老年重癥肺炎患者病原菌分布及支氣管鏡肺泡灌洗術的治療效果與安全性

劉雪嬌，譚曉純，何 寧

(首都醫科大學大興教學醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 102600)

重癥肺炎是常見的危急重癥，常由多種細菌感染引起[1]。老年群體由于身體機能下降，免疫功能減退，容易在重癥肺炎的基礎上并發其他臟器功能障礙，從而使其治療更為困難，且預后不佳，嚴重影響患者正常的工作和生活[2]。因此，對老年重癥肺炎應盡早進行積極治療。重癥肺炎治療的關鍵在于及時清除氣道分泌物，減輕感染，臨床常使用抗生素進行治療，但該療法治療時病灶內藥物常無法達到預期濃度，導致治療效果不理想[3]。支氣管鏡肺泡灌洗術可清除氣道內分泌物，使患者的呼吸通暢，是治療重癥肺炎的常用手段[4]。重癥肺炎患者的細菌耐藥性也是臨床廣泛關注的問題，明確病原菌分布并進行藥物敏感性分析有利于對疾病進行精確治療，從而減少耐藥性[5]。基于此，本研究分析了老年重癥肺炎患者支氣管肺泡灌洗液病原菌分布特征并觀察了支氣管鏡肺泡灌洗術治療老年重癥肺炎的效果和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇首都醫科大學大興教學醫院2016年1月至2020年1月收治的老年重癥肺炎患者120例為研究對象，并隨機分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)。病例納入標準：(1)符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]中有關重癥肺炎診斷標準；(2)入院時間<48 h；(3)首次就診者；(4)依從性良好，配合治療者。排除標準：(1)合并有心源性肺水腫、惡性腫瘤、其他臟器重大疾病者；(2)有支氣管鏡肺泡灌洗術禁忌證者。對照組：男28例，女32例；年齡62～88(68.56±7.31)歲，體質量指數13～32(23.76±3.78)kg·m-2。觀察組：男29例，女31例；年齡62～89(69.31±7.72)歲，體質量指數15～38(22.55±5.38)kg·m-2。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會審核批準，且患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法2組患者均給予抗感染、營養支持、維持患者體內水電解質平衡、機械通氣、氣管插管等常規治療，在此基礎上，觀察組患者給予支氣管鏡肺泡灌洗術治療。支氣管鏡肺泡灌洗術主要步驟：治療前向患者介紹支氣管鏡肺泡灌洗術的操作及注意事項，治療時使用心電監護儀監測患者的生命體征，注射20 g·L-1利多卡因(泰興市濟川藥業集團有限公司，國藥準字 H20059049)5 mL局部麻醉患者咽喉、鼻腔，患者取仰臥位，經鼻腔置入電子支氣管鏡，清除大氣道內的分泌物，有較大塊異物時以鉗夾取出，各氣道清理完成后繼續進入支氣管鏡，待其到達病灶后，注入37 ℃的生理鹽水與鹽酸氨溴索(上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字H20031314)混合液100 mL進行灌洗，反復沖洗，直至灌洗液清晰，收集灌洗液置于無菌集痰瓶中，2 h內送檢，結束治療后撤出支氣管鏡。

1.3 觀察指標(1)支氣管肺泡灌洗液中病原菌分布。取觀察組患者支氣管肺泡灌洗液，在4 ℃下600 r·min-1離心5 min，棄上清，將所取標本均質化，接種于血瓊脂、麥康凱、巧克力培養皿中，置于35 ℃、含體積分數5% CO2培養箱中孵育18～24 h，觀察細菌生長情況，挑選培養皿中的可疑菌種進行純培養后，應用WALKAWAY-96SI全自動分析儀(德國西門子)對菌種進行分離鑒定。(2)血清白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。分別于治療前后抽取2組患者空腹外周靜脈血4 mL，3 200 r·min-1離心8 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中IL-6、TNF-α水平(試劑盒購自上海碧云天生物科技有限公司)，超敏乳膠增強免疫比濁法檢測血清中hs-CRP水平(試劑盒購自南京基蛋生物科技股份有限公司)。(3)臨床療效。參照文獻[7]中的標準判斷2組患者的治療效果。顯效：胸部X片、血氣分析及臨床表現均正常；有效：胸部X片顯示陰影好轉，血氣分析基本正常，肺部可聽到濕啰音；無效：病情無好轉。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(4)不良反應。記錄2組患者治療期間不良反應發生情況。

