慢性腎臟病非透析患者服藥依從性現狀及其影響因素研究

白荷荷 姜明歡 彭莉蓉 聶曉靜 王金萍 馬莉 夏麗

1西安市中心醫(yī)院藥劑科，西安 710003；2西安交通大學藥品安全與政策研究中心，西安 710061

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是具有高患病率和高病死率的全球性公共衛(wèi)生問題［1］。中國CKD的患病率為10.8%，影響約1.2億人，并隨高血壓、糖尿病和高脂血癥患病率的增加而呈增長趨勢［2］。1990—2016年，全球CKD病死率增加了98%，達120萬［3］。CKD不僅是終末期腎臟病的高危因素，也是心血管疾病和全因死亡的高危因素。無論是否接受腎臟替代治療，CKD患者通常伴有多種并發(fā)癥和合并癥，藥物治療方案復雜多樣，不可避免地影響患者的服藥依從性［4］。研究顯示，CKD非透析患者服藥不依從現象普遍，占17.4%～53.0%［5-6］，嚴重影響患者生命質量和臨床結局［7］。患者服藥依從性可受到多種因素影響，包括藥物因素、患者自身因素和社會因素等［8］。目前，國內對CKD非透析患者服藥依從性的影響因素研究尚不足。本研究旨在調查CKD非透析患者服藥依從性現狀，進而分析其影響因素，以期為醫(yī)務人員針對服藥依從性行為制定有效干預措施提供參考。

資料與方法

1、一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年1月至2021年12月西安市中心醫(yī)院收治的CKD非透析患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；符合CKD診斷標準，且未接受透析治療；服用1種或多種藥物至少3個月；意識清楚；知情同意。排除標準：具有精神、智力障礙或無法進行有效溝通者；合并急性并發(fā)癥，如急性心力衰竭、嚴重感染和其他重要器官功能衰竭者。采用樣本含量公式估算樣本量：n=，n為最小樣本量，α為檢驗水準，P為CKD非透析患者服藥不依從比率的估計值，δ為容錯誤差［9］。α取值0.05，則μα/2=1.96；P估計為40%，則δ=0.15p，經計算研究所需最小樣本量為256。

本研究經西安市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準（LW-2021-001），研究對象均簽署知情同意書。

2、方法

2.1、調查工具 ⑴一般資料調查表。本研究組依據患者社會人口信息及臨床特征自制調查表，涉及年齡、性別、CKD分期、服藥種數及醫(yī)療支付方式等10項資料，由腎病科和內分泌科醫(yī)療及護理專家審核修訂后使用。⑵服藥依從 性 量 表［10］（8-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）：由8個條目組成，滿分為8分，總分8分提示高依從性，≥6～＜8分提示中等依從性，＜6分提示低依從性。Yang等［11］對量表進行漢化并驗證，Cronbach’s α系數為0.556，重測信度為0.729。⑶服藥信念量表［12］（Beliefs about Medicines Questionnaire，BMQ）：包括服藥信念特異性量表（BMQ-Specific）和普適性量表（BMQ-General）兩部分，分別用于評估患者特異性信念和一般信念。本研究中僅使用BMQ-Specific。BMQ-Specific可分為服藥必要性和服藥顧慮2個亞量表，每個亞量表由5個條目組成，采用Likert 5級記分，從“非常不同意”至“非常同意”依次記1～5分。各亞量表總分為5～25分，15分作為高低必要性或顧慮的分界線，具有高必要性和低顧慮評分的為接受組，高必要性和高顧慮評分的為矛盾組，低必要性和高顧慮評分的為懷疑組，低必要性和低顧慮評分的為冷漠組。本研究組前期對BMQ-Specific進行漢化［13］，并在CKD非透析患者中驗證，必要性和顧慮亞量表的Cronbach"s α系數分別為0.826和0.820，重測信度分別為0.784和0.732。⑷多維領悟社會支持 量 表［14］（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS）：由家庭、朋友和重要他人支持3個亞量表組成，每個亞量表包含4個條目，采用7點記分法，從“非常不同意”至“非常同意”依次記1～7分，總分為12～84分，得分12～36分為低支持狀態(tài)，＞36～60分為中支持狀態(tài)，＞60～84分為高支持狀態(tài)。中文版MSPSS的Cronbach"s α系數為0.950，重測信度為0.910［15］。⑸醫(yī)院焦慮抑郁量表［16］（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）：由焦慮和抑郁2個亞量表組成，每個亞量表包含7個條目，采用4點記分法（0～3分），各亞量表總分為0～21分，得分0～7分為無癥狀，＞7～10分為可疑存在，＞10～21分為肯定存在。中文版HADS的Cronbach"s α系 數 為0.850，重 測 信 度 為0.900［17］。

