性別對孤獨癥譜系障礙兒童臨床癥狀的影響

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder, ASD)是一種發生于兒童早期的神經發育障礙性疾病，以社會交往與社會交流障礙，刻板重復性行為及狹窄興趣為主要特征，常伴發情緒障礙、睡眠障礙和進食障礙等其他癥狀或共患病

。ASD發病率存在性別差異，男女性別比通常為4.2∶1

，ASD男童數量遠遠高于ASD女童，但Loomes等

認為這一類研究存在一定缺陷，即它們只納入了那些已被醫療機構確診的ASD兒童，而不是主動去篩查高危人群，因此，研究者指出，其實際比值應當低于3.5∶1。

2017年9月建立起王致和微信公眾賬號，2018年1月完成王致和微商城搭建工作，此項工作標志著王致和開啟多元化網絡推廣手段。

ASD女童確診年齡平均比男童晚20個月

，這可能是因為女性患兒臨床表現有別于ASD男童，也可能是因為ASD女童的癥狀更加微妙所致。ASD女童更易對陌生人掩飾自己社交障礙

，而在ASD的其他癥狀與共患病領域，其臨床表現也與ASD男童有所差異。探究不同性別ASD兒童的臨床表現很有必要，本文將從性別影響ASD兒童臨床癥狀的神經機制出發，針對ASD的核心癥狀、其他癥狀和共患病3個方面進行性別對比，為臨床提供較為全面的診斷依據，進一步降低ASD女童漏診、誤診的幾率。

1 性別影響ASD兒童臨床癥狀的神經機制

1.1 大腦結構異常 大腦灰質即大腦皮層，是神經元胞體聚集的區域，其結構的異常改變在ASD人群中十分常見。Deng等

發現ASD女童腦灰質出現了更多的向左非對稱性改變(即左半球腦灰質體積>右半球腦灰質體積)，使得她們的腦結構更像正常對照組男童，而非正常對照組女童。Li等

指出，在角回與枕中回，ASD女童均出現了更多的向右非對稱性改變，由于角回與枕中回分別與移情功能和視覺與運動知覺功能相聯系，這可能影響到ASD女童相關領域的臨床表現。一項包含2～7歲ASD兒童的研究顯示，右側前扣帶回皮質與右側小腦后葉灰質體積的增加可能是ASD女童的特征性變化，其中，前者的改變提示著患兒社會認知與情緒調節功能的異常

。

1.2 大腦功能連接異常 局部腦功能連接異常被認為與ASD的發病密切相關

，在與社會認知相關的默認模式網絡(default mode network, DMN)和與執行功能相關的中央執行網絡(central executive network, CEN)相關腦區，ASD女童出現了更為顯著的過度連接，而在正常對照組中，這種差異并不存在

。Floris等

針對兒童全腦的靜息態功能磁共振成像(resting-state functional MRI，rs-fMRI)顯示ASD女童雙側枕葉背外側部的連通性較ASD男童顯著降低，提示該腦區雙側信息交流整合能力減弱。杏仁核高度表達性激素受體，是研究ASD兒童性別差異的重要區域，rs-fMRI顯示在杏仁核與左側舌回和左側背內側前額葉皮質區域的功能連接上，ASD女童展現出與對照組男童相似的高連接性，而ASD男童則呈現與對照組女童相似的低連接性

。

4.1 注意缺陷多動障礙 注意缺陷多動障礙(Attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD)是ASD最常見的共患病，表現為與年齡不相符的注意力不集中或過度活躍，通常在兒童時期即可出現

。和正常人群的流行趨勢相同，Supekar等

發現ASD女童共患ADHD的發病率顯著低于男童，她們很少出現多動和沖動行為。Brookman-Frazee等

結構性訪談研究也顯示ASD女童注意維持能力更好，她們在日常生活中更安靜，少有攻擊性行為，共患ADHD的可能性更低。

目前，供電企業以客戶為中心的作為現代服務體系，對新職工招聘的要求標準越來越高，供電企業職工知識結構發生明顯變化，高技術、高知識人才逐漸增多，員工整體素質有所提高，大家的民主化、個性化的需求逐漸增多，同時企業將重點放在制度改革方面，將企業的發展方向和規劃列入首要章程，針對企業現狀和熱點問題展開分析，并積極引導員工對自身的職業規劃進行反思，企業已經逐步走向正規化發展，更多地為員工思想導航、意義更為重大，這就對思想教育的內容、方法提出了新的更高的要求。

