手部CPM聯合常規康復對老年Colles骨折后復雜區域性疼痛綜合征I型患者手功能的影響

Colles骨折占老年人群骨折的18%，通常女性發生的概率是男性的近5倍

。骨折是復雜區域性疼痛綜合征I型(complex regional pain syndrome type I，CRPS I )的常見誘因，CRPS I 頻繁地出現在橈骨遠端骨折非手術治療的患者中，可多達1/3的患者出現CRPS I，而且80%是女性

。CRPS I 是一種累及四肢的慢性破壞性疾病，其特征是持續時間及劇烈程度與原始損傷不成比例的劇烈疼痛，同時還伴有腫脹、自主神經功能障礙以及關節僵硬

。所以老年Colles骨折后CRPS I患者，常因腫脹、疼痛、關節僵硬及心理障礙傾向于避免使用患肢，這些就對日常生活、工作、娛樂產生了巨大的影響。持續被動活動(Continuous Passive Motion，CPM)是一種類似滑膜關節裝置，因其廣泛的實用性和低成本在骨科康復中的使用已有40年的歷史

，以往文獻報道CPM可以有效改善關節粘連、疼痛、水腫并促進損傷的軟骨再生與修復，促進骨折端骨痂形成和鈣化，避免因制動所致的肌肉萎縮、廢用性骨質疏松的發生，對關節功能的恢復有著重要的作用

，且在橈骨遠端骨折內固定術后患者的康復中也得到了良好的應用效果

。目前針對老年Colles骨折后CRPS I患者出現的手部疼痛、腫脹、關節僵硬等癥狀，國內外康復治療方法已經有多種嘗試，但應用手部CPM對老年人的Colles骨折后CRPS I患者進行治療鮮有報道，所以本研究選擇使用手部CPM對老年Colles骨折后CRPS I患者進行治療，以觀察其對患者手功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月～2020年10月吉林大學中日聯誼醫院康復醫學科就診的老年Colles骨折后CRPS I患者30例，均為摔倒致閉合性Colles骨折，在我院急診手法復位后低溫熱塑板外固定6周，外固定于前臂中立位手腕手指功能位，拆除外固定后被診斷為CRPS I，患手呈現明顯疼痛、腫脹及功能障礙。入組標準：符合布達佩斯CRPSI急性期診斷標準，患肢表現出CRPSI典型的炎癥癥狀

；患側手為利手；摔傷造成的Colles骨折，病程6～10周；骨折穩定但X線顯示骨質疏松，患肢無深靜脈血栓等其它原因造成的疼痛腫脹；患者沒有使用任何止痛藥物；患者自愿參與且簽署知情同意書。排除標準：有嚴重內科疾病；Colles骨折處以往有陳舊骨折或骨關節病史；有需要藥物干預的心理疾病；不能配合治療。采用隨機數字表法將30例患者分為常規組(

=15)和CPM組(

=15)。治療前2組患者性別、年齡、病程、患手側別、骨折斷端有無移位情況比較差異無統計學意義。見表1。

為進一步推動海南醫療旅游相關產業的發展，《海南省旅游業發展“十三五”規劃》將“醫療養生旅游”作為四大重點發展旅游產品之一，提出“打造中國醫療養生旅游勝地”的目標；《海南省醫療健康產業發展“十三五”規劃》也明確提出要“推動醫療旅游業融合發展。大力培育富有我省特色的醫療旅游品牌，拓展國內外醫療旅游市場。”相關政策的出臺，為海南醫療旅游產業發展創造了良好的環境。但客觀而言，海南醫療旅游產業發展也面臨諸多問題和挑戰：

1.2 方法 2組患者均進行常規治療，包括康復宣教、冷熱刺激、手指關節松動、手功能練習，CPM組患者除常規治療外加用手部CPM治療。

1.2.1 常規治療 ①康復宣教：骨折恢復期注意事項、水腫和疼痛的自我管理、自我情緒管理等。骨折恢復期注意事項主要是提醒患者日常注意不要提重物、行走過程中避免跌倒等危險；水腫和疼痛自我管理包括教會患者抬高患肢，自我做向心性按摩；自我情緒管理包括教會患者在心情壓抑時，選擇合理的方式釋放情緒，避免抑郁。冷熱刺激：清潔后的患手在熱水(38～40℃)中浸泡3～4min，拿出后馬上進入冷水(15～20℃)中浸泡1min，熱水冷水反復浸泡，整個過程持20min

