血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白聯(lián)合胱抑素C 對膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的診斷價值

許文娟 王志為 李德仲 舒品源

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是導(dǎo)致膿毒癥等急危重癥患者病死的高危險性因素,而有10%～50%的膿毒癥患者可出現(xiàn)AKI,合并有AKI 的膿毒癥患者病情更加嚴(yán)重,病死率也更高［1］。目前臨床醫(yī)務(wù)人員主要通過血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿量等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI,但較多研究顯示AKI發(fā)生2 d 后Scr 表達(dá)水平才逐漸升高,且檢測結(jié)果容易受到其他因素的影響,故急需尋找更優(yōu)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提高早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI 的準(zhǔn)確性和特異性［2］。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin,NGAL)屬于載脂蛋白家族成員,一般情況下NGAL 僅在腎臟組織中呈低表達(dá)狀態(tài),而當(dāng)腎臟生理功能受到嚴(yán)重?fù)p害時血清NGAL 表達(dá)水平可顯著性升高［3］。胱抑素C(cystatin C,CysC)則屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員,主要由有核細(xì)胞合成和釋放產(chǎn)生,有研究認(rèn)為血清CysC 在診斷AKI 方面具有較高的敏感性和特異性,且血清CysC 與腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)之間呈正相關(guān)［4］。因此本研究擬探討血清NGAL 聯(lián)合CysC 對膿毒癥相關(guān)AKI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇仙桃市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018 年5 月～2020 年6 月期間住院治療的117 例膿毒癥患者作為研究對象,根據(jù)是否合并AKI 分為AKI組(47 例)與無AKI 組(70 例)。AKI 組：男35 例,女12 例；年齡36～55 歲,平均年齡(45.15±5.62)歲。無AKI 組：男53 例,女17 例；年齡34～54 歲,平均年齡(44.07±5.30)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。該研究方案已通過仙桃市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對比(n,)

表1 兩組患者一般資料對比(n,)

注：兩組對比,P＞0.05

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①兩組患者均符合膿毒癥和(或)AKI 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5,6］；②所有患者年齡均＞18 歲；③患者及其家屬均簽字參與本項(xiàng)研究。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤疾病、自身免疫性疾病的患者；②既往有急慢性腎臟疾病的患者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.3研究方法 采用血生化儀檢測兩組患者入院時Scr、GFR 水平,同時計(jì)算急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health Ⅱ score,APACHEⅡ),采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者入院時血清NGAL、CysC 表達(dá)水平(試劑盒購自上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司),由專職檢驗(yàn)科醫(yī)師按照試劑盒說明書步驟進(jìn)行檢測。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者Scr、GFR、APACHEⅡ評分及血清NGAL、CsyC 表達(dá)水平；采用Pearson 法分析血清NGAL、CysC 水平與Scr、GFR、APACHEⅡ評分的相關(guān)性；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析血清NGAL 聯(lián)合CysC 早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI 的臨床價值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析；采用ROC評估診斷價值。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比 AKI 組患者的Scr、APACHEⅡ評分、NGAL、CsyC 均高于無AKI 組,GFR低于無AKI 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比()

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比()

注：與無AKI 組對比,aP＜0.05

2.2血清NGAL、CysC 水平與Scr、GFR、APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析 血清NGAL、CysC 水平與Scr、APACHEⅡ評分均呈正相關(guān),與GFR 呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見表3。

表3 血清NGAL、CysC 水平與Scr、GFR、APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析

2.3血清NGAL 聯(lián)合CysC 早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI的價值分析 血清NGAL 聯(lián)合CysC 早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI 的AUC、敏感度、特異度等均優(yōu)于其他單一指標(biāo)檢測。見表4。

表4 血清NGAL 聯(lián)合CysC 早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI 的價值分析

3 討論

AKI 是一種常見于膿毒癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,病情極為兇險,病死率高。既往研究人員認(rèn)為膿毒癥相關(guān)AKI 的發(fā)病機(jī)制主要為：腎臟血管急性收縮,腎小管出現(xiàn)大量壞死及腎臟組織嚴(yán)重缺血；但近些年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制應(yīng)為：腎血管明顯擴(kuò)張,腎臟組織嚴(yán)重充血,腎臟組織炎癥反應(yīng)及急性腎小管出現(xiàn)大量凋亡［7］。關(guān)于AKI 的改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)診斷標(biāo)準(zhǔn)以Scr、尿量作為檢測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并根據(jù)上述指標(biāo)的變化對AKI 進(jìn)行分期。但是Scr 的敏感度較低,血清表達(dá)水平易受到分布、排泌等較多因素的影響；而尿量也會受到容量、藥物等因素的影響［8］。早期準(zhǔn)確診斷膿毒癥患者是否合并AKI 是有效降低患者死亡率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。因此,尋找敏感性和特異性更高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是目前國內(nèi)外研究人員關(guān)注的熱點(diǎn)。