2 孤獨癥的核心癥狀

目前茶類胡蘿卜素的研究僅停留在描述階段，且多集中在含量測定、成分分析方面，對茶類胡蘿卜素代謝途徑的認識僅有大致的輪廓。另外，雖然利用基因組、轉錄組等手段，篩選了一些與茶類胡蘿卜素代謝相關的基因片段，但目前僅有少部分基因得到克隆及功能驗證。因此，完善茶胡蘿卜素代謝途徑及相關基因功能驗證將是今后研究的重點。

2.1.1 社會交往障礙 研究表明ASD女童擁有比ASD男童更好的社會交往能力和溝通能力，她們對社會性刺激的敏感度更高，對人臉的注視次數更多、時間也更長

。交互行為是參與社會活動和情感互動的動態過程，Backer等

發現ASD兒童在輪流發言等低水平交互行為上不存在性別差異，但在高水平層面，如與研究者協同完成繪畫等活動，女性患兒表現出更高的配合度。在友誼關系層面，ASD女童的友誼源自交談和情感分享，可提供相應的社會支持；而ASD男童的友情則更多基于相似的興趣，他們僅僅是參與同一項游戲的伙伴，很少進行交流

。

Uljarevic等

發現ASD女童的重復行為更少，但在堅持同一性方面女童與男童的差異不大。另一研究表明ASD男童在刻板、限制行為上得分更高，而ASD女童在堅持同一性、強迫行為、自傷行為和囤積行為上得分更高，她們更易出現拉扯頭發、摩擦皮膚等異常行為

。

六是中央環境保護督察制度真抓環境保護，但是這種制度兩年才輪回一次，地方如作假應付，一些問題還是暴露不出來。《生態文明建設目標考核辦法》確立的綠色發展指數和五年一度的考核，側重于總體層面，對于發現具體的環境問題，還是有不足。

“偽裝”是人們用來掩飾自己性格中不太令人滿意之處的一種方式，在ASD患者中，通常表現為刻意維持與他人的目光接觸和模仿身邊正常人的行為，可改善患者社交質量

。來自臨床工作者的報告顯示，ASD女童時常會出現模仿他人和在鏡子前練習面部表情的社交性動作，盡管她們并不明白這些行為的意義

。“偽裝”對ASD女童的社交功能有一定積極作用，但這并不是沒有代價的，神經生物學研究顯示偽裝行為可能源自ASD女童獎勵相關腦區與前額葉皮質連功能性連接的增加，而這種增加的本質是為了緩和女性患兒遺傳基因高度變異所帶來的神經行為異常

；臨床研究指出，長時間偽裝可給患兒帶來疲乏感，是青春期ASD女性患者壓力得分提高的重要因素

。因此，醫務工作者們應盡早對ASD女童進行鑒別診斷，以便早期介入干預，緩解“偽裝”帶來的繼發性不良影響。

2.1.2 社會交流障礙 相較于ASD男童，ASD女童擁有更好的語言溝通能力，她們平均比男童早3個月說第一個字，早6個月說第一個三字短語

。人稱代詞使用減少是ASD兒童常見問題，Song等

發現ASD女童比男童產生了更多與社會群體相關的詞句，例如“他們”、“她們”等第三人稱復數代詞，提示ASD女童存在更強烈的社會動機和社會興趣。Conlon等

通過讓ASD兒童轉述無字圖畫書的方式來檢測患兒的語用技能，結果表明ASD女童講述的故事更完整，也更容易讓聽者理解。但需注意的是，一項來自父母的報告顯示ASD女童語言技能受損更嚴重，盡管在同一研究中，另一觀察性量表發現ASD女童擁有更好的溝通能力；研究者認為這可能是因為父母對ASD女童有更高的社會期望，因此，當她們出現相關領域異常時，父母會不自覺夸大這種癥狀，這提示未來臨床工作者應當盡可能采用實際觀察和客觀指標的方式進行評估

