不同嚴重程度柔韌性扁平足對學齡期兒童步行功能的影響

柔韌性扁平足(flexible flat foot，FFF)是扁平足(flat foot，FF)的一個重要分類，作為一種后天獲得性疾病，主要見于學齡期兒童。其發生多與年齡、體重、韌帶松弛度、不良生活習慣、運動時間減少等因素有關

。在足弓低平或消失的扁平足狀態下，患者站立時足大趾被動抬起出現足內側縱弓高度隨之增加表現則為柔韌性扁平足

。在嬰幼兒早期,FFF屬于生理狀態，隨著年齡的增長，足弓會在2～6歲間快速發育形成，6歲以后還未形成正常足弓則被視為病理狀態

。有研究表明，有超過約24%的兒童無法于學齡期前自主發育正常足弓

。226名上海市學齡兒童扁平足的流行病學調查研究顯示，7歲時扁平足發生率為56.1%，12歲時為37.9%

。兒童扁平足發生率不斷升高，目前已成為兒骨科最常見的就診原因之一

。柔韌性扁平足最常見的癥狀為足部疼痛、疲勞

及日?；顒幽芰ο陆?/p>

，嚴重影響兒童運動功能的正常發育

。本研究旨在探究學齡期兒童不同嚴重程度柔韌性扁平足對步行功能的影響，為后期選擇有效干預手段及恰當干預時機提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月～2021年9月期間在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院步態與運動分析中心門診就診的兒童扁平足患者158例及同期招募的正常兒童30例。柔韌性扁平足受試者納入標準：年齡7～12歲，性別不限；雙足均符合柔韌性扁平足診斷標準；無早產史/窒息史/手術史/外傷史；無傳染性疾病；無明顯認知功能障礙，能夠配合測試；理解、同意參加本研究并簽署知情同意書。正常足受試者納入標準：年齡7～12歲，性別不限；WHO生長發育指數評分在±2SD以內；雙側足部形態無異常；無早產史/手術史/外傷史及其他影響運動功能疾病；無明顯認知功能障礙，能夠配合測試；理解、同意參加本研究并簽署知情同意書。扁平足受試者排除標準：患有引起平足的其他疾病如腦癱、佝僂病等；有導致運動和身體結構異常的神經肌肉系統疾??；無法配合完成足踝運動解析評估者。其中柔韌性扁平足兒童按照納排標準及臨床扁平足分級篩選出90例

，分別為輕、中、重度扁平足組，每組30例。研究方案的實施獲得上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院倫理委員會批準，批件號：2019-135。4組間受試者一般資料比較差異均無統計學意義，見表1。

1.2 方法 本研究為對比觀察研究，應用三維步態分析系統進行數據采集，將3組不同嚴重程度柔韌性扁平足兒童的步態參數與正常組相比，并進行3組間的組間比較，分析不同嚴重程度柔韌性扁平足對學齡期兒童步態功能的影響。本研究三維模型采用改良的傳統模型

，共需要24個熒光標記點，具體位置見圖1。其中4個熒光標記點用于靜態數據采集，在步行測試過程中需移除。本研究使用的三維步態分析系統包括美國Motion Analysis公司紅外線攝像頭19個(采樣頻率為100Hz)及Bertec公司平面測力臺4個(采樣頻率為1000Hz)。受試者均采取自然步速步行，每人記錄單側不少于15個步態周期及不少于5個有效力學數據。

這一標準有一個可能的反對意見。在德語中，本真專名在充當句子之專名時固然不存在屈折變化，但是作為限定摹狀詞的專名也會有格位的變化。比如在句子“Brutus t?tete den r?mischen Konsul”(布魯圖斯殺了羅馬議員)中，按照弗雷格的標準分析，這個句子由兩個專名“Brutus”和“der r?mische Konsul”與一個二元概念詞“t?ten”所構成，其中以限定摹狀詞形式出現的專名“der r?mische Konsul”顯然經歷了屈折變化，以使整個句子可以組成一個統一的整體。因此，無屈折變化并不能被視為確認句子之專名的標準。

