細菌性肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析

李 想，李 萍，李建杰

(吉林市化工醫院檢驗科，吉林 吉林 132022)

細菌性肺炎是世界范圍內嚴重危害人類身體健康的感染性疾病，是由細菌感染導致的肺部炎癥反應[1-2]。細菌性肺炎如得不到及時、有效的治療，可進展為呼吸衰竭、多器官功能不全綜合征及感染性休克等[3-4]。目前，臨床多使用抗生素治療細菌性肺炎，隨著臨床使用抗生素種類和次數增多，易導致病原菌多重耐藥及病原譜的不斷變遷,使得既往臨床經驗用藥治療效果較差且會進一步增加耐藥性,不利于臨床治療。因此，在用藥前明確病原菌及其耐藥性，對提高細菌性肺炎臨床用藥的合理性至關重要[5-7]。本研究對細菌性肺炎患者痰液中病原菌分布及耐藥性進行分析，以期為臨床治療細菌性肺炎提供參考依據 。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年12月吉林市化工醫院收治的1 068例細菌性肺炎患者為研究對象。病例納入標準：(1)胸部 X 線片顯示肺部浸潤影;(2)咳膿痰或氣管內有膿性分泌物；(3)血培養和下呼吸道分泌物培養均為陽性且為同一病原體，或下呼吸道分泌物和胸腔積液培養陽性且為同一病原體，或支氣管肺泡灌洗液(或防污染毛刷)采樣定量培養陽性。 排除標準：(1)就診前2周接受抗感染治療者；(2)患有肺結核、支氣管哮喘等呼吸系統疾病者；(3)患有血液病、免疫系統疾病者[6]。本研究1 068例細菌性肺炎患者中，男616例，女452例；年齡2～98(46.6±35.1)歲。本研究獲醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 痰標本采集及病原菌分離培養患者入院后，于用藥前采集痰標本。采集痰標本前，囑患者用清水漱口3次，然后用力自氣管深部咳出第1口痰于無菌容器中，由護工在60 min內集中統一送檢。將痰標本10 000 r·min-1離心 5 min，取痰液沉淀物洗滌。將處理后的痰液接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板， 置于35 ℃、含體積分數5% CO2恒溫箱中培養 18～24 h[7-9]。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗采用美國BD公司phoenix100型全自動細菌鑒定/藥敏分析系統及配套的藥敏卡片進行菌株鑒定和藥敏試驗，所有操作參考《全國臨床檢驗操作規程》進行[10]。藥敏試驗結果依據美國臨床實驗室標準化協會標準(CLSIM100,2018)進行判定。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923和腸球菌ATCC29212，由吉林省檢驗中心提供。

1.4 統計學處理應用WHONET 5.6軟件分析菌株分布及藥敏試驗數據。

2 結果

2.1 細菌性肺炎患者痰標本中病原菌分布情況1 068 份痰標本中共分離出1 097 株病原菌，剔除同一患者痰液中的相同菌株最終得到 1 058 株病原菌，其中革蘭陽性菌105株(9.92%)，革蘭陰性菌953株(90.08%)。105株革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌95株(90.48%)、肺炎鏈球菌8株(7.62%)、無乳鏈球菌2株(1.90%)；95株金黃色葡萄球菌中甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)45株(47.37%)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)50株(52.63%)。953株革蘭陰性菌中，構成比最高的5種菌分別為肺炎克雷伯菌[44.28%(422/953)]、銅綠假單胞菌[13.01%(124/953)]、鮑曼不動桿菌[8.50%(81/953)]、大腸埃希菌[7.87%(75/953)]、陰溝腸桿菌[5.25%(50/953)]，見表1。

表1 細菌性肺炎患者痰標本中革蘭陰性菌分布

2.2 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率結果見表2。肺炎克雷伯菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率(1.0%～1.4%)較低，對頭孢唑林的耐藥率(33.2%)較高。銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率(3.4%～9.5%)較低，對氨曲南的耐藥率(37.6%)較高。鮑曼不動桿菌對13種常用抗生素的耐藥率(23.8%～45.7%)均較高，其中對亞胺培南的耐藥率最低，對四環素的耐藥率最高。大腸埃希菌對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南、美羅培南、哌拉西拉/他唑巴坦的耐藥率(0.0%～8.0%)較低，對其他14種常用抗生素的耐藥率(34.7%～93.3%)較高。陰溝腸桿菌對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率(78.0%～94.0%)較高,對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率(0.0%～6.0%)較低。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率

