某醫院2019—2021年276例住院患者萬古霉素臨床用藥分析

朱 倩， 檀崇斌， 汪 麗， 楊東梅， 劉晨露， 周 舟， 李 華， 程慶榮

寧國市人民醫院 1.藥劑科；2.急診科，安徽 宣城 242300

萬古霉素是糖肽類抗菌藥的典型代表，對革蘭陽性菌的抗菌作用極強，臨床上主要用于治療革蘭氏陽性菌感染的嚴重疾病，由于具有良好的抗菌活性，其在臨床得到了越來越廣泛的應用[1]。而隨著其應用范圍的擴大，相關耐藥問題和不合理應用問題也隨之出現。萬古霉素的不合理應用容易誘發產生耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)和耐萬古霉素的腸球菌(vancomycin resistant Enterococcus，VRE)，對人體有著極高的威脅性[2]。為了促進其合理應用，原衛生部于2004年發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，對其適應證和相關注意事項給出了具體規范，并要求醫院嚴格按照相關規范進行應用。但是，萬古霉素的不合理應用情況仍然存在。本研究對寧國市人民醫院萬古霉素的具體應用情況進行了統計和分析，以期促進本院萬古霉素的合理應用。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源 通過本院的醫療信息系統調取本院于2019—2021年收治的應用萬古霉素的276例住院患者的臨床資料。

1.2 研究方法 采用Excel 2003數據處理系統記錄并統計患者的基本情況、科室分布情況及用藥性質、病原學檢查結果、臨床療效、不良反應發生情況、萬古霉素與其他抗菌藥物聯用情況，以及萬古霉素應用的合理性。

1.3 評價標準 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[8]相關標準對患者的臨床療效進行評價：治愈為患者癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查均恢復正常；好轉為病情明顯好轉，但患者癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查尚未完全恢復正常；未愈或其他為用藥后病情無改善或轉上級醫院治療。參照衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、《萬古霉素臨床應用中國專家共識》[4](2011年)、《新編藥物學》[5](第18 版)及萬古霉素說明書對萬古霉素應用合理性進行評價。

總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 患者科室分布情況及用藥性質 276例患者中，萬古霉素治療用藥患者156例，其中，腎病學科50例(32.05%)、骨科46例(29.49%)、眼科11例(7.05%)、神經外科11例(7.05%)、內分泌科8例(5.13%)、血液內科7例(4.48%)、呼吸與危重癥醫學科7例(4.48%)、感染科4例(2.56%)、泌尿外科3例(1.92%)、重癥醫學科3例(1.92%)、腫瘤/介入科2例(1.28%)、康復醫學科1例(0.64%)、急診科1例(0.64%)、心血管內科1例(0.64%)、普外一區(胃腸外科)1例(0.64%)；萬古霉素預防用藥患者120例，其中，骨科99例(82.50%)、眼科15例(12.50%)、神經外科6例(5.00%)。治療用藥主要分布于腎病學科，預防用藥主要分布于骨科。

2.2 病原學檢查結果 156例萬古霉素治療性用藥患者中，138例進行了病原學檢查，微生物檢驗樣本送檢率為88.47%(138/156)，其中，58例未檢出病原菌；80例病原學檢查結果呈陽性，有4例患者存在檢測出兩種細菌的現象，因此標本檢測結果共142份。送檢樣本包括血液、分泌物、腦脊液、痰液、腹透液等。結果顯示：金黃色葡萄球菌檢出率最高，為20.42%(29/142)，表皮葡萄球菌檢出率為14.09%(20/142)，溶血性葡萄球菌檢出率為2.12%(3/142)，頭狀葡萄球菌檢出率為3.52%(5/142)，人葡萄球菌亞種檢出率為3.52%(5/142)，科氏葡萄球菌解脲亞種檢出率為0.70%(1/142)，屎腸球菌檢出率為0.70%(1/142)，糞腸球菌檢出率為3.52%(5/142)，無乳鏈球菌檢出率為0.70%(1/142)，停乳鏈球菌檢出率為0.70%(1/142)，不解乳鏈球菌檢出率為0.70%(1/142)，無細菌生長檢出率為40.86%(58/142)，其他菌種檢出率為8.45%(12/142)。

2.3 臨床療效 276例患者經萬古霉素治療后治愈139例(50.36%)，好轉117例(42.39%)，未愈或其他20例(7.25%)，總有效率為92.75%(256/276)。

2.4 萬古霉素與其他抗菌藥物聯用情況 276例使用萬古霉素的患者中，共74例患者聯用了其他抗菌藥物，聯合用藥比例為26.81%(74/276)，其中，聯用1種抗菌藥物情況最多，共60例(81.08%)，聯用2種抗菌藥物共14例(18.92%)；聯用抗菌藥物中美羅培南應用最多，其次是頭孢他啶。萬古霉素與其他聯用抗菌藥物的具體種類及應用次數見表1。