雖然主動配電網的設想很好,但其建設需要大量的投資,這些投資在現有體制下難以實現收益。主動配電網的發展既依賴于技術進步,又需要充分競爭的用戶側電力市場。通過技術進步帶來投資降低,而充分競爭的電力市場和相應商業模式有望給電網和用戶帶來切實的收益。

2.4 髖關節運動學參數比較 柔韌性扁平足各組髖關節最大外旋角度均較正常組明顯減小(

<0.05)；最大伸展、屈曲及內旋角度與正常組相比差異無統計學意義。輕度組髖關節屈伸運動范圍較正常組明顯減小(

<0.05)，中、重度組與正常組相比差異無統計學意義。見表5。

2.3 膝關節運動學參數比較 柔韌性扁平足各組IC屈曲角度均較正常組減小(

<0.05)，MST膝關節最大伸展角度及膝關節屈伸運動范圍與正常組相比差異無統計學意義，且輕、中、重度組間比較差異無統計學意義。輕度組SWP膝關節最大屈曲角度低于中、重度組及正常組(

<0.05)。中度組膝關節支撐相平均外翻角度明顯低于重度組及正常組(

<0.01)。見表4。

2 結果

全面預算管理需與企業績效評價體系相輔相成、相互促進。在強化預算約束力的前提下，健全和完善房地產企業業績評價體系，并與全面預算管理有效融合。預算考核不僅要依據財務指標，還要依據非財務指標，同時定量評價和定性評價相結合，綜合評價與動態評價相結合，從而建立起完善的預算考核機制。

2.2 足踝關節運動學參數比較 柔韌性扁平足各組踝關節最大背屈角度及STP平均足內翻角度均較正常組明顯減小(

<0.01)，最大跖屈角度與正常組相比差異無統計學意義。重度組踝關節屈伸運動幅度較正常組明顯減低(

<0.05)，輕、中度組與正常組相比差異無統計學意義。輕度組IC屈伸角度較正常組明顯增加(

<0.01)，足外偏角度明顯減小(

<0.01)；中、重度組與正常組相比差異無統計學意義。見表3。

2.1 時空參數比較 輕、中、重度柔韌性扁平足兒童組在步長、步速方面均明顯低于正常兒童組(

<0.01)，步寬及支撐相所占時間百分比較正常兒童組明顯增加(

<0.01)，步頻差異無統計學意義。不同嚴重程度柔韌性扁平足兒童組間各項指標差異無統計學意義。見表2。

1.3 評定標準 本研究受試者數據采集過程中熒光標記點放置操作均由2名具有2年以上步態分析操作經驗的物理治療師完成，數據采集及后期處理由同一名工程師完成。主要觀察指標包括①時空參數：步長、步速、步頻、步寬、支撐相時間比；②運動學參數：足觸地時(Initial Contact, IC)及擺動相末期(Terminal Swing Phase, TSP)踝關節屈伸角度，踝關節最大跖屈及背屈角度，踝關節屈伸運動范圍，支撐相(stancephase,STP)足內翻角度均值及最大值，支撐相足偏角均值，足觸地時膝關節屈曲角度，支撐相中期(Mid Stance Phase, MST)膝關節最大伸展角度，擺動相(Swing Phase, SWP)膝關節最大屈曲角度，膝關節屈伸運動范圍，支撐相膝關節平均外翻角度，髖關節最大伸展/屈曲及內/外旋角度，髖關節屈伸運動范圍；③動力學參數：承重反應期垂直方向及內外方向地反力(FZ1)，髖/膝/踝關節最大功率，踝關節內翻力矩。

