調肝理脾法聯合莫沙必利治療糖尿病胃輕癱的臨床效果觀察

蘇月嫻 林菊仙

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis,DGP)是糖尿病最常見慢性并發癥之一,因長期高血糖引起胃部平滑肌、自主神經、血管慢性損害,以及幽門螺桿菌感染、腸道細菌過度生長等引起的胃腸動力障礙,臨床在排除胃石、腸梗阻后,以餐后飽腹感、惡心、嘔吐、干嘔和餐后腹脹等為主要表現［1,2］,部分患者有營養不良、體質量減輕的表現。隨著我國糖尿病患病率的攀升,胃輕癱的患病率也逐年上升,28%～65%糖尿病患者會發生DGP［3］。目前臨床常用促胃腸動力的莫沙必利治療DGP,但是部分患者的癥狀改善并不明顯,為尋求更有效的治療,本院消化科聯和內分泌科進行分析探討,發現在本院就診的GDP 患者中醫辨證分型以肝郁脾虛證居多。故嘗試采用調肝理脾法治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年12 月～2021 年7 月在寧夏中西醫結合醫院內分泌及消化科門診及住院部就診的50 例DGP 患者(門診16 例,住院34 例),隨機分為治療組和對照組,每組25 例。治療組男11 例,女14 例；年齡32～68 歲,平均年齡(49.6±10.2)歲；平均糖尿病病程(10.40±3.55)年；平均DGP 病程(4.48±0.75)年；平均糖化血紅蛋白(HbA1c)(6.88±0.59)%；平均體質量指數(24.42±3.67)kg/m2。對照組男9 例,女16 例；年齡35～67 歲,平均年齡(50.2±9.9)歲；平均糖尿病病程(10.85±3.25)年；平均DGP 病程(4.52±0.65)年；平均HbA1c(7.15±0.63)%；平均體質量指數(25.06±4.12)kg/m2。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①符合糖尿病及DGP 診斷標準；②符合中醫證候肝郁脾虛辨證；③性別不限,年齡 20～70 歲；④體質量指數＜28 kg/m2；⑤進入研究前簽署知情同意書；⑥試驗前72 h 停用影響本試驗的抗膽堿能藥物、解痙藥和其他促胃腸動力藥。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女、以及伴有其他嚴重疾病者；②消化道器質性病變、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、糖尿病足伴感染者。

1.2診斷標準

1.2.1西醫診斷 2 型糖尿病的診斷標準［4］：參照中國2 型糖尿病防治指南中2 型糖尿病的診斷標準。DGP 的診斷標準［5］:參照《內科疾病診斷標準》中DGP 的診斷標準。

1.2.2中醫證候診斷 主癥：胃脘脹痛、早飽、厭食納呆、噯氣呃逆。次癥：情緒抑郁或急躁易怒,善太息,腹痛即瀉或腹痛排便無力。肝郁脾虛證主癥3 項,或主癥2 項,次癥2 項,即可診斷。

1.3方法 在合理飲食、作息規律、保持樂觀心情及常規有效降糖的基礎上,對照組予以枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業集團有限公司,國藥準字H19990315,規格：5 mg×24 片)5 mg 口服治療,t.i.d.。治療組在對照組治療基礎上給予調肝理脾法(改良四逆散和改良香砂六君子加味)：柴胡12 g、枳殼9 g、甘草3 g、芍藥9 g、黨參15 g、茯苓12 g、炒白術9 g、陳皮9 g、半夏9 g、砂仁3 g、木香6 g、生姜6 g、黃連3 g、牡丹皮6 g。由本院中藥房配發單味藥物小袋包裝的中藥顆粒劑,1 劑/d,分成2 等分,于早晚餐后半小時服用(統一規定早8:00、晚7:00),用100 ml 溫開水沖服。兩組治療療程均為2 周。

1.4觀察指標及判定標準 超聲觀察方法：飛利浦IE33 型實時超聲診斷儀,探頭頻率3.5～5 MHz。速溶胃腸超聲助顯劑(商品名：天下,湖州東亞醫藥用品有限公司),取助顯劑50 g/包,用沸水調成500 ml 稀糊狀溶液備用,服用前禁食8 h,禁飲4 h,助顯劑在2 min 內飲用完,服后先對食管下段及全胃及十二指腸進行常規掃查,排除器質性疾病的可能。操作間隙避免劇烈運動,禁飲禁食。所有超聲檢查及測量均由同一人完成。

比較兩組不同時段(Dm、30Dt、60Dt、90Dt)治療前后的胃排空率,治療前后的證候積分。測胃竇矢狀面長徑(L)及前后徑(W),胃竇單切面積(a)=π/4×L×W,連續3 次測量值取3 次的平均值。每例入組者均測量4 個時間點,飲助顯劑后Dm、30Dt、60Dt、90Dt,根據胃竇面積計算出胃排空率=(Dm-Dt)/Dm×100%［6-8］。證候積分判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的中醫證型辨證標準,并結合臨床實際病情情況擬定。主癥：胃脘脹痛、早飽、厭食納呆,噯氣呃逆。次癥：情緒抑郁或急躁易怒,善太息,腹痛即瀉或腹痛排便無力。主癥：無癥狀記0 分,輕度記2 分,中度記4 分,重度記6 分；次癥：無癥狀記0 分,輕度記1 分,中度記2 分,重度記3 分。見表1。

