中藥分期治療聯合后外側入路對旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的臨床療效觀察

查華榮 胡意 袁玉龍 黃邈

踝關節是由脛骨、腓骨下端與距骨滑車構成的人體重要負重關節,距骨滑車容納在由脛骨下關節面與內踝關節及外踝關節面共同構成的“冂”形關節窩內。踝關節旋后外旋型骨折是最常見的一種骨折類型,在臨床上約占整個踝關節骨折中的50%～75%［1,2］。內固定術是治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的可靠手段,如何選擇恰當的入路方式成為術者關注的熱點。術后骨折的愈合及各種并發癥的防治仍是臨床工作的重點［3］。中醫藥在促進骨折愈合、減少術后并發癥方面優勢獨特且療效確切［4,5］。本研究采用后外側入路對旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者進行手術,并于術后采用中藥分期論治,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年6 月～2020 年6 月秭歸縣中醫醫院骨傷科收治的70 例旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者為研究對象,隨機分為對照組及觀察組,各35 例。對照組男19 例,女16 例；平均年齡(39.56±3.45)歲；左側踝關節骨折17 例,右側踝關節骨折18 例。觀察組男21 例,女14 例；平均年齡(40.16±3.91)歲；左側踝關節骨折16 例,右側踝關節骨折19 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①踝關節骨折時間＜3 周；②癥狀、體格檢查、影像學檢查均支持旋后外旋型骨折診斷標準；③均為單側閉合性骨折；④資料完整并簽署知情同意書。排除標準：①開放性骨折；②合并混合感染且難以控制。

1.3治療方法 住院后對所有患者進行術前常規檢查。

1.3.1對照組 采用脛腓骨入路,患者平臥位,采用連續硬膜外麻醉,常規消毒、鋪巾等,準備完畢后于外踝處脛腓骨后緣往外踝尖端弧向前下端取12 cm 切口,鈍性游離周圍組織,充分暴露脛骨遠端后外側骨折部位及踝關節外側,按照順序依次復位固定后踝、外踝及內踝,對后踝進行復位,復位方向由前外往后外,復位后采取中空拉力螺釘(北京貝思達生物技術有限公司)固定,術后在GE OEC 9800 型C 臂機透視下檢查復位固定情況,若復位固定滿意,則常規止血、縫合,盡快指導踝關節功能鍛煉。對照組患者術后常規治療手段主要是給予功能鍛煉,幫助患者進行關節的屈伸并且抬高患肢,術后半個月進行踝關節被動功能訓練,術后1 個月之內進行踝關節趾屈背伸鍛煉；約在術后1 個月后可以開始進行合適的負重訓練。

1.3.2觀察組 采用后外側入路,患者平臥位,采用連續硬膜外麻醉,常規消毒、鋪巾等,于腓骨后方取10 cm 切口,按照順序依次切開皮膚、皮下組織及筋膜,鈍性分離腓骨長肌與腓骨短肌后緣,使中長屈肌充分顯露,從腓骨短肌與長屈肌之間的間隙進入并暴露長屈肌、踝關節骨折部位,按照順序依次復位固定外踝、后踝及內踝,整個操作過程需小心謹慎,充分保護小隱靜脈及腓腸神經,根據具體情況選擇合適內固定方式,螺釘長度需嚴格控制,出點位應保持在前結節脛骨側,最大程度保證關節面平整,術后在C 臂機(GE OEC 9800)透視下檢查復位固定情況,若復位固定滿意,常規止血、縫合,盡快指導踝關節功能鍛煉。患者在術后進行與對照組相同的常規治療的同時予中藥分期治療,方案如下：術后1～2 周采用桃紅四物湯治療,以調和氣血、活血化瘀,方藥組成：桃仁12 g、紅花12 g、當歸15 g、川芎10 g、生地黃10 g、赤芍10 g、續斷15 g、炙甘草6 g、杜仲24 g、淫羊霍24 g。術后3～6 周采用接骨散加減治療,以接骨續筋、止痛活血,方藥組成：續斷15 g、骨碎補15 g、乳香1 g、沒藥10 g、自然銅12 g、血竭10 g、蘇木10 g。術后7 周采用虎潛丸加減治療,以強筋壯骨,方藥組成：狗脊30 g、白芍12 g、龜板18 g、鹿角膠12 g、何首烏12 g、川牛膝12 g、杜仲24 g、鎖陽15 g、威靈仙12 g、當歸18 g、黃柏10 g、黨參20 g。上方藥物由本院制劑室提供,中煎溫服,1 劑/d,分3 次服用,連續治療8 周。