。

跨企業培訓中心的“師傅型”師資除了具有自己負責傳授的職業模塊課程所要求的技能、知識和能力，還需要具備基于行動領域的職業教育教學能力，主要包括職業教育基礎知識、培訓計劃制定、培訓前期準備能力、職業模塊培訓課程實施能力、培訓考核指導能力、溝通技能、團隊合作、解決問題等關鍵技能。

2.2 重復刻板行為及狹窄興趣 重復刻板行為及狹窄興趣(restricted and repetitive behaviors and interests, RRBI)指的是ASD兒童以一種僵化刻板的方式生活，他們堅持走固定路線，對特定物品產生超乎尋常的興趣，出現非典型感覺行為。現階段，性別因素影響ASD兒童RRBI的研究結果并不一致，Stephenson等

發現ASD女童的RRBI癥狀更輕，Rodgers等

的研究則顯示這一領域的臨床癥狀嚴重程度不存在性別差異，其原因可能與受試兒童的年齡范圍和認知水平不同有關。而隨著研究的深入，研究者指出，ASD女童RRBI的具體形式也有別與男童

。

但也有研究得出不同結論，Tillmann等

發現ASD女童社交功能的受損程度與男童相同；Lawson等

前瞻性研究則顯示ASD女童的社交功能受損更嚴重，對此，研究者給出了兩種解釋：一是現有確診標準下女童需要表現出更嚴重的社交缺陷才可被診斷為ASD，這與Ratto等

的研究相一致；二是該年齡段的女童還沒發展出足夠的社交技能來進行“偽裝”。

2.1 社會交往和社會交流障礙

ASD男童對機器、車輛和旋轉物體等有強烈興趣，ASD女童則更喜歡看電影、聽音樂和玩角色扮演游戲

。一項眼動追蹤實驗發現，ASD兒童對與自己生物性別相關的圖像興趣更大，ASD女童喜歡那些包含茶具、洋娃娃的女性圖像，而這些物品往往被認為更具社交性和隨機性；ASD男童的視覺追蹤則呈現系統化特征，他們注重男性圖像和中性圖像的細節部分，但這種細節定位沒有延伸到女性圖像

。需注意的是，目前臨床用于評估狹窄興趣的工具，如恐龍、交通工具等圖片，往往更多地代表了男童的興趣，因此，ASD女童不太會對這些物品產生特殊關注，這意味著在進行相應測試時，更容易導致對ASD女童的漏診、誤診

。

聽覺過度敏感是兒童最突出的感覺障礙，他們常因周遭的談話聲和移動桌椅的聲音而感到不適，Jussila等

發現，不管是在ASD兒童還是在正常兒童中，男童都比女童更容易出現感覺異常。這與?ien等

的研究一致，即女童較少出現對聽覺和觸覺的過度敏感，且擁有較高的疼痛閾。基于DSM-5已將感覺障礙納入RRBI的診斷標準，未來可開展更為廣泛的臨床研究，以便了解感覺障礙在ASD兒童中的表現形式。

3 孤獨癥的其他癥狀

3.1 情緒行為問題 情緒行為問題是ASD兒童常見臨床癥狀，既包括易怒、易激惹等不良情緒，又包括與之相關的如攻擊他人和傷害自我等問題行為

。Wieckowski等

發現ASD女童較ASD男童更易出現情緒調節障礙，面對同樣事件，她們的反應性更高，更煩躁不安。另一研究探索了ASD兒童的問題行為，發現ASD女童更易出現自傷甚至自殺等挑戰性行為

。這可能與ASD女童所面臨的社交壓力有關，Varela等

指出，復雜的社會關系與對自身社交能力不足的洞悉使得ASD女童感到疲憊和痛苦，長此以往，則會進一步加重患兒的社交焦慮，影響患兒情緒，最終增加其精神科就診頻率。

3.2 運動障礙 現有研究普遍支持ASD女童粗大運動功能受損更嚴重的結論，她們更易出現坐、爬、站立等運動發育里程碑的延遲和姿勢控制與軀體平衡的異常，也更晚習得獨立步行的能力

