論整合醫學對肝病管理重要性

湯善宏， 祁興順， 樊代明

1.西部戰區總醫院 消化內科，四川 成都 610083；2.北部戰區總醫院 消化內科，遼寧 沈陽 110016；3.空軍軍醫大學 西京消化病醫院，陜西 西安 710032

樊代明，中國工程院院士、美國醫學科學院外籍院士、法國醫學科學院外籍院士。現任第十三屆全國人大教科文衛委員會委員、中國抗癌協會理事長、亞太消化病聯合學會會長、國際抗癌聯盟常務理事、腫瘤生物學國家重點實驗室主任、國家消化病臨床醫學研究中心主任、國家新藥臨床試驗機構主任。曾任中國工程院副院長、第四軍醫大學校長、中國共產黨十四大代表、第十一屆和十三屆全國人大代表、全國優秀共產黨員、全國優秀科技工作者、全民科學素質工作先進個人、首批長江學者特聘教授和國家杰出青年基金獲得者。先后承擔973、863等多項國家重大課題。領銜獲得國家科技進步創新團隊獎、國家科技進步一等獎各1項，國家技術發明獎1項。獲法國醫學科學院塞維亞獎、世界消化病學大師獎、何梁何利科技進步獎等榮譽。主編專著158本(冊、卷)，發表SCI論文700余篇。

整合醫學(holistic integrative medicine，HIM)是從人的整體出發，將醫學相關領域最先進的知識理論與臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的現實情況進行修正、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新醫學體系[1-2]。HIM主要強調3個觀念，分別為整體觀、整合觀與醫學觀，這些觀念在肝病各階段管理過程中發揮重要的作用。本文就HIM在肝病臨床管理中的重要性進行綜述。

1 復雜多變的黃疸病因

1例老年男性黃疸患者，既往無明確肝病病史。因“腹痛伴皮膚鞏膜黃染及發熱”完善腹部CT及磁共振胰膽管成像檢查。結果提示，膽總管結石、胰腺形態及胰周改變，后以“梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎”為診斷進行了經內鏡逆行性膽胰管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreato graphy，ERCP)與取石術，手術順利。然而，術后膽紅素不僅未下降，反而出現漸進性升高的趨勢，總膽紅素水平由術后的79.0 μmol/L升至最高的207.6 μmol/L。復查鼻膽管造影，提示部分肝內膽管、膽總管依次顯影，膽總管內未見結石影。此時，患者除膽紅素升高外，還伴有血清白蛋白水平下降至25.9 g/L，凝血酶原時間延長至21 s，血紅蛋白濃度輕度下降至96 g/L。查腹部影像學檢查提示腹水。為進一步明確黃疸的病因，完善了病毒性肝炎及自身免疫性肝病抗體系列且均為陰性，而溶血全項檢查提示紅細胞滲透脆性以及抗人球蛋白試驗均為陽性，網織紅細胞百分比及絕對值均升高。結合患者感染病史及肝功能不全的程度，考慮患者發生了慢加急性肝衰竭，合并感染誘發溶血性貧血。給予相應治療后，病情得到了控制。總體來看，這例患者罹患了包括梗阻性黃疸、溶血性黃疸、毛細膽管炎及肝細胞損害等多種原因導致的黃疸，復雜的病情恰恰體現出HIM的整體觀在臨床診治的重要性，不應限于患者發病時的梗阻性黃疸，也要關注到ERCP術后以及全身感染所繼發的肝細胞性及溶血性黃疸[3]。

2 肝硬化心肌病與心源性肝硬化的發病機制

肝硬化不只是肝發生了病變，同時為一種全身性疾病，這是因為肝硬化可造成胃腸、腎、腦、心臟等多個器官損傷[4]。肝硬化患者常合并Q-T間期延長以及心房鈉尿肽、肌鈣蛋白T水平輕度升高[5-6]。肝硬化心肌病是指與肝硬化和門靜脈高壓相關的心臟結構和功能改變，導致心臟收縮和舒張功能障礙以及電生理異常[7]。心臟疾病，尤其是充血性心力衰竭，也是造成肝硬化的主要病因，被稱為心源性肝硬化[8]。心源性肝硬化主要是心力衰竭后，肝靜脈外流道回流受阻，肝長期淤血，繼而發生肝纖維化及硬化。中醫基礎理論的五行學說可以較好詮釋上述現象。五行學說將事物和現象分別歸屬于木、火、土、金、水五大類，每類事物和現象之間都具有相通的特定屬性，彼此構成了一定聯系[9]。“母子相及”為五行學說的基本內容之一。其中，“母病及子”理論是指母臟之病傳及子臟。肝屬木，心屬火，木能生火，肝為母臟，心為子臟。這可用于解釋肝硬化心肌病的發病機制[10]。“子病及母”理論可用于解釋心源性肝硬化的發病機制。中醫五行相生理論在一定程度上與HIM的整體觀有著異曲同工之處，對臨床思辨具有重要作用。

3 原發性肝癌的預后評估及治療選擇

原發性肝癌為我國常見腫瘤之一，發病率及病死率均較高。基于當前的循證醫學證據，國內已多次更新原發性肝癌的診治規范[11-12]。然而，每版診治規范均強調肝癌患者疾病分期及治療選擇的第1步為全身狀況及肝功能評估。具體而言，如果患者體力活動狀態為0～2分且肝功能尚可，才會進一步考慮采取哪種肝癌治療措施，如肝移植、手術、射頻消融、介入或藥物等。如果體力活動狀態為3～4分或重度肝功能不全，不建議采用上述措施。肝癌治療選擇體系的建立很大程度上有賴于HIM的整合觀，它不僅評估腫瘤本身，更需要觀察患者整體狀態[13]。

4 肝硬化患者質子泵抑制劑的過度應用及其危害

質子泵抑制劑為臨床常用的藥物之一，但常被過度應用。質子泵抑制劑的主要適應證包括胃食管反流性疾病、胃潰瘍及幽門螺桿菌根治。有研究顯示，應用質子泵抑制劑的肝硬化患者中，近四分之三無明確用藥指證[14-15]。應用質子泵抑制劑將顯著增加肝硬化患者自發性細菌性腹膜炎以及肝性腦病等失代償事件的發生風險[16-18]。質子泵抑制劑雖是臨床常用藥，但并非萬能藥，更有可能是致病因素。HIM的醫學觀強調，應運用科學的數據和研究形成共識或指南，不能以偏概全。用藥時，臨床醫師需要全面評估藥物潛在風險，做到科學用藥。

5 結語

人是一個有機的整體，各器官之間密切關聯。在肝病臨床診治中，不僅要關注局部、重視內部各要素，更要關注整體、重視各要素間的聯系。預防、篩查、診斷、治療、康復、營養評估，以及心理、人文、信仰、社會角色等多個過程中，HIM理論的運用無處不在。做到全人、全身、全程和全息的整合管理，避免“一葉障目，不見森林”，實現改善患者預后結局的最終目的。