。②關節松動：患者取舒適坐位，采用麥特蘭德關節松動術，固定前臂及腕關節于中立位，對掌指關節、指間關節進行分離牽引后松動指骨。Ⅰ、Ⅱ級手法緩解疼痛，Ⅲ、Ⅳ級手法改善掌指關節、指間關節滑移，減輕關節僵硬，提高手指屈伸活動范圍。20min/次，1次/d,5d/周。③手功能練習：患者取舒適坐位，在治療師指導和輔助下使用勺子、筷子模仿進食，使用牙刷、毛巾模仿洗漱，使用刷子、掃把模仿家務勞動等，根據患者喜歡的娛樂方式，例如紙牌、麻將或棋類游戲，進行個性化指導后輔助下練習。20min/次，1次/d,5d/周。

Colles骨折是老年人秋冬季節常見外傷病

，由于經濟因素、疼痛、恐懼等原因大部分60歲以上老年人選擇非手術外固定方法治療

，非手術治療的橈骨遠端骨折，是CRPS I的最常見原因之一，據報道其發生率高達37%

。老年Colles骨折后CRPS I患者常因長時間的外固定而造成手部關節活動范圍下降、軟組織粘連，且有CRPS I典型的紅腫、疼痛、皮溫增高等炎癥表現，這些癥狀造成患者對運動產生恐懼而減少運動，繼而降低家務勞動、工作、娛樂的參與度

。因此為了提升老年Colles骨折后CRPS I 患者生活質量，盡早盡快地介入康復治療是非常有必要的。目前對于橈骨遠端骨折后CRPS I的康復治療指南建議采用跨學科的多模式方法，主要包括一些治療性運動、手法治療、物理治療，這些被視為橈骨遠端骨折后CRPS I的一線治療

。但隨著對于CRPS I病因的深入研究，治療方案日新月異。

1.3 評定標準 對2組患者治療前、治療4周后、治療8周后進行以下評估，每次評估均為同一組治療師進行。①中文版簡版McGill疼痛問卷-2(Chinese Revised Short McGill Pain Questionnaire Version-2 ，SF-MPQ-2)評估疼痛程度

：SF-MPQ-2 包括4個維度、22個條目，22個條目的總分即為整個量表的得分。得分越高，表示疼痛程度越重。②卷尺測量患手掌指關節處圍度；角度尺測量手指總關節活動度(total activity measurement,TAM)。③Carroll上肢功能評定量表 (Carroll upper extremities functional test，UEFT)評估患者手功能

：UEFT是一份33項調查問卷，旨在評估手指抓握、捏及上肢協調功能障礙程度，利手最高分為99分，非利手最高分96分，最低分為0分。量表得分越低，表示功能障礙程度越嚴重。

2 結果

治療前2組患者患手SF-MPQ-2評分、掌指關節處圍度、TAM、UEFT評分比較差異無統計學意義。治療4周和8周后，2組患者組內對比：患手SF-MPQ-2評分、掌指關節處圍度均較上一次評估下降(均

<0.05)，TAM、UEFT評分均較上一次評估提高(均

<0.05)。2組患者組間對比，治療4周后CPM組對比常規組掌指關節處圍度顯著下降、TAM和UEFT評分顯著提高(均

<0.05)，SF-MPQ-2評分對比差異無統計學意義；治療8周后CPM組掌指關節處圍度、SF-MPQ-2評分下降，TAM、UEFT評分提高，均顯著優于常規組(均

<0.05)。見表2～5及圖2。

本文通過網絡調研方式在全國范圍內隨機發放問卷，共發放問卷310份，回收268份，問卷回收率為86.45%，并根據問卷標準對問卷進行了有效的篩選，共得到有效問卷225份，有效回收率為83.96%，符合統計分析的標準。

