支持認(rèn)知癥老人自主性的空間環(huán)境
——對(duì)美國兩所照料設(shè)施的案例研究

李佳婧，周燕珉，約翰·澤塞爾

1 背景與目的

認(rèn)知癥又稱為老年癡呆癥，2020 年我國認(rèn)知癥患者約有1507 萬，并且人數(shù)還將隨人口老齡化快速增加[1]。認(rèn)知癥老人存在認(rèn)知、身體機(jī)能等多方面能力衰退，尤其中、重度認(rèn)知癥老人對(duì)照護(hù)需求很高，很多家庭照護(hù)者難以負(fù)擔(dān)，亟需專業(yè)照料設(shè)施的支持。在緊迫的需求與政策引導(dǎo)之下，近年來，我國逐步開始建設(shè)認(rèn)知癥照料設(shè)施或照料單元，其中一些項(xiàng)目也開始借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用更加親切、小規(guī)模的照料單元模式。然而，在筆者的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些設(shè)施盡管采用了小單元模式，運(yùn)營理念仍停留在傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)化管理模式，在照護(hù)過程中過分強(qiáng)調(diào)安全性、管理效率，對(duì)認(rèn)知癥老人的尊嚴(yán)和自主性考慮不足，與國際認(rèn)知癥照護(hù)領(lǐng)域提倡的“以人為中心的照護(hù)”（Person-centered Care）理念差距很大。例如，調(diào)研中看到一些照料單元中認(rèn)知癥老人除了每日的做操、唱歌等集體活動(dòng)外，30%～40%的時(shí)間處于呆坐、打瞌睡狀態(tài)，缺少個(gè)性化的、有意義的活動(dòng)。一些老年人長期被護(hù)理人員約束在座椅上以避免跌倒，易造成抑郁情緒、加重精神行為癥狀。而在筆者調(diào)研所采用“以人為中心的照護(hù)”模式的國外認(rèn)知癥照料設(shè)施中，運(yùn)營管理者十分重視將人性化的照護(hù)與空間環(huán)境的有效利用相結(jié)合，促進(jìn)認(rèn)知癥老人的自主活動(dòng)與生活。因此，本文希望通過對(duì)國外案例的深度調(diào)研分析，探討認(rèn)知癥照料設(shè)施空間環(huán)境如何有效支持認(rèn)知癥老人的自主性。

1.1 “以人為中心的照護(hù)”認(rèn)知癥照護(hù)理念與自主性

1980 年代,社會(huì)心理學(xué)家湯姆·基伍德（Tom Kitwood）提出了“以人為中心的照護(hù)”理念。在隨后的40 余年間，該理念逐漸成為全球認(rèn)知癥照護(hù)領(lǐng)域共識(shí)?！耙匀藶橹行牡恼兆o(hù)”理念主張尊重與理解每一個(gè)個(gè)體，支持其自主性，而自主性是人最基本的心理需求之一[2]。大量國外研究發(fā)現(xiàn)，自主性是支持老年人心理幸福和“居家感”的重要元素[3-5]。自20 世紀(jì)末開始，國外學(xué)者開始關(guān)注照料設(shè)施中老年人的自主性，并發(fā)現(xiàn)照料設(shè)施中老年人的自主性常因護(hù)理效率、風(fēng)險(xiǎn)管理、設(shè)施規(guī)章制度、老年人的個(gè)體能力等因素而被限制[6-7]。同時(shí)，有學(xué)者指出認(rèn)知癥老人自主性往往更加不受重視，護(hù)理人員和家屬常常忽視老年人自身的愿望，認(rèn)為老年人并不知道自己想要什么，也不能為自己做決定[8]。因而，在照料設(shè)施中如何支持認(rèn)知癥老人的自主性開始受到越來越多研究者關(guān)注[9]。

1.2 空間環(huán)境支持認(rèn)知癥老人生活自主性的相關(guān)研究

在國外認(rèn)知癥照料空間環(huán)境的設(shè)計(jì)導(dǎo)則、評(píng)價(jià)工具中，支持認(rèn)知癥老人的自主性一直被列為關(guān)鍵的環(huán)境特征，能夠改善認(rèn)知癥老人的身心狀態(tài)[10-14]。然而，目前在國內(nèi)外的研究中，只有為數(shù)不多的實(shí)證研究探討了空間環(huán)境對(duì)認(rèn)知癥老人自主性的作用。例如，納馬茲（Namazi）與約翰遜（Johnson）于1992 年通過一系列實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，明顯易找的衛(wèi)生間、清晰的標(biāo)識(shí)系統(tǒng)等空間環(huán)境要素能夠?qū)夏耆说淖灾餍云鸬街С肿饔肹15]。當(dāng)前，對(duì)空間環(huán)境如何支持認(rèn)知癥老人自主性的研究仍舊呈現(xiàn)碎片化，需要系統(tǒng)地識(shí)別認(rèn)知癥老人有哪些自主行為，并研究哪些空間環(huán)境因素能夠支持其自主性。