。但當研究涉及到精細運動領域，研究者們得到了矛盾的結果，Craig等

指出，ASD女童的精細運動能力較ASD男童要更好；而?ien

與王石換等

則發現ASD女童的精細運動功能更差，這與既往發現ASD女童手眼協調略遜于ASD男童的研究相一致

。由于精細運動是兒童實現生活自理能力的基礎，因此，有必要在嚴格控制認知水平和縮窄年齡范圍的前提下對ASD女童精細運動進行更深一步的探索，以便進行及早干預。

4 共患病

總體而言，ASD女童的大腦結構與功能連接出現了一些與ASD男童不一致的改變，這些變化在一定程度上影響了ASD女童的行為，并由此產生ASD女童獨特的臨床癥狀。

4.2 癲癇 ASD兒童共患癲癇的病因和發病機制一直是人們關注的熱點，最新研究指出，性別因素也在其中發揮一定作用，女性患兒更易共患癲癇

。Lukmanji等

認為其原因可能與ASD兒童的智力水平有關，由于既往研究顯示智力障礙是ASD兒童共患癲癇的最大預測因子，而ASD女童又更容易共患智力障礙

，因此，研究者推測智力障礙在ASD女童高度共患癲癇的機制中起到了介導作用。但目前尚未見到嚴格進行智力水平分級后的研究。

由于小學生是初次接觸作文，使得小學生對于寫作較為陌生，有的甚至非常討厭寫作，那么老師在進行寫作教學時就會面臨著很大的難題，那么同樣的，學生在學習寫作的過程中也會遇到各種各樣的問題，使得學生對于寫作業越來越提不起興趣，最終導致學生在作文方面的成績越來越差。

4.3 睡眠障礙 睡眠障礙是ASD兒童常見共患病，通常表現為失眠、夜間易醒、異態睡眠和白日嗜睡等。作為一種有效緩解睡眠障礙的藥物，褪黑素在ASD兒童中被廣泛使用，研究顯示ASD女童擁有著更高的褪黑素使用率，提示ASD女童存在更嚴重的睡眠問題

。Koo等

發現ASD女童往往表現出睡眠啟動障礙和維持障礙，另一項來自父母的報告則顯示ASD女童在白日嗜睡方面更加嚴重

。但該領域的研究較少，有待研究者們進一步探索。

4.4 進食障礙 進食障礙包括情緒性進食、選擇性進食和拒食等多種形式，研究顯示，ASD女童進食障礙的發生頻率較ASD男童更高

。情緒性進食行為指的是在情緒激動時，攝入過多或過少的食物，其本質是受壓力影響，導致食物消耗量增加或降低，Wallace等

控制了ASD兒童焦慮和抑郁癥狀水平的研究表明，ASD女童更易因情緒變化而攝入過多的食物。Van等

前瞻性研究發現僅在ASD女童中出現了情緒性進食與臨床癥狀的相關性，因此，研究者認為，女性患兒的異常進食行為很有可能是一種自我調節方式，用于緩和ASD癥狀帶來的感覺與情緒異常。

5 小結

就目前研究來看，ASD女童似乎擁有一種獨特的臨床表型，她們有著看起來更輕微的社交障礙和更不典型的RRBI癥狀，但這并不意味著她們所經歷的障礙真如她們表現出的那么輕，她們只是花了更多地時間去模仿正常人的社交方式。在情緒調節、粗大運動和共患癲癇、睡眠障礙、進食障礙等領域，ASD女童甚至遭遇了比ASD男童更為嚴峻的挑戰。

獨特的臨床表型增加了ASD女童診斷的難度，而主要依靠ASD男童的臨床表現而制定的診斷標準則進一步加重了ASD女童漏診的風險。為避免造成對ASD女童的誤診、漏診與延遲診斷，未來臨床工作者們應當將標準化量表評估與來自父母的報告和臨床觀察相結合，深入探究兒童每一異常行為的原因所在，以便及早干預，改善患兒生活質量。

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