1.4觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者止痛時間、消腫時間、骨折愈合時間及關節功能恢復時間。②比較兩組患者骨折愈合情況。術后24 周采用Lane-Sandhu X 線評分標準對骨痂生長愈合的效果進行評價,Lane-Sandhu X 線評分標準［6］包括骨形成、骨鏈接和骨塑形3 個方面共11 項內容,共20 分,分值越高則愈合越好,其中優：18～20 分,良：15～17 分,中：10～16 分,可：7～9 分,差：＜7 分。優良率=(優+良)/總例數×100%。③比較兩組患者踝-后足功能恢復情況。術后52 周采用AOFAS 踝-后足功能評分系統對兩組患者踝-后足功能恢復情況進行評分［7,8］,量表滿分為100 分,包含3 個部分：疼痛(40 分)、功能(50 分)、力線(10 分),得分越高表示踝-后足功能恢復越好,其中優：90～100 分,良：75～89 分,可：50～74 分,差：＜50 分。優良率=(優+良)/總例數×100%。④比較兩組患者術后并發癥發生情況。采用后外側入路對旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折手術治療時,容易發生并發癥,例如切口感染、關節僵硬、關節畸形、行走疼痛和創傷性關節炎等,本研究將重點探討聯合中藥治療以后術后并發癥發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者止痛、消腫、骨折愈合及關節功能恢復時間比較 觀察組止痛、消腫、骨折愈合和關節功能恢復時間分別為(5.32±0.84)、(5.87±0.95)、(51.23±6.74)、(62.67±7.82)d,均短于對照組的(7.13±1.05)、(7.54±1.18)、(73.86±9.59)、(80.33±10.48)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者止痛、消腫、骨折愈合及關節功能恢復時間比較(,d)

表1 兩組患者止痛、消腫、骨折愈合及關節功能恢復時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者骨折愈合情況比較 觀察組骨折愈合優良率為91.43%,高于對照組的71.43%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折愈合情況比較［n,n(%)］

2.3兩組患者踝-后足功能恢復情況比較 觀察組踝-后足功能恢復優良率為94.29%,高于對照組的77.14%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者踝-后足功能恢復情況比較［n,n(%)］

2.4兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率5.71%低于對照組的22.86%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較［n,n(%)］

3 討論

踝關節是人體最大的承重關節,屬于代表性鉸鏈關節。當足部在旋后位遭受外力影響時,距骨外旋或過度外旋可引起下脛腓前聯合處韌帶損傷,發生踝骨折及內踝骨折。旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折是最嚴重的一種骨折,通常會伴有不同程度關節軟組織及韌帶損傷,繼而嚴重影響踝關節的穩定性和功能［9］。患者受傷后,骨折如果不能得到及時有效的治療,極易出現踝關節功能障礙或引起膝關節及髖關節的繼發性改變［10］。研究發現,切開復位內固定治療是治療旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折最有效的手段［8］,并且還可有效減少皮膚壞死風險［3］。但旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折的治療,不僅對解剖復位有嚴格要求,還需盡快恢復踝關節的正常功能,這對臨床治療方式提出了更高要求,而中醫藥在促進骨折愈合、減少術后并發癥方面優勢獨特,安全性高,受到醫患雙方青睞［11］。

中醫理論認為,骨折發生后會引起氣血阻滯,《血證論》中有言：“舊血不去,則新血斷然不生,瘀血之去,則新血日生”,治療當以活血化瘀、補益肝腎和強筋健骨立方,在骨折發生后的不同階段又各有側重,需因時制宜,根據不同時期的病理特點采用中藥分期論治［12-14］。在術后早期,病機以氣滯血瘀為主,加之因制動需要,會引起經脈不暢,加重血瘀狀態,癥狀上以局部腫脹、疼痛、麻木等為主,因此在這個階段當以活血祛瘀、消腫止痛為主,在選方上多以桃紅四物湯為基礎方［15,16］。早期行氣活血、消腫止痛,中期接骨續筋、和營生新,后期補益肝腎、強筋健骨,因時制宜,正邪兼顧,標本兼治,方能促進骨折盡早愈合及功能及早恢復,同時減少并發癥發生。

本研究結果顯示：觀察組止痛時間、消腫時間、骨折愈合時間及關節功能恢復時間均顯著短于對照組,且骨折愈合優良率及踝-后足功能恢復優良率均顯著高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明中藥分期治療聯合后外側入路能顯著降低旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折術后疼痛及腫脹時間,促進骨折愈合,加速關節功能恢復。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示本方案可有效減少旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折術后并發癥發生。劉利平［15］研究也發現對于踝關節骨折術后的患者,在正常功能鍛煉的基礎上聯合中藥活血湯可以減輕患者疼痛和提高骨折愈合的療效。曹逸［16］在治療踝關節骨折時采用的是自擬的骨愈散外敷,將藥物調成糊狀涂于桑皮紙上敷患處,1 次/d,共30 次,結果顯示骨折治愈率顯著高于未敷藥組,并且未發生嚴重并發癥。本次研究存在一定的局限性：①本次研究樣本量較少,其研究結果有一定的偏移；②研究對象的臨床基本特征不一致,如吸煙喝酒史等,因為這些因素本身可能會影響患者骨折愈合的情況,因此對研究結果會產生一些影響。期望以后在臨床上可以開展更大樣本量的多中心的隨機對照研究,進一步證實中藥作為骨折患者輔助用藥的重要作用。

綜上所述,中藥分期治療聯合后外側入路能顯著縮短旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折術后疼痛及腫脹時間,促進骨折愈合,加速關節功能恢復,降低術后并發癥,臨床效果顯著,值得推廣。