因此，本研究旨在探索并回答如下兩個(gè)問題：

（1）認(rèn)知癥老人的自主行為具體包括哪些類型？

（2）哪些空間環(huán)境特征會(huì)對(duì)認(rèn)知癥老人的自主行為產(chǎn)生影響？

由于學(xué)術(shù)領(lǐng)域尚未有對(duì)認(rèn)知癥老人自主性的統(tǒng)一定義，為了深入研究認(rèn)知癥老人的自主性與自主行為，筆者嘗試基于文獻(xiàn)綜述界定并細(xì)分認(rèn)知癥老人自主性的內(nèi)涵。又由于當(dāng)前針對(duì)認(rèn)知癥老人自主性的相關(guān)文獻(xiàn)較少，筆者將文獻(xiàn)綜述的范圍拓展為老年人自主性，其結(jié)果也適用于認(rèn)知癥老人。筆者選取了國內(nèi)外 15 個(gè)較為重要的老年人照料設(shè)施空間環(huán)境設(shè)計(jì)導(dǎo)則與評(píng)估工具，梳理了其中有關(guān)老年人自主性的定義，總結(jié)出了自主性的4 個(gè)核心特征：行動(dòng)自由、獨(dú)立性、環(huán)境控制、生活選擇1），4 個(gè)特征的具體內(nèi)涵如下：

（1）行動(dòng)自由：在一定范圍內(nèi)行動(dòng)不被限定；

（2）獨(dú)立性：在個(gè)體能力可及范圍內(nèi)，最大限度地參與日常生活活動(dòng)；

（3）環(huán)境控制：對(duì)其所處的環(huán)境刺激或活動(dòng)參與進(jìn)行程度上的調(diào)節(jié)；

（4）生活選擇：針對(duì)環(huán)境、活動(dòng)等方面，在對(duì)個(gè)體有意義的選項(xiàng)之間做選擇。

2 研究方法

本研究采用了案例研究（case study）與系統(tǒng)性觀察（systematic qualitative observation）相結(jié)合的方法。

認(rèn)知癥老人的自主行為與其所處環(huán)境密不可分，影響變量復(fù)雜且難以由實(shí)驗(yàn)者進(jìn)行控制，而案例研究方法恰恰適用于“待研究的現(xiàn)象與其所處環(huán)境之間的界限并不十分明顯”、“研究對(duì)象是目前正在發(fā)生且研究者不能控制”的事件[16]。同時(shí)，系統(tǒng)性觀察法能夠通過對(duì)認(rèn)知癥老人行為的系統(tǒng)性觀察，記錄空間環(huán)境要素對(duì)不同類型行為的影響，從而構(gòu)建對(duì)應(yīng)認(rèn)知癥老人行為效果的空間環(huán)境要素體系[17]，符合本研究的目標(biāo)。

在案例選取方面，為盡可能全面地歸納認(rèn)知癥老人在照料設(shè)施中的自主行為類型，觀察其自主行為場景，需選擇在空間環(huán)境、服務(wù)等方面支持認(rèn)知癥老人實(shí)現(xiàn)自主性的照料設(shè)施。筆者在美國訪問學(xué)習(xí)期間，通過文獻(xiàn)檢索、學(xué)術(shù)會(huì)議等方式了解到了10 余所美國在支持認(rèn)知癥老人自主性方面領(lǐng)先的認(rèn)知癥照料設(shè)施，并最終選取了兩所設(shè)施（以下簡稱S 設(shè)施與K 設(shè)施）作為本次案例研究對(duì)象。選取這兩所設(shè)施的重要原因是兩所設(shè)施均位于美國馬薩諸塞州，由同一所養(yǎng)老服務(wù)公司運(yùn)營，在空間設(shè)計(jì)、護(hù)理服務(wù)中注重支持老年人的自主選擇與行為獨(dú)立。由于兩所設(shè)施同屬一所運(yùn)營公司，服務(wù)理念相同，更容易通過對(duì)比空間環(huán)境的差異發(fā)現(xiàn)其對(duì)老年人自主性的影響作用。

2.1 具體研究方法

2018 年5 月，筆者分別對(duì)兩所設(shè)施開展了以訪談、觀察為主的全天實(shí)地調(diào)研。本研究采用了3 種數(shù)據(jù)收集方式：直接觀察、焦點(diǎn)訪談與文件照片收集，以盡可能全面地刻畫認(rèn)知癥老人活動(dòng)情況與員工服務(wù)場景，進(jìn)而分析空間環(huán)境如何支持老年人的自主性。具體做法如下：