表1 聯用抗菌藥物具體種類及應用次數

2.5 萬古霉素應用合理性 276份病歷中，萬古霉素使用合理的有140份，占比50.72%(140/276)；不合理的有136份，占比49.28%(136/276)。136份不合理病歷中共存在166處不合理的現象，其中，圍術期給藥時機不適宜85例(51.20%)，占所有患者比例為30.80%(85/276)；預防用藥療程不適宜14例(8.43%)，占所有患者比例為5.07%(14/276)；給藥途徑不適宜12例(7.23%)，占所有患者比例為4.35%(12/276)；給藥頻次不適宜16例(9.64%)，占所有患者比例為5.79%(16/276)；藥物遴選不適宜25例(15.06%)，占所有患者比例為9.06%(25/276)；聯合用藥不適宜6例(3.62%)，占所有患者比例為2.17%(6/276)；溶媒不適宜8例(4.82%)，占所有患者比例為2.90%(8/276)。以圍術期預防用萬古霉素的給藥時機不適宜的患者例數最多，藥物遴選不適宜次之，給藥頻次不適宜位列第三。

3 討論

萬古霉素是一種臨床常見的殺菌劑，能夠促進細菌細胞的溶解并抑制細菌RNA的合成，從而有效殺除病菌[6-7]。本研究結果顯示，治療用藥在腎病學科應用較多，預防用藥在骨科應用較多。分析其原因為腎病學科選用萬古霉素多用于治療腹膜透析患者發生的腹腔感染，腹膜透析的患者因免疫力低下、貧血等多種因素易發生腹腔感染[8]，以金黃色葡萄球菌最為多見，選用萬古霉素符合《國家抗微生物治療指南》[9]推薦。而骨科常見手術治療[10]，為避免術后感染需要應用抗菌藥物進行預防。有研究報道，關節置換術為骨科的常見手術，患者術后一旦發生感染后果十分嚴重，而對某些手術感染后果嚴重者若術前發現有MRSA定植可能或該機構MRSA發生率較高，可應用萬古霉素預防感染[11-12]。由此可見，萬古霉素應用在本院科室分布較為合理。

本研究調查結果顯示，156例萬古霉素治療性用藥患者中，138例進行了病原學檢查，微生物檢驗樣本送檢率為88.46%，符合接受特殊使用級抗菌藥物治療患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%的規定[13]。而本研究調查顯示，萬古霉素對其有強有力抗菌作用的菌種(金黃色葡萄球菌)的檢出率最高(20.42%)，說明本院醫師能夠根據患者情況選擇是否應用萬古霉素，對萬古霉素的選用是有針對性的合理用藥。276例患者經萬古霉素治療后總有效率高達92.75%，說明本院醫師能夠及時應用萬古霉素對對癥患者進行治療，且療效顯著。本研究結果還顯示，276例萬古霉素治療患者中聯合用藥比例為26.81%，其中，聯用1種抗菌藥物情況最多。而聯用抗菌藥物中以美羅培南應用最多，其次是頭孢他啶。本院萬古霉素聯合美羅培南多見于中性粒細胞缺乏伴發熱的高危患者，且存在耐藥菌感染的高危因素，如長期反復住院、有耐藥菌定植或感染病史、重癥疾病等，臨床治療選用美羅培南聯合萬古霉素，符合《中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南(2020年版)》推薦[14]；276份病歷中有22份病歷選用萬古霉素聯合頭孢他啶抗感染治療，多見于腎病學科的腹膜透析相關腹膜炎患者，《腹膜透析相關感染的防治指南》中指出[15]，這類患者應盡早開始進行經驗性抗菌藥物治療，且抗菌譜應覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌，針對陰性菌推薦三代頭孢(如頭孢他啶)。因此，臨床選用該聯合方案也符合相關指南[15]的推薦。

本研究調查結果顯示，276份病歷中有136份存在萬古霉素應用不合理情況，占比49.28%，其中，136份病歷中共存在166處不合理的現象，不合理現象包括圍術期給藥時機不適宜、預防用藥療程不適宜、給藥途徑不適宜、給藥頻次不適宜、藥物遴選不適宜、聯合用藥不適宜以及溶媒不適宜。圍術期給藥時機不適宜是因為手術前超過2 h或手術前45 min給予萬古霉素，超過2 h給藥會影響預防效果，而小于1 h給藥容易出現紅人綜合征、低血壓等不良反應。聯合用藥不適宜是因為醫師對萬古霉素聯用的知識了解不夠全面，選擇聯用藥物未能達到“1+1>2”的效果。預防用藥療程不適宜是因為患者情況良好，切口無紅腫滲出，而預防用藥時間超過了48 h。給藥途徑不適宜是因為部分醫務人員將萬古霉素直接涂抹在手術切口處。給藥頻次不適宜是因為存在腎功能正常的患者，治療性用藥萬古霉素每天1次的給藥頻次不適宜，以及對于慢性腎病五期患者，萬古霉素每12 h給藥1次的給藥頻次不適宜現象。藥物遴選不適宜是本院存在藥敏結果顯示為青霉素耐藥、苯唑西林敏感的葡萄球菌選用萬古霉素不適宜現象；另外，椎間融合內固定術或骨折切開復位術選用萬古霉素預防用藥，檔次偏高。溶媒不適宜主要體現在單次劑量為1.0 g的萬古霉素選用100 ml的5%葡萄糖或0.9%氯化鈉作為溶媒，或萬古霉素選用乳酸鈉林格氏液作為溶媒，不符合藥品說明書的推薦。

綜上所述，本院萬古霉素總體應用基本合理，不存在濫用現象。但在萬古霉素具體應用過程中仍存在圍術期給藥時機不適宜、預防用藥療程不適宜、給藥途徑不適宜等現象。因此，針對調查發現的問題，建議在本院開展萬古霉素血藥濃度監測和合理用藥培訓，從而提高醫務人員的合理用藥意識和能力，規范萬古霉素的臨床使用。