2.3 主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率結果見表3。MSSA對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、苯唑西林、利福平、替考拉寧、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺的耐藥率(0.0%～2.1%)較低，對復方磺胺甲唑、紅霉素、青霉素G的耐藥率(43.8%～93.8%)較高。MRSA對替考拉寧、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺的耐藥率(0.0%～8.2%)較低，對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、苯唑西林、紅霉素、環丙沙星、慶大霉素、四環素、青霉素G、妥布霉素的耐藥率(70.0%～100.0%)較高。

表3 主要革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率

3 討論

細菌性肺炎為臨床常見疾病，如得不到有效治療可導致多器官功能受損。近年來，隨著抗生素的濫用，導致細菌性肺炎致病菌多重耐藥，且重癥肺炎發病率有增加趨勢。因此，明確細菌性肺炎病原菌類型及其耐藥性，對臨床合理用藥至關重要。

本研究從1 058株病原菌中分離出的革蘭陰性菌占90.08%(953/1 058)，革蘭陽性菌占9.92%(105/1 058)，說明細菌性肺炎病原菌多為革蘭陰性菌，與相關研究一致[11-12]。葉偉強等[13]從60例重癥細菌性肺炎患者中分離出病原菌174株，構成比最高的3種革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。本研究結果顯示，953株革蘭陰性菌中，構成比最高的3種菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，與葉偉強等[13]的研究菌種相同但順序不同；分析原因可能為鮑曼不動桿菌在重癥細菌性肺炎患者中的耐藥率較高。本研究從1 058株病原菌中分離出的105株革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌為主，占90.48%(95/105),與相關研究基本一致[13-14]。

超廣譜β-內酰胺酶可水解含氧亞氨基的抗生素,主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的質粒介導產生，目前臨床常見的含氧亞氨基的β-內酰胺類抗生素主要包括第三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶)、單環酰胺類抗生素(氨曲南)[15]。近年來，腸桿菌科細菌耐藥性有升高趨勢，給臨床抗感染治療帶來極大困難[16]。本研究中腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率(0.0%～6.4%)均較低，肺炎克雷伯菌對頭孢唑林的耐藥率(33.2%)較高，陰溝腸桿菌對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率(78.0%～94.0%)較高；說明對于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌引起的細菌性肺炎感染不建議使用含氧亞氨基的β-內酰胺類抗生素，可優先使用亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦。

本研究結果顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率(3.4%～9.5%)較低，對氨曲南的耐藥率(37.6%)較高；鮑曼不動桿菌對13種常用抗生素的耐藥率(23.8%～45.7%)均較高，其中對亞胺培南的耐藥率最低，對四環素的耐藥率最高。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主要的非發酵菌，其耐藥機制比較復雜，主要包括遺傳基因固有耐藥、獲得耐藥基因、產生滅活酶、降低藥物作用靶點蛋白表達、降低抗生素在菌體中的水平等[17-18]，未來尚需研究更多治療鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌所致細菌性肺炎的藥物。

本研究結果顯示，MSSA對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、苯唑西林、利福平、替考拉寧、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺的耐藥率(0.0%～2.1%)較低，對復方磺胺甲唑、紅霉素、青霉素G的耐藥率(43.8%～93.8%)較高；MRSA對替考拉寧、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、利奈唑胺的耐藥率(0.0%～8.2%)較低，對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、苯唑西林、紅霉素、環丙沙星、慶大霉素、四環素、青霉素G、妥布霉素的耐藥率(70.0%～100.0%)較高，建議對耐藥率較低的抗生素可優先使用，其中，MSSA和MRSA對萬古霉素的耐藥率均為0.0%，但萬古霉素對腎臟有一定的毒副作用[19]，因此不推薦萬古霉素作為首選藥物。本研究95株金黃色葡萄球菌中包括45株(47.37%)MSSA和50株(52.63%)MRSA，MRSA的分離株數略高于MSSA，與相關文獻相反[20-21]，可能與菌株來源、樣本量、患者年齡、患者常住地區等有關。

綜上所述，細菌性肺炎病原菌以革蘭陰性菌為主，臨床上應以藥物敏感性試驗為指導，加強對細菌性肺炎的合理用藥，減少病原菌多重耐藥菌的產生。