（1）直接觀察。筆者通過文獻(xiàn)綜述梳理了支持認(rèn)知癥老人生活自主性的空間環(huán)境要素與護(hù)理環(huán)境要素。觀察過程中，筆者重點(diǎn)對(duì)這些環(huán)境要素進(jìn)行了觀察記錄，并詳細(xì)記錄了體現(xiàn)認(rèn)知癥老人生活自主性的行為事件。筆者在兩所設(shè)施中各觀察了一天，時(shí)間為早9 點(diǎn)–晚5 點(diǎn)，觀察內(nèi)容包括老年人與員工的活動(dòng)情況及空間的使用情況。

（2）焦點(diǎn)訪談。筆者對(duì)兩所設(shè)施的管理者進(jìn)行了焦點(diǎn)訪談，了解運(yùn)營服務(wù)中如何支持認(rèn)知癥老人的生活自主性，包括活動(dòng)開展方式、餐飲服務(wù)方式、戶外空間使用方式等。

（3）文件照片收集。筆者對(duì)兩所設(shè)施的各個(gè)空間及老年人活動(dòng)進(jìn)行了拍照，并從設(shè)施管理者處取得兩所設(shè)施的平面圖（含花園），用于平面分析。

2.2 案例特征比較

通過比較兩所設(shè)施的空間環(huán)境特征、運(yùn)營管理安排等基本信息（表1），可以看出，兩所設(shè)施在建成年代、人員配置結(jié)構(gòu)上較為相近，但設(shè)施規(guī)模、空間格局與公共空間數(shù)量有較大差異。

表1 S 與K 設(shè)施基本情況與活動(dòng)安排

在照護(hù)方法方面，S 與K 設(shè)施均針對(duì)早期、中期、晚期認(rèn)知癥老人設(shè)有適合其能力的活動(dòng)體系，分別稱為“探索”活動(dòng)、“活力”活動(dòng)、“平靜”活動(dòng)。“探索”（Discovery）活動(dòng)針對(duì)早期、輕度認(rèn)知癥老人，例如詩歌小組、音樂欣賞等；“活力”（Vitality）活動(dòng)針對(duì)有輕、中度認(rèn)知癥的老人，例如音樂舞動(dòng)、桌面游戲等；“平靜”（Serenity）活動(dòng)則針對(duì)晚期認(rèn)知癥的老人，例如寧靜按摩。這些活動(dòng)小組在同一時(shí)間于不同公共空間展開，又被稱為“平行”開展的活動(dòng)項(xiàng)目。表2 展示了筆者調(diào)研當(dāng)日的活動(dòng)安排（Flow of the day）。調(diào)研中看到，在早餐后至入睡前的每一個(gè)時(shí)間段，公共空間中都對(duì)應(yīng)開展著不同類型的活動(dòng)，老年人會(huì)被邀請(qǐng)參加對(duì)應(yīng)其能力的活動(dòng)小組，也可以根據(jù)活動(dòng)安排表自由選擇。

表2 S 與K 設(shè)施活動(dòng)安排

在空間格局方面，S 設(shè)施為單層空間，由一個(gè)醫(yī)院病房單元改造而成，公共空間分散布置在走廊邊（圖1）。K 設(shè)施共3 層，首層集中設(shè)置公共空間，二、三層為兩個(gè)居住單元，每層還設(shè)置了單元活動(dòng)空間（圖2）。由于K 設(shè)施為多層設(shè)施，其首層設(shè)置了豐富的活動(dòng)空間，為老年人提供了更多元的活動(dòng)場所選擇。而在K 設(shè)施的二、三層居住單元中，公共空間數(shù)量與分布則與S 設(shè)施數(shù)量相近。在室外空間可達(dá)性上，S 設(shè)施室內(nèi)外存在高差，須通過坡道到達(dá)花園，而K 設(shè)施則可通過平坡出入口連接室內(nèi)外空間。這些空間環(huán)境的差異都可能對(duì)認(rèn)知癥老人自主行為造成一定的影響，在下文中將具體分析。

1 S設(shè)施平面，李佳婧根據(jù)設(shè)施提供平面圖改繪

2 K設(shè)施各層平面，李佳婧根據(jù)設(shè)施提供平面圖改繪

3 調(diào)研結(jié)果分析

為了對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行深入分析，筆者根據(jù)老年人活動(dòng)發(fā)生的場所將活動(dòng)類型劃分為：文娛活動(dòng)、餐飲活動(dòng)、如廁、居住行為、行動(dòng)尋路、室外活動(dòng)6 大類（圖3），并結(jié)合前述的自主性的4 個(gè)特征進(jìn)一步細(xì)分了每一類活動(dòng)。需要說明的是，由于不同類型活動(dòng)的特點(diǎn)不同，并非每類活動(dòng)都同時(shí)存在4 個(gè)特征（例如，如廁類活動(dòng)僅有獨(dú)立性特征）。下文將按照這一分類框架，詳細(xì)分析兩所案例設(shè)施中認(rèn)知癥老人自主行為與空間環(huán)境要素的關(guān)系。