2 結果

2.1 支氣管肺泡灌洗液中病原菌分布特征觀察組60例患者的支氣管肺泡灌洗液中共分離出病原菌238株，其中革蘭陰性桿菌147株(61.76%)，革蘭陽性桿菌54株(22.69%)，真菌37株(15.55%)。革蘭陰性桿菌中主要為肺炎克雷伯菌(29.25%,43/147)、銅綠假單胞菌(25.85%,38/147)、大腸埃希菌(23.81%,35/147)和陰溝腸桿菌(8.16%,12/147)，革蘭陽性桿菌中主要為表皮葡萄球菌(35.19%,19/54)、溶血葡萄球菌(31.48%,17/54)和金黃色葡萄球菌(20.37%,11/54)，真菌中主要為白色念珠菌(56.76%,21/37)、近平滑念珠菌(23.32%,9/37)和煙曲霉菌(10.81%,4/37)。

2.2 2組患者治療前后血清炎癥因子水平比較結果見表1。治療前2組患者血清中IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者治療后血清中IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者血清中IL-6、TNF-α、hs-CRP水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.3 2組患者臨床療效比較治療后，對照組患者中顯效11例，有效38例，無效11例，有效率為81.67%(49/60)；觀察組患者中顯效20例，有效35例，無效5例，有效率為93.11%(55/60)。觀察組患者治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.175，P<0.05)。

2.4 治療期間2組患者不良反應發生情況對照組患者中發生輕度腹瀉1例，低氧血癥2例，支氣管痙攣喘息1例，總不良反應發生率為6.67%(4/60)；觀察組患者中發生輕度腹瀉1例，低血氧癥1例，總不良反應發生率為3.33%(2/60)；2組患者總不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

重癥肺炎是呼吸科常見的危重癥之一，患者主要表現為嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭，或者出現低血壓、休克等循環衰竭表現和其他器官功能障礙，甚至會發生死亡[8]。老年人群大多存在基礎疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病等可能會增加肺炎嚴重程度的慢性疾病，且老年重癥肺炎患者全身和氣道局部的防御和免疫力下降，病情容易惡化，因此，老年重癥肺炎治愈率較低，病死率較高[9]。對老年重癥肺炎患者，需盡早實施藥物治療以盡快緩解癥狀，促進患者恢復。

抗感染治療是肺炎治療的最主要環節，全身使用抗生素為治療肺炎的首要方法，但是對老年重癥肺炎患者而言，部分患者的療效受多種因素的限制，如老年重癥肺炎患者機體內存在血-支氣管屏障，使得局部病灶內藥物濃度不足，且患者氣道炎癥分泌物可能阻塞氣道，從而造成療效不佳[10]。隨著支氣管鏡在臨床的普及使用，支氣管鏡肺泡灌洗術在治療老年重癥肺炎的作用中逐漸得到臨床醫師的認可[11]。該療法是在纖維支氣管鏡檢查基礎上發展起來的一項新技術，是利用支氣管鏡將液體直接灌注肺段或肺亞段的病變部位，稀釋較為黏稠的炎癥分泌物，清除氣道和肺泡滯留物質，緩解氣管阻塞，灌洗液還可以刺激呼吸道，促進藥物分散到各級支氣管，有助于提高療效[12]。此外，在實施支氣管鏡肺泡灌洗術時使用的鹽酸氨溴索是臨床常用的呼吸道祛痰劑，作為一種表面活性物質激活劑和黏液溶解劑，不僅可以溶解黏痰和潤滑呼吸道，促進痰液排出，還能促進表面活性物質的合成與分泌，有效保護肺臟，且具有良好抗炎效果。