河邊林床栽喬木。農場內部的大型河流呈現一橫七縱的結構，由于農場地處海邊，風力較大，沿河栽植高大喬木，可以起到防風固沙的作用。

2.5 動力學參數比較 柔韌性扁平足各組與正常組相比，內外方向FZ1明顯增加(

<0.01)，垂直方向FZ1以及踝、膝關節最大功率參數差異無統計學意義。輕、中度組髖關節最大功率較正常組明顯減小(

<0.05)，重度組與正常組相比差異無統計學意義。重度組支撐相踝關節最大內翻力矩較正常組明顯減小(

<0.01)，輕、中度組與正常組相比差異無統計學意義。見表6。

3 討論

足踝結構和功能對人類步行穩定性和平衡功能的維持發揮著重要作用

。扁平足狀態下，足內側長期受壓增加

，骨與關節間也會出現異常應力

，將對運動功能造成嚴重影響。伊朗及臺灣地區的研究發現，柔韌性扁平足兒童中有較高比例存在疼痛、步行緩慢、執行身體任務能力差等表現

。本研究通過對柔韌性扁平足與正常足兒童時空參數的統計分析發現，柔韌性扁平足兒童均表現出步長、步速減低，支撐相時間比延長，步寬增加的特點。步長、步速減低提示了步行效率的明顯下降。支撐相時間百分比代表單側肢體在步態周期內的平均支撐時間。步寬增加以及支撐時間延長都是提升步行平衡穩定性的代償性表現。從目前的研究來看，學齡期柔韌性扁平足兒童與正常足兒童時空參數方面的差異性表現在較輕程度時已經存在，但未見其隨扁平足嚴重程度加深而不斷進展。

運動學參數方面，扁平足狀態下，足第一序列塌陷，出現足外翻，而足外翻狀態會對支撐相早、中期的踝背屈角度造成限制。這與本研究中柔韌性扁平足組表現出的踝背屈角度明顯不足以及支撐相足外翻角度增加的特點相吻合。Martin等

的研究表明，臀周肌群功能失衡是影響足踝穩定性及造成足踝力線排列異常的重要因素。也有研究發現，臀中肌無力

及髂腰肌緊張

均與足內側縱弓塌陷相關。臀中肌及髂腰肌均為實現髖關節外旋功能的主要肌群之一。因此，柔韌性扁平足兒童組表現出的髖關節最大外旋角度減小的特點主要與臀中肌及髂腰肌的功能失衡有關。臀周肌群對步行時膝關節的穩定性控制也發揮著重要作用

。在臀周肌群失衡的情況下，膝關節穩定性控制能力下降，同時因踝關節背屈受限，在初始著地時刻，柔韌性扁平足兒童進一步表現出膝關節屈曲角度不足的特點。

動力學參數方面，由于前足外展及后足外翻的形態改變，使踝關節中心不斷向內側偏移，繼而造成足在步行過程中對地面的反作用力的大小及方向發生偏移

。本研究發現，柔韌性扁平足組地反力的偏移主要存在于內、外方向，而在垂直方向未見明顯影響。向內側方向的地反力峰值增加，提示足外翻導致的足內側方向受力更大。踝關節中心的不斷內移還會造成力臂減小，因此扁平足組踝關節內翻力矩減小，重度組最為明顯。此種狀態會造成外踝處載荷異常增加，將極大地增加踝關節疲勞及損傷風險。關節功率方面，柔韌性扁平足組均存在髖關節最大功率減低表現。關節功率代表關節動態力的快速爆發

,與關節周圍肌群的功能密切相關，功率下降提示肌肉收縮及控制能力下降。髖關節功率減低表明柔韌性扁平足兒童髖周肌群存在功能異常，結合髖關節的異常運動學表現，提示我們在關注柔韌性扁平足兒童足踝結構及功能異常問題的同時還應關注髖周肌群的功能活動情況。

綜上所述，柔韌性扁平足對學齡期兒童步行功能造成的不良影響顯而易見。足弓長期的形態特性改變將有可能導致永久性畸形并進一步加深對運動功能的影響

。希望通過本研究能夠使更多相關專業人士及監護人關注兒童扁平足問題，做到早發現，早治療，降低兒童扁平足畸形風險。本研究未考慮性別對柔韌性扁平足兒童步態特征的影響，且未對12歲以上的年齡段柔韌性扁平足兒童的步態特征進行分析，有待在以后的研究中進一步探究。

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