3 自主活動(dòng)類型分類框架

3.1 文娛活動(dòng)自主性與空間環(huán)境的關(guān)系

（1）行動(dòng)自由。觀察中發(fā)現(xiàn)，隨處可見的休息空間、充裕而多樣的活動(dòng)空間使老年人能夠自由開展感興趣的活動(dòng)。兩所設(shè)施中，老年人都可以自由開展活動(dòng)，而不會(huì)被迫參加集體活動(dòng)。例如，在S 設(shè)施中，老年人若對(duì)正在開展的小組活動(dòng)不感興趣，也可以在其他公共空間自由活動(dòng)，如和工作人員一起做美甲、與朋友聊天等。

（2）獨(dú)立性。K 設(shè)施與S 設(shè)施都鼓勵(lì)并支持老年人做一些家務(wù)，開展有意義的活動(dòng)，以保持其尚存的身心機(jī)能、提升其自尊自信。例如，在K 設(shè)施中，一些對(duì)烹飪感興趣的老年人會(huì)被邀請(qǐng)參與到廚藝小組中，為下午茶烘焙餅干（圖4）。又如，兩所設(shè)施都充分利用走廊空間布置了主題活動(dòng)角落，讓老年人可以自發(fā)開展活動(dòng)，例如“今日閱讀文章”“了解網(wǎng)球的前世今生”“幫我完成這個(gè)拼圖”（圖5）?？梢钥闯?，開放式廚房、主題活動(dòng)角等環(huán)境要素支持著認(rèn)知癥老人活動(dòng)的獨(dú)立性。

4 K設(shè)施中老年人參加廚藝小組活動(dòng)

5 K設(shè)施中的網(wǎng)球主題角可以引發(fā)老年人有意義的自主活動(dòng)

（3）環(huán)境控制。K 設(shè)施中，圍繞起居廳設(shè)有觀望空間（圖6），有助于社交能力較弱的認(rèn)知癥老人“邊緣”式地參與活動(dòng),使其對(duì)社交環(huán)境擁有掌控感。調(diào)研時(shí)看到，個(gè)別老年人會(huì)坐在起居廳一旁，觀望讀書會(huì)活動(dòng)。而在S 設(shè)施中，活動(dòng)室周邊則缺少觀望空間，老年人不得不選擇參與活動(dòng)或者完全離開。K 設(shè)施與S 設(shè)施公共空間層次豐富性的不同，導(dǎo)致認(rèn)知癥老年人對(duì)環(huán)境的控制程度（控制活動(dòng)參與度、環(huán)境刺激）不同。

6 圍繞起居廳的半公共空間提供了觀看活動(dòng)的機(jī)會(huì)

（4）生活選擇。K 設(shè)施共設(shè)置了10 個(gè)公共空間，會(huì)同時(shí)為同一病程階段的老年人開展兩個(gè)項(xiàng)目供其選擇，老年人可以在各層中自由移動(dòng)，選擇自己喜歡的活動(dòng)和空間。例如，上午首層會(huì)為早期認(rèn)知癥老人同時(shí)開展今日新聞閱讀活動(dòng)和清晨引導(dǎo)活動(dòng)；當(dāng)有老年人表示不想再繼續(xù)讀報(bào)時(shí)，工作人員會(huì)詢問他是否要參與起居廳的清晨引導(dǎo)活動(dòng)，或去花園里散步（圖7）。在S 設(shè)施中，雖然也同時(shí)開展各種活動(dòng)，但由于只有3 個(gè)活動(dòng)空間，同一時(shí)間內(nèi)針對(duì)每個(gè)認(rèn)知癥階段只提供一種活動(dòng)，老年人的選擇受限（圖1）。

7 K設(shè)施首層活動(dòng)空間同時(shí)開展多種活動(dòng)，為老年人提供選擇

3.2 餐飲活動(dòng)自主性與空間環(huán)境的關(guān)系

（1）行動(dòng)自由。兩所設(shè)施均設(shè)置了開放廚房，布置了面包機(jī)、咖啡機(jī)、電磁爐、微波爐等烹飪?cè)O(shè)備以及裝滿各類食材的冰箱。調(diào)研中了解到，工作人員上午可隨時(shí)在開放廚房為老年人烹飪?cè)绮?，使老年人能根?jù)自己的習(xí)慣和意愿自由決定早餐時(shí)間，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的作息（圖8、9）。開放廚房中的設(shè)施設(shè)備兼顧了認(rèn)知癥老人的使用自由與安全性。老年人可以隨時(shí)使用水池和冰箱，電磁爐等加熱設(shè)備則設(shè)置了電子鎖，只有工作人員組織廚藝小組活動(dòng)時(shí)才會(huì)解鎖供老年人使用?？梢钥闯觯_放式家庭廚房支持著認(rèn)知癥老年人的餐飲活動(dòng)自由。