2.2、資料收集方法 由經過培訓的護士或藥師對符合標準的門診及住院患者告知研究目的、內容，經患者同意后，采取面對面的方式對患者進行問卷調查。所有問卷當場收回并核驗，對漏填、錯填及時補充糾正，保證問卷的完整性。最終發(fā)放調查問卷368份，回收有效問卷342份，有效回收率為92.93%，樣本量可滿足本研究所需。

3、統(tǒng)計學方法

應用Excel軟件對收集的數據進行雙人錄入，采用SPSS 24.0進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均值±標準差（±s）表示；計數資料采用頻數和構成比（%）表示，組間差異采用單因素χ2檢驗。Spearman相關分析用于考察CKD非透析患者服藥信念、社會支持、焦慮及抑郁狀態(tài)與服藥依從性的關系。多因素分析用于確定CKD非透析患者服藥依從性的影響因素。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1、CKD非透析患者服藥依從性現狀

經MMAS-8調查發(fā)現，服藥依從性評分為（6.02±1.54）分，最高得分8.00分，最低得分1.25分；低依從性患者141例（41.23%），中/高依從性患者201例（58.77%），高依從性（嚴格遵囑服藥）患者僅45例（13.16%），依從性現狀不理想。常見不依從行為主要表現為漏服、錯服、重復用藥、間斷服藥、癥狀趨于改善后自行停藥或減量。

2、CKD非透析患者服藥依從性的單因素分析

收集的342例患者中，男性185例（54.09%），女性157例（45.91%），年齡（63.6±24.7）歲。不同CKD分期、病程、醫(yī)保支付方式、服藥種數、藥品不良反應經歷、服藥信念、社會支持、焦慮及抑郁狀態(tài)的CKD非透析患者服藥依從性比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 CKD非透析患者服藥依從性的單因素分析[例（%）]

3、CKD非透析患者服藥依從性的相關性分析

342例患者的服藥必要性信念、社會支持與服藥依從性呈正相關（均P＜0.01），服藥顧慮信念、焦慮、抑郁與服藥依從性呈負相關（均P＜0.01），見表2。

表2 342例慢性腎臟病非透析患者服藥依從性的相關性分析

4、CKD非透析患者服藥依從性的影響因素分析

以患者服藥依從性為因變量（低依從性賦值“0”、中及高依從性賦值“1”），對單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因變量納入多因素分析。多因素分析顯示，服藥種數、CKD分期、藥物不良反應經歷、服藥信念、社會支持、焦慮及抑郁是CKD非透析患者服藥依從性的影響因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 342例CKD非透析患者服藥依從性的影響因素分析

討論

1、CKD非透析患者服藥依從性現狀

本研究結果顯示，CKD非透析患者服藥依從性現狀不理想，41.23%的患者依從性低，嚴格遵囑服藥的患者僅占13.16%，與國外研究結果一致［5-6］。良好的服藥依從性是控制疾病癥狀、減少并發(fā)癥及延緩疾病進展的關鍵。CKD患者每日需服用多種藥物以控制并發(fā)癥或合并癥，如降壓藥、降糖藥、保腎藥、鐵劑、鈣磷結合劑、擬鈣劑等，每日最多服用20種藥物，與艾滋病或嚴重心血管疾病患者服藥種數相當［18］。如此高的服藥種數不可避免地增加患者服藥依從性相關問題。然而，低依從性的CKD患者更有可能發(fā)生疾病進展，導致非計劃住院率和病死率增加［19］。因此，醫(yī)務人員應高度重視CKD非透析患者的服藥依從性，制定有效干預措施以提高患者自我管理能力，改善服藥依從性現狀。

