樣的處理可以增加植骨區的血供，保證植骨成功率。

綜上所述，經骨隧道內關節鏡下腫瘤刮除聯合自固化磷酸鈣人工骨植骨治療青年股骨頸單純性骨囊腫，具有腫瘤切除徹底、復發率低、植骨效果好的優點，而且可以保護股骨頭血供，不會增加股骨頭缺血壞死和股骨近端畸形的風險。