8 S設(shè)施中家庭式開放廚房支持了老年人作息時(shí)間的自由度

9 S設(shè)施中冰箱中放滿了食材

（2）獨(dú)立性。在K 設(shè)施中，開放廚房一側(cè)的吧臺(tái)上擺放了自助咖啡與紙杯蛋糕（圖10），鼓勵(lì)老年人獨(dú)立拿取，支持認(rèn)知癥老人休閑餐飲活動(dòng)獨(dú)立性。但當(dāng)個(gè)別老年人無法自我控制、存在過度進(jìn)食傾向時(shí)，工作人員會(huì)將零食收納隱藏起來，避免老年人獨(dú)立拿取。

10 K設(shè)施中開放廚房吧臺(tái)擺放了自助的食物和飲品

（3）生活選擇。S 與K 設(shè)施在午餐、晚餐時(shí)均提供兩種套餐，并在餐廳一側(cè)設(shè)置了開放式分餐臺(tái)。用餐前，兩設(shè)施工作人員都會(huì)手持兩種套餐走到每一位老年人面前，使其能夠直接看到、聞到食物，并選擇自己喜歡的套餐（圖11）。分餐過程中食物帶來的感官刺激（香氣與觀感）也支持了老年人的認(rèn)知和選擇（圖12）。可以看到，臨近餐廳的開放式分餐臺(tái)能夠支持老年人的用餐選擇。

11 用餐時(shí)提供兩個(gè)套餐供老年人直接選擇（K設(shè)施）

12 食物擺放在開放廚房的取餐臺(tái)，為老年人提供感官信息（S設(shè)施）

3.3 如廁自主性與空間環(huán)境的關(guān)系

獨(dú)立性。在S 和K 設(shè)施中，均在公共活動(dòng)空間附近設(shè)置了公共衛(wèi)生間，支持認(rèn)知癥老人就近自主如廁。然而，在S 設(shè)施中，公共衛(wèi)生間因存放了有一定危險(xiǎn)的日化用品而上鎖，老年人如廁時(shí)需找工作人員幫忙開門，限制了老年人的獨(dú)立性（圖13）。此外，S 設(shè)施衛(wèi)生間的標(biāo)識(shí)牌較小、缺少圖示，也不利于老年人獨(dú)立找到、使用衛(wèi)生間（圖14）。而在K 設(shè)施中，衛(wèi)生間始終開放給老年人使用、且標(biāo)識(shí)大而清晰，許多老年人能在沒有任何幫助的情況下找到衛(wèi)生間。

13 S設(shè)施中老年人必須向工作人員求助才能進(jìn)入公共衛(wèi)生間

14 S設(shè)施中公共衛(wèi)生間的標(biāo)志牌過小難以辨識(shí)

3.4 居住行為自主性與空間環(huán)境的關(guān)系

（1）行動(dòng)自由。S 與K 設(shè)施中，所有居室中除設(shè)置一處壁櫥外，不提供任何其他家具，鼓勵(lì)老年人和家屬帶來自己熟悉的家具、燈具、珍愛的照片和裝飾物等，將房間布置得如家一般（圖15）。由此可見，“留白”的居室空間有助于認(rèn)知癥老人自由、個(gè)性化地布置居住環(huán)境。

15 S設(shè)施中個(gè)性化的居室布置

（2）環(huán)境控制。在S 設(shè)施中，雙人間采用套間形式，每位老年人的居住空間擁有獨(dú)立的門和窗戶，共享入口門廳和衛(wèi)生間，可通過關(guān)門控制私密性（圖16）。在K 設(shè)施的雙人間中，兩位老年人的居住空間以隔墻劃分，沒有設(shè)門，雖然一定程度上保護(hù)了聲音、視覺私密性，但老年人在進(jìn)出房間時(shí)仍可看到室友的居住空間，對(duì)私密程度的控制比S 設(shè)施弱。對(duì)比可以看出，雙人間居室的隔斷設(shè)計(jì)影響老年人的隱私控制程度。此外，居室門鎖能夠提高認(rèn)知癥老年人對(duì)居住環(huán)境的控制感。訪談中設(shè)施管理員表示有部分老年人希望能夠鎖門，因此為他們配置了居室鑰匙，但出于安全考慮，所有門鎖都使用同一把鑰匙，管理員在緊急情況下可開門進(jìn)入。

16 S設(shè)施中雙人居室入口設(shè)置緩沖空間，為老年人提供私密性控制感

（3）生活選擇。S 與K 設(shè)施均提供了單人間、雙人間等多種戶型單元供老年人選擇，老年人和家屬能夠根據(jù)他們的喜好、預(yù)算進(jìn)行選擇。入住后，老年人可根據(jù)需求靈活選擇調(diào)換房間，且老年人的護(hù)理等級(jí)變化后一般仍可以留在原來的房間中，實(shí)現(xiàn)“原居安老”。