2、CKD非透析患者服藥依從性的相關性及影響因素

⑴疾病與藥物因素。①CKD分期：隨著腎臟功能的惡化，服藥依從性下降程度增加，該結論與Schmitt等［20］的研究結果一致。CKD患者可能因疾病進展和藥物長期影響而承受巨大的心理負擔。在許多CKD5期患者中，藥物治療并不能顯著改善癥狀，服藥的必要性往往被認為無關緊要，導致不依從性行為增加。②服藥種數：服用5種及以上藥物的患者依從性普遍偏低。服藥種數始終是慢病患者服藥依從性的決定因素［18］。CKD患者藥物治療方案復雜多樣，常涉及降壓藥、降糖藥、保腎藥、促造血藥、骨礦物質代謝藥及心腦血管藥物等，各種藥物不同的用藥時間、給藥劑量、頻次容易混淆，顯著增加患者自我管理難度，直接影響服藥依從性。③藥物不良反應經歷：發(fā)生過藥物不良反應的患者，服藥依從性水平較低。在CKD患者中，高鉀血癥、Q-T間期延長和出血事件是與藥物治療相關的最常見不良反應［21］，且CKD對藥代動力學及藥效學的影響會進一步增加藥物不良反應發(fā)生的可能性［22］。具有藥物不良反應經歷的CKD患者通常會對藥物治療產生恐懼心理，引發(fā)一系列停藥或減量等不依從行為，隨之而來的是治療失敗或病情惡化。⑵社會與患者自身因素。①社會支持：CKD非透析患者服藥依從性與感知社會支持呈正相關，社會支持水平越高，服藥依從性越好。CKD患者必須面對生活和行為方式的改變，應對終身藥物治療、病情進展及透析前準備的恐懼心理。家人、朋友及同事的支持能幫助患者表達情緒、分享疾病經歷、提高心理健康感知、樹立藥物治療信心，對改善CKD患者生活質量和服藥依從性具有積極作用［23-24］。②服藥信念：CKD非透析患者高依從性與服藥高必要性及低顧慮相關；接受組的服藥依從性顯著高于矛盾組、懷疑組和冷漠組。研究發(fā)現，CKD患者對藥物治療的態(tài)度普遍消極，如過度擔心藥物的有效性、依賴性、不良反應、相互作用及長期毒性，這些不良認知和負性信念在一定程度上會導致服藥不依從。腎病科醫(yī)務人員應承擔梳理、精簡藥品數量的責任，積極開展線上加及線下腎病健康科普宣教［23-24］，幫助CKD患者樹立正確服藥信念和保持積極治療態(tài)度。研究證實，健康意識水平較高的CKD患者更有可能對藥物治療持有必要性信念，從而對長期堅持服藥產生積極影響［25］。③焦慮與抑郁：CKD非透析患者服藥依從性與焦慮或抑郁呈負相關，焦慮或抑郁越重，服藥依從性越低。焦慮和/或抑郁的心理困擾可與CKD并存，如被忽視可影響患者預后，甚至增加死亡風險［26］。在生活環(huán)境、疾病負擔及各種社會因素的影響下，CKD患者焦慮和/或抑郁狀態(tài)可發(fā)生巨大波動，且隨著時間的推移持續(xù)存在。伴有焦慮和/或抑郁的CKD患者將面臨更高的醫(yī)院就診率和藥物處方數量，無形中增加了患者的經濟壓力和藥物負擔，而更有可能做出有意不依從的決定［27］。

綜上所述，目前CKD非透析患者服藥依從性仍較低，服藥種數、CKD分期、藥物不良反應經歷、服藥信念、社會支持、焦慮及抑郁是影響CKD非透析患者服藥依從性的關鍵因素。醫(yī)務人員應根據以上影響因素有針對性地采取干預措施，如簡化藥物、解除不良反應顧慮、加強服藥必要性信念、建立信任與同理心、提示家人關懷、開展心理健康宣教等，以實現患者服藥自我管理，從而提高CKD非透析患者服藥依從性，最終延緩CKD進展。

作者貢獻聲明研究設計為白荷荷、彭莉蓉，研究實施為聶曉靜、王金萍，資料收集為馬莉、夏麗，論文撰寫為白荷荷，論文修訂為姜明歡、彭莉蓉