3 討論

1.2.2 CPM治療 采用 QAL Meddical公司型號：6000，SN :H6K-02217 的手部持續被動運動訓練系統(見圖1)。治療前，將患手安置在CPM設備上，在橈骨骨折處包覆消毒棉墊，固定綁縛松緊程度以患者主訴無不適感為標準，確定綁縛后CPM設備運行過程中不會帶動腕關節及前臂角運動，開啟設備，選定左、右手，參照TAM測量的手指關節運動范圍，評估該患者手指在CPM中運動范圍，帶動患手手指屈伸至最大可耐受角度，確定為CPM運動起止點并記錄。開始手指CPM治療，設定治療時間30 min；速度設為1檔；牽伸至運動止點時停頓時間為10 s；每日1次，每4周為1個療程，共治療2個療程。治療過程中，如果出現疼痛等狀況不能耐受，及時調整CPM的運動范圍。

40年來產業集中度逐漸提高。1998年國務院39號文件出臺后，中國農藥市場完全放開，在國家政策法規和市場機制的雙重作用下，農藥企業兼并重組、股份制改造的步伐加快，再加上行業外資本的進入，農藥企業逐步向集團化、規模化經營轉變，產業結構發生較大變化，產業集中度逐漸提高，涌現了一批經濟實力較強的大型企業集團。如中國化工集團先后兼并了以色列馬克西姆、瑞士先正達公司，成為全球三大農化巨頭之一，加快了進軍全球市場的步伐。

鑒于目前針對于橈骨遠端骨折后CRPS I治療的多方面探索，本研究選擇在常規治療的基礎上結合CPM，對Colles骨折后CRPS I老年患者進行治療。本研究結果表明老年Colles骨折后CRPS I患者在常規治療的基礎上應用CPM，可以顯著減輕患者手部腫脹、疼痛、關節僵硬，提高手功能，加快患者的恢復速度。本研究與以往CPM應用于肩、肘、腕、髖、膝等外傷導致的關節損傷康復治療結論一致

，CPM通過持續反復的牽伸手部，使被牽伸的軟組織粘滯性降低，減輕關節粘連，提高手指TAM，運動過程的肌泵作用，也使手部的淋巴液和血液循環加快，提高炎癥物質代謝，減輕了手部的水腫

。本研究結果還發現CPM可以減輕患者手部疼痛，其原因一方面是CPM刺激關節本體感受器不斷發放向心沖動，根據閘門學說可阻斷疼痛信號的傳遞，從而可緩解CRPS I引起的疼痛

；另一方面可能是，CRPS I的急性期疼痛是因為其涉及經典的炎癥機制，然而早在1980年Salter等

對于CPM在兔子模型的研究中就已經研究證實了CPM具有很強的抗炎特性。本研究隨著CPM的持續治療，手靈活性改善，減輕了患者在手的主動使用中的恐懼，使患者在日常生活中的家務、工作、娛樂的參與度逐漸增高，因此手功能在CPM治療8周后明顯提高，這與以往應用CPM在腕、踝損傷康復治療中通過提高力量和穩定性后對功能影響的結論相同

。在長達40年的CPM使用研究探索中，CPM除了被廣泛的應用于外傷康復治療外，還涉及腦卒中

、腦癱

及燒傷

患者的康復治療，且取得了被認可的效果。但對于CPM的治療效果也存在一些爭議，這主要集中在全膝關節置換術和前交叉韌帶損傷的術后康復中

，針對部分研究結果不一致的情況，可能與患者手術方式、嚴重程度以及CPM的介入時間、使用方法不同有關。本研究尚存在一些不足，如較少的樣本量和較短的觀察周期，未來我們將增加樣本量，延長觀察周期。

綜上所述，手部CPM結合常規康復治療可以減輕老年Colles骨折后CRPS I患者患手部水腫、疼痛，提高關節活動范圍，有效促進了手功能的恢復，且治療過程中患者滿意度高，安全性佳且成本低廉，值得臨床廣泛推廣使用。

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