3.5 行動(dòng)尋路自主性與空間環(huán)境的關(guān)系

（1）行動(dòng)自由。K 設(shè)施為多層，為保證安全，上下電梯需刷卡，并為能夠獨(dú)立使用電梯的老年人配了電梯鑰匙卡。同時(shí)，電梯旁設(shè)置了藍(lán)色按鈕，不能獨(dú)立使用電梯的老年人可呼叫工作人員協(xié)助，這一做法既支持了老年人的行動(dòng)自由也確保了安全性（圖17）?？梢钥闯?，安全輔助設(shè)施使得認(rèn)知癥老人能夠在安全的前提下自由行動(dòng)。

17 K設(shè)施中電梯邊設(shè)置了呼叫按鈕幫助老年人使用電梯

（2）獨(dú)立性。S 與K 設(shè)施中，平面布局與交通動(dòng)線均以“一字形”為主、簡明清晰。此外，兩所設(shè)施布置了大量具有特征的“地標(biāo)”輔助老年人尋路，例如走廊邊懸掛的繪畫作品，走廊盡端的火爐等等（圖18）。相比而言，K 設(shè)施的公共空間布局更加集中，具有視覺通透性，能更好地支持認(rèn)知癥老人獨(dú)立尋路。例如，首層起居廳和餐廳相鄰布置，使用半高隔墻劃分空間，老年人能在走廊看到各公共空間內(nèi)的情況并獨(dú)立選擇參與活動(dòng)（圖19）。而在S 設(shè)施中，分散的公共空間布局對(duì)認(rèn)知癥老人尋路造成了困擾。調(diào)研中看到，由于無法直接看到其他公共空間，老年人很難獨(dú)立定向，常需要工作人員帶領(lǐng)。能夠看出，簡潔的走廊線型、公共空間的可見性、地標(biāo)的設(shè)置可支持認(rèn)知癥老人自主空間定向。

18 S設(shè)施中走廊盡端的火爐作為地標(biāo)增強(qiáng)空間識(shí)別性

19 K設(shè)施中半高隔墻支持老年人從走廊中看到公共空間內(nèi)部，從而實(shí)現(xiàn)自主尋路

3.6 室外活動(dòng)自主性與空間環(huán)境的關(guān)系

（1）行動(dòng)自由。盡管兩所設(shè)施均設(shè)置了安全、圍合的花園，但由于空間格局與位置的差異，S、K 設(shè)施對(duì)老年人是否能自主進(jìn)出花園采取了不同規(guī)定。S 設(shè)施中，通往花園的門一般上鎖，老年人需請(qǐng)求工作人員為他們開門。工作人員表示這主要是由于花園與室內(nèi)空間存在約1.5m 的高差，雖設(shè)置了緩坡道與欄桿（圖20），但仍擔(dān)心老年人會(huì)攀爬欄桿發(fā)生意外。此外，高差導(dǎo)致花園的可見性較差，工作人員難以隨時(shí)關(guān)注老年人室外活動(dòng)情況，因此也更傾向于將花園上鎖。

20 S設(shè)施通往花園的坡道對(duì)老年人自主活動(dòng)造成阻礙

K 設(shè)施花園的可達(dá)性與可見性均很好，室內(nèi)外空間無高差，且花園緊鄰老年人主要活動(dòng)空間。在觀察中，通往花園的門白天一直保持打開，許多老年人都能自己進(jìn)出花園、享受自然。訪談中設(shè)施負(fù)責(zé)人表示，工作人員會(huì)隨時(shí)透過起居廳窗戶關(guān)注著花園內(nèi)的情況，保證老年人戶外活動(dòng)安全。對(duì)比兩所案例可以看出，花園空間可達(dá)性與可見性決定了認(rèn)知癥老人是否能夠自由使用戶外空間。

（2）環(huán)境控制。S 與K 設(shè)施的花園都采用了簡潔的平面格局及環(huán)形動(dòng)線[18]，便于老年人統(tǒng)觀全局、獲得空間掌控感，也被稱為“自然導(dǎo)向”的設(shè)計(jì)[13]。兩所設(shè)施的花園也都為老年人提供了遠(yuǎn)離建筑入口的休息空間，以植物、花園外墻圍合空間，使老年人可以與家人朋友私密對(duì)話，或者獨(dú)處一段時(shí)間，獲得私密性控制感（圖21）。由此可見，簡明的格局與具有私密性的休憩空間能夠?yàn)檎J(rèn)知癥老人提供戶外環(huán)境掌控感。