對老年重癥肺炎患者而言，病原學檢測與敏感藥物的選擇是治療成功與否的關鍵，病原學培養作為病原學診斷的金標準受到廣大臨床及基礎醫學研究者的關注，臨床常用痰培養檢測，然而經口留取痰液容易受口腔定植菌影響，且檢測結果陽性率低。采用支氣管肺泡灌洗液培養細菌，使得病原學檢測結果陽性率提升，對老年重癥肺炎患者的病原菌分布及用藥指導具有重要意義[13]。本研究結果發現，觀察組60例患者的支氣管肺泡灌洗液中共分離出病原菌238株，其中革蘭陰性桿菌147株(61.76%)，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌為主，其中大腸埃希菌感染者灌洗液較稀薄，未聞及特殊臭味，而陰溝腸桿菌感染者氣道黏膜壞死較明顯，常堵塞氣道，在抗感染治療同時需反復清理氣道；革蘭陽性桿菌54株(22.69%)，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，其中葡萄球菌感染者氣道黏膜糜爛，分泌物多，呈黃色膿腫，壅塞氣道，臨床癥狀多表現為高熱、劇烈咳嗽、胸痛，并常伴有胸腔積液，氣管鏡檢查后常用發熱，灌洗液呈膿性，鏡下治療需注意，以免發生氣胸；真菌37株(15.55%)，以白色念珠菌、近平滑念珠菌及煙曲霉菌為主。細菌耐藥性的變遷是當前抗感染治療失敗的主要原因之一。有研究表明，革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素、頭孢他啶、頭孢西丁等藥物耐藥率已超過50%，革蘭陰性菌中對頭孢呋辛鈉、阿莫西林克拉維酸鉀及氨芐西林耐藥率占前3位，故對于病原菌尚不明確的重癥肺炎患者應避免應用上述3種藥物[14]。總之，細菌耐藥現象較嚴重，需引起高度重視，在正確評估病情嚴重程度的同時進行病原菌檢測，有助于提高選擇抗菌藥物時的針對性。通過明確患者的病原學診斷給予目標治療可更有效地控制感染。

各種炎癥因子參與了重癥肺炎的發生發展，IL-6、TNF-α和hs-CRP均是反映機體炎癥狀態的因子，其水平的異常升高可造成肺泡上皮細胞通透性增加及細胞功能損傷，造成肺水腫及微血栓的形成[15]。本研究結果發現，治療后2組患者血清中炎癥因子IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均低于治療前，且觀察組患者上述炎癥因子水平低于對照組；這提示支氣管鏡肺泡灌洗術可減輕重癥肺炎患者的炎癥反應及肺組織損傷，抑制病程進展。纖維支氣管鏡肺泡灌洗毛刷可直達病灶部位，采用生理鹽水反復沖洗，可徹底清除肺泡深部痰液，從而促使炎癥分泌物排出體外，緩解氣道堵塞。本研究結果還顯示，觀察組患者治療有效率顯著高于對照組，且2組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義；這提示支氣管鏡肺泡灌洗術治療老年重癥肺炎療效肯定，且未增加不良反應，安全性較高。楊曉綱等[16]研究發現，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術可改善重癥肺炎患者的呼吸功能及炎癥反應狀態，療效肯定。雷莉莉等[17]研究發現，對支氣管鏡肺泡灌洗液主要病原菌及耐藥性進行分析，有助于提高支氣管鏡肺泡灌洗術的治療效果。以上研究與本研究結果類似，肯定了分析支氣管肺泡灌洗液病原菌分布特征的必要性及支氣管鏡肺泡灌洗術治療老年重癥肺炎患者的療效。

綜上所述，支氣管鏡肺泡灌洗術可用于治療老年重癥肺炎，使用抗生素前分析肺泡灌洗液病原菌分布，有助于指導醫生用藥；該方法可減輕患者的炎癥反應，安全性較高，療效顯著，值得在臨床推廣使用。