目前的研究觀點(diǎn)認(rèn)為［9,10］,膿毒癥相關(guān)AKI 的病理改變與非膿毒癥AKI 截然不同,膿毒性休克時的患者腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)等部位的血流不但沒有出現(xiàn)減少,反而明顯增加,故僅僅用腎臟組織缺血、壞死或缺血-再灌注損傷等因素?zé)o法清晰的解釋其發(fā)病原因。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［11,12］,膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程中免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞可出現(xiàn)大量凋亡現(xiàn)象,進(jìn)而對機(jī)體免疫應(yīng)答低下、臟器組織損傷發(fā)揮著重要的作用。膿毒癥相關(guān)AKI 的致病特征以細(xì)胞大量凋亡、腎臟組織炎癥反應(yīng)為主,深入了解膿毒癥相關(guān)AKI 的發(fā)病機(jī)制有助于對其進(jìn)行更好的診治,從而明顯提高膿毒癥相關(guān)AKI 患者的存活率和生存時間。傳統(tǒng)診斷AKI 的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)——Scr 缺乏足夠的敏感度和特異度,且在AKI 發(fā)生后,GFR 下降50%時Scr 的表達(dá)水平才可能升至符合AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn),此時患者腎臟功能己嚴(yán)重?fù)p害,病情難以逆轉(zhuǎn),故依靠Scr 診斷膿毒癥相關(guān)AKI 存在明顯的滯后性［13,14］。研究認(rèn)為［15］,膿毒癥相關(guān)AKI 患者在疾病的早期階段即可出現(xiàn)不同程度的血、尿NGAL 表達(dá)水平升高表現(xiàn),其中血NGAL 表達(dá)水平對于膿毒癥相關(guān)AKI 具有較好的預(yù)警臨床價值。NGAL 是人體腎臟、消化系統(tǒng)等臟器組織中的中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞合成和釋放的蛋白分子,在較多生理病理過程中均發(fā)揮著重要的作用。近些年有研究發(fā)現(xiàn)［16］,NGAL 還是一種應(yīng)激蛋白分子,在某些物質(zhì)刺激作用下,相關(guān)細(xì)胞大量合成和分泌產(chǎn)生。某些因素所致腎臟嚴(yán)重?fù)p傷后可使得腎臟組織中的NGAL 表達(dá)水平顯著升高,進(jìn)而大量釋放進(jìn)入尿液及血液中。腎臟損傷后數(shù)小時內(nèi)血清NGAL 表達(dá)水平即可顯著性升高,故可作為診斷AKI 的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),且血清NGAL 表達(dá)水平與AKI 患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性［17］。血清CysC 則是一種低分子蛋白,其可順利通過腎小球,進(jìn)而在近端小管部位重吸收,由于其被重吸收后完全代謝和分解,故血清CysC 表達(dá)水平由腎小球?yàn)V過所決定,較少受到其他因素的影響,與Scr 相比較,其可更好的反映腎小球?yàn)V過率變化,常作為診斷AKI 的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［18,19］。本研究顯示,AKI 組患者的Scr、APACHEⅡ評分、NGAL、CsyC均高于無AKI組,GFR低于無AKI組,差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。血清NGAL、CysC 水平與Scr、APACHEⅡ評分均呈正相關(guān),與GFR 呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。提示血清NGAL、CysC 與GFR、Scr、APACHEⅡ評分均具有診斷膿毒癥相關(guān)AKI 的價值,分析原因在于膿毒癥相關(guān)AKI 患者機(jī)體內(nèi)存在嚴(yán)重的炎性反應(yīng),較多炎癥細(xì)胞因子嚴(yán)重?fù)p傷腎小管上皮細(xì)胞,進(jìn)而刺激后者大量表達(dá)NGAL,同時腎小球?yàn)V過大量CysC,故血清NGAL、CysC 水平明顯升高。

本研究采用ROC 曲線分析血清NGAL 聯(lián)合CysC早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI 的臨床價值,結(jié)果顯示,血清NGAL 聯(lián)合CysC 早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI 的AUC、敏感度、特異度等均優(yōu)于其他單一指標(biāo)檢測。提示血清NGAL 聯(lián)合CysC 檢測可明顯提高早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI 的敏感度和特異度。

綜上所述,血清NGAL 聯(lián)合CysC 早期診斷膿毒癥相關(guān)AKI 具有重要的臨床價值。