表1 癥狀積分表

1.5統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組不同時段治療前后的胃排空率比較 治療前,兩組30Dt、60Dt、90Dt 時的胃排空率比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組30Dt、60Dt、90Dt 時的胃排空率均大于本組治療前,且治療組30Dt、60Dt、90Dt 時的胃排空率均大于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時段治療前后的胃排空率比較(,%)

表2 兩組不同時段治療前后的胃排空率比較(,%)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.2兩組治療前后的證候積分比較 治療前,兩組證候積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組證候積分均低于本組治療前,且治療組證候積分低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的證候積分比較(,分)

表3 兩組治療前后的證候積分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

DGP 是糖尿病患者較為常見的一種并發癥,主要表現為胃蠕動節律紊亂、胃動力下降以及排空延遲。臨床表現主要有腹脹早飽、納差、惡心、嘔吐等,部分患者有體重下降、消化不良等表現。目前臨床上治療DGP 以5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑為主,不僅可提高胃及十二指腸收縮力,還可以增加胃及十二指腸的協調力,以加速胃排空［6-8］,伴嘔吐者連用止吐藥緩解患者的惡心和嘔吐癥狀。大環內酯類抗生素以及三環類抗抑郁劑在一定程度上能緩解癥狀。嚴重DGP可使用胃電起搏器以及胃底折疊等外科手術治療。本研究中對照組藥物選用強效選擇性 5-HT4受體激動劑來促進胃竇的收縮及十二指腸的協調性,促使胃排空,不會引起心血管副作用和錐體外系綜合征［9-13］。DGP屬中醫學“痞滿”范疇,痞滿病因有外邪內陷、飲食不節、痰濕中阻、情志失調、脾虛等［14-16］。結合DGP患者的病程,病因病機主要是脾虛肝郁：①因肝主疏泄,轉輸氣血,滋養脾土,肝木疏脾土,DGP 患者癥狀反復發作,加之消渴病需要長期藥物治療,容易情志不遂、肝氣郁滯、橫乘脾土；②脾運化水谷之精以滋養肝木,即脾土營肝木,肝木方能剛柔相濟,正常疏泄。患者素體脾虛、或消渴多食傷脾、或消渴病日久,耗氣傷液,陰損及陽,致脾胃虛弱,脾失健運、反侮于肝。肝脾不調、運化失健,氣機逆亂無序,可出現痞滿、納呆、情志異常等表現［17-20］。如《雜病源流犀燭·腫脹源流》曰：“痞滿,脾病也,本由脾氣虛,及氣郁不能運行,心下痞塞滿,故有中氣不足,不能運化而成者”,《景岳全書》有：“怒氣暴傷,肝氣未平而痞”。而且脾虛與肝郁相互影響,互能加重,運化失健,氣機逆亂日久可出現水濕、痰濁、食滯、肝旺、瘀阻等,故治療應以健脾、運脾、燥脾、行氣疏肝、清肝為主,將能使肝、脾功能恢復正常的各種治法統稱為調肝理脾法。《說文解字》中曰：“調,和也”,“理,治玉也”,即“調和治理”之義。即病有不和者,使之調和也。本研究的調肝理脾法主要指健脾、運脾、燥脾、行氣疏肝、清肝,能使肝、脾功能恢復正常,各司其職,從而改善痞滿病各癥狀。

所用方藥為改良的四逆散合改良的香砂六君子湯加黃連、丹皮,改良的四逆散中將偏利胸膈的枳實,換為利腸胃的枳殼,健脾運脾。改良的四逆散奏疏肝健運脾之功；改良的香砂六君子將人參換為黨參,因人參擅大補元氣,復脈固脫,黨參補脾肺之氣及生津、養血力較弱,本研究中患者脾虛無虛脫元氣大傷表現,故以黨參代之,改良的香砂六君子起到了疏補化痰,益氣健脾,和胃,黃連苦寒清熱、燥濕健脾,既除胃之濕熱又降胃之濁陰,是治療痞滿、嘔吐吞酸的要藥,本方中應用劑量小,且與生姜同用能燥濕而不傷陽氣、加強止嘔效果,另外黃連能治消渴。肝郁易化火,牡丹皮入肝經能清肝木郁火,還有活血祛瘀功效,兼顧久病所致瘀象。

綜上所述,全方藥物健運脾胃、清疏肝郁、燥濕止嘔,即共奏調肝理脾之效,能更大程度的改善癥狀、減輕患者痛苦,為從“脾虛肝郁”治療DGP 提供療效證據,有重大臨床意義。