21 K設(shè)施花園中低矮的灌木為休息空間提供了私密性

（3）生活選擇。S 與K 設(shè)施花園入口處均設(shè)置了寬敞的平臺(tái)，布置了多組帶遮陽傘的桌椅，還在花園中布置了多組有樹蔭或能曬到太陽的座椅（圖22），以滿足老年人在不同天氣、不同身體情況、不同活動(dòng)下的需求（圖23）。兩所設(shè)施也均在戶外為認(rèn)知癥老人提供了多樣活動(dòng)用具，如喂鳥裝置、抬高的花池或草地滾球?；▓@中活動(dòng)休憩設(shè)施的豐富性能夠支持認(rèn)知癥老人自主選擇室外活動(dòng)類型。

22 S設(shè)施花園中提供多樣的座椅選擇

23 K設(shè)施花園中提供不同的過渡空間可供選擇

4 討論

4.1 認(rèn)知癥老人自主行為類型梳理

通過對(duì)兩所設(shè)施的系統(tǒng)性質(zhì)性觀察可知，在空間環(huán)境能夠提供相應(yīng)條件并且照護(hù)者能提供相關(guān)支持時(shí)，認(rèn)知癥老人的自主性能得以實(shí)現(xiàn)。通過對(duì)兩所案例設(shè)施中認(rèn)知癥老人自主行為的觀察（表3），本研究梳理了認(rèn)知癥老人的自主行為類型，有助于進(jìn)一步研究認(rèn)知癥老人自主行為，也可用于評(píng)估某設(shè)施中認(rèn)知癥老人自主性的實(shí)現(xiàn)程度。

表3 認(rèn)知癥老人自主行為類型總結(jié)

4.2 支持認(rèn)知癥老人自主行為的空間特征

從上述調(diào)研結(jié)果可看出，空間環(huán)境對(duì)認(rèn)知癥老人自主行為具有直接、緊密的影響作用?？蓮腟、K 設(shè)施空間環(huán)境差異性與共性特征兩方面，梳理影響認(rèn)知癥老人自主性的空間環(huán)境特征。表4 對(duì)比了兩所設(shè)施空間特征的主要差異，以及與之相關(guān)的認(rèn)知癥老人自主行為的差異。表5 總結(jié)了S 與K 設(shè)施共有支持性空間特征，以及其所支持的認(rèn)知癥老人的自主行為?；诎咐芯靠梢缘贸觯菏覂?nèi)活動(dòng)空間的層次性、豐富性、可達(dá)性、易識(shí)別性等空間特征能夠支持認(rèn)知癥老人自主性。由于兩所設(shè)施建設(shè)年代較早，且均為改造型設(shè)施，空間布局受到原建筑結(jié)構(gòu)限制，兩所設(shè)施均未能全部體現(xiàn)上述支持性空間環(huán)境特征。當(dāng)新建認(rèn)知癥照料設(shè)施時(shí)，應(yīng)系統(tǒng)性地設(shè)計(jì)支持性自主性的空間環(huán)境，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)認(rèn)知癥老人生活自主性的全方位支持。

表4 S 與K 設(shè)施空間特征差異及認(rèn)知癥老人自主行為分析

表5 S 與K 設(shè)施共性空間特征及認(rèn)知癥老人自主行為分析

4.3 不同程度認(rèn)知癥老人對(duì)支持自主性的環(huán)境的需求差異分析

調(diào)研中了解到，兩所設(shè)施入住老年人大多處于認(rèn)知癥早期或中期，而在行為觀察中發(fā)現(xiàn)不同認(rèn)知功能衰退程度老年人的自主行為存在較大差異，導(dǎo)致其對(duì)空間環(huán)境的需求也有所差異。早期認(rèn)知癥老人自主行為類型更豐富、獨(dú)立行動(dòng)能力更強(qiáng)，需要環(huán)境提供多樣的、個(gè)性化的活動(dòng)空間，以及可開展家務(wù)活動(dòng)的小廚房等空間。而中期認(rèn)知癥老人對(duì)環(huán)境的感知、識(shí)別、利用能力降低，需要環(huán)境提供更多樣的感官刺激（如綠植、音樂道具、圖片等），對(duì)空間格局的開放性、設(shè)置導(dǎo)向標(biāo)識(shí)等需求更強(qiáng)。同時(shí)，中期認(rèn)知癥老人的獨(dú)處風(fēng)險(xiǎn)也有所提升，更需要照護(hù)者密切的監(jiān)護(hù)，對(duì)空間環(huán)境的安全性、空間之間的視線聯(lián)系要求更高。

4.4 運(yùn)營管理模式對(duì)認(rèn)知癥老人自主性的影響探討

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)營管理方式、安全性等因素對(duì)認(rèn)知癥老人自主性的影響也不可忽視。許多情況下，空間環(huán)境對(duì)自主性的支持作用需要間接地通過活動(dòng)安排以及運(yùn)營管理制度實(shí)現(xiàn)。例如，多樣的公共空間支持著工作人員策劃并開展針對(duì)認(rèn)知癥不同病程階段的活動(dòng)，使老年人能夠擁有充分的選擇。同時(shí)，照護(hù)人員對(duì)空間使用安全性的認(rèn)知也決定著認(rèn)知癥老人是否能自主使用空間。

中美兩國在照護(hù)理念與模式上存在較大差異，也可能導(dǎo)致照護(hù)者對(duì)空間環(huán)境的利用方式有所不同。美國的兩所案例設(shè)施均采用“以人為中心”的照護(hù)模式，并專門配置了1～2 位活動(dòng)專員，進(jìn)行活動(dòng)的策劃與組織，這樣的模式與人力配置能夠最大程度地發(fā)揮環(huán)境要素的作用，支持認(rèn)知癥老人實(shí)現(xiàn)自主性。而我國絕大部分照料設(shè)施仍舊采用較為傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)化照護(hù)模式，以集體生活和標(biāo)準(zhǔn)化管理的方式，較為程式化地安排老年人的生活。社工的短缺也常使得認(rèn)知癥老人的活動(dòng)趨于單一化，自主活動(dòng)受到限制。同時(shí)，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和定責(zé)制度尚不完善，一些照料設(shè)施采用身體約束等方式規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，也從根本上制約著老年人自主性的發(fā)揮。因此，在我國認(rèn)知癥照料設(shè)施的自主性支持環(huán)境設(shè)計(jì)中，更需要匹配運(yùn)營管理模式，并注重規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。例如，在設(shè)計(jì)過程中需與運(yùn)營管理者深入溝通，使活動(dòng)空間數(shù)量與照護(hù)人力資源相匹配，并促進(jìn)照護(hù)人員引導(dǎo)老年人開展多樣的活動(dòng)。又如，盡可能降低各類活動(dòng)空間中的風(fēng)險(xiǎn)因素，提供通透的監(jiān)護(hù)視線，避免照護(hù)人員因擔(dān)心“潛在風(fēng)險(xiǎn)”而導(dǎo)致活動(dòng)空間閑置。

5 結(jié)論

本研究首先基于文獻(xiàn)綜述，將認(rèn)知癥老人的生活自主性概念界定為4 個(gè)維度——行動(dòng)自由、獨(dú)立性、環(huán)境控制與生活選擇，并基于對(duì)美國兩所認(rèn)知癥照料設(shè)施的行為觀察，識(shí)別梳理出了認(rèn)知癥老人的自主行為類型。根據(jù)案例研究結(jié)果，本研究提煉出了支持認(rèn)知癥老人自主行為的空間環(huán)境特征，這些特征可為認(rèn)知癥照料環(huán)境的人性化營造提供一定參考。由于所選案例來自美國，該結(jié)論是否適用于我國認(rèn)知癥照料設(shè)施尚未得到驗(yàn)證，筆者未來還將對(duì)中國認(rèn)知癥照料設(shè)施中老年人的自主行為與空間環(huán)境特征展開進(jìn)一步研究。同時(shí)，由于本研究為探索性研究，所選案例數(shù)量有限，未來還將進(jìn)一步完善對(duì)認(rèn)知癥老人自主行為類型的歸納。

本研究的結(jié)果表明，空間環(huán)境對(duì)認(rèn)知癥老人的生活自主性有重要影響，而支持認(rèn)知癥老人的自主性是 “以人為中心的照護(hù)”理念的核心。鑒于我國認(rèn)知癥照料設(shè)施正在快速發(fā)展建設(shè)當(dāng)中，目前大多數(shù)設(shè)施對(duì)認(rèn)知癥老人自主性的支持不足。為了盡可能支持認(rèn)知癥老人發(fā)揮其自主性，在營造認(rèn)知癥老人照料空間環(huán)境時(shí)，可加強(qiáng)公共空間的層次性、豐富性、可達(dá)性、可識(shí)別性等特征，從而促進(jìn)認(rèn)知癥老人的生活參與度，增進(jìn)其積極情緒，減少其負(fù)面情緒與精神行為癥狀。同時(shí)，未來還需要進(jìn)一步探討空間環(huán)境與運(yùn)營管理方式、安全因素、認(rèn)知癥老人身體機(jī)能與認(rèn)知能力等因素的相互作用機(jī)制，以更好地營造支持認(rèn)知癥老人生活自主性的整體環(huán)境?！酰ㄕ\摯感謝兩所設(shè)施中老人和工作人員對(duì)本研究的支持。同時(shí)，感謝德州農(nóng)工大學(xué)Texas A&M University 的Susan Rodiek 博士，以及清華大學(xué)建筑學(xué)院的林婧怡博士后對(duì)本文提供的寶貴建議。）

注釋

1）詳細(xì)概念分析與提煉過程見李佳婧博士論文《支持認(rèn)知癥老人自主性的照料設(shè)施空間環(huán)境研究》。