犬牙周病引發(fā)頜面瘺的病例報(bào)告

周 彬 ， 姜 勝 ， 宋泉江 ， 邵春艷 ， 管遲瑜 ， 楊 楊 ， 周瑩珊 ， 王曉杜 ， 宋厚輝

(浙江農(nóng)林大學(xué)動(dòng)物科技學(xué)院·動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 浙江 杭州 311300)

1 病例簡介

貴賓犬(喚名：依依)，11歲，雌性未絕育，體重4.95 kg，免疫完全，體內(nèi)外驅(qū)蟲正常，食物主要以犬糧為主，偶爾吃人類食物，平時(shí)沒有被動(dòng)刷牙的習(xí)慣，也未進(jìn)行過潔牙或其他口腔處理。該犬食欲尚好，未發(fā)現(xiàn)厭食、消瘦等其他癥狀。

患犬左側(cè)眼眶下皮膚處有一破潰病灶，約半年時(shí)間，破潰處會(huì)流出分泌物，但不經(jīng)干預(yù)也可自行愈合。此破潰處已經(jīng)反復(fù)發(fā)作5～6次，主人不堪其擾，帶來就診。

2 檢查與化驗(yàn)

2.1 體格檢查 該犬精神狀態(tài)良好，心率124次/min，呼吸頻率24 次/min，體溫38.8 ℃，心音及呼吸音未見明顯異常，可視黏膜粉紅，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(Capillary refill time，CRT)<2 s。口腔檢查部分牙齒脫落，口腔異味嚴(yán)重，牙結(jié)石嚴(yán)重，牙齦炎嚴(yán)重，存在牙齦萎縮及齒根暴露。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查，白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，存在輕度核左移。生化檢查未見明顯異常，凝血時(shí)間未見異常。

皮膚破潰處用蓋玻片貼片后染色鏡檢，可見中等數(shù)量中性粒細(xì)胞及少量紅細(xì)胞。

2.3 口內(nèi)檢查

2.3.1 麻醉方案 麻醉前給予右美托咪定，劑量為5 μg/(kg·bw)。術(shù)前鎮(zhèn)痛使用布托啡諾，劑量為0.2 mg/(kg·bw)。以5 mg/(kg·bw)劑量的丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，隨后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，接通呼吸麻醉機(jī)，改為異氟烷維持麻醉，動(dòng)物行自主呼吸。

2.3.2 開口檢查 牙齒缺損19顆，其中切齒9顆，前臼齒2顆，臼齒8顆。牙結(jié)石等級(jí)為3級(jí)(牙結(jié)石覆蓋牙體表面超過2/3)，牙齦炎等級(jí)為2級(jí)(牙齦紅腫，觸診后出血)。牙齒活動(dòng)等級(jí)、齒齦溝深度、齒根分叉暴露等級(jí)等見牙科檢查記錄表(圖1)。使用牙周探針對左側(cè)上頜第四前臼齒(208)進(jìn)行探診，結(jié)果顯示第四前臼齒齒根與皮膚破潰處相通。

圖1 牙科檢查記錄表

扁桃體、舌未見明顯異常，硬腭、軟腭未見明顯異常，唇黏膜、頰黏膜未見明顯異常。

2.4 X線檢查 患犬呈右側(cè)臥位，使用牙科計(jì)算機(jī)X線攝影(Computed radiography,CR)對左側(cè)上頜第四前臼齒(208)進(jìn)行影像學(xué)檢查，其中放射條件為60 kV、1.2 mAs。結(jié)果顯示，該牙齒的牙周和根尖區(qū)存在明顯的低密度暗區(qū)，其頰側(cè)遠(yuǎn)中根牙周病嚴(yán)重，根尖周膿腫，同時(shí)存在牙槽骨溶解，牙根分叉的暴露，且第一臼齒與第二臼齒已經(jīng)自行脫落(圖2)。

圖2 上頜第四前臼齒(208)X線片箭頭所標(biāo)注范圍：病變齒根周圍膿腫范圍

3 診斷

綜合以上檢查結(jié)果，最終擬診斷為牙周病引起的犬左側(cè)上頜第四前臼齒處頜面瘺。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

對患犬咽喉部進(jìn)行紗布填塞，以防止液體、血漬、結(jié)石等進(jìn)入其消化道。醋酸氯己定溶液進(jìn)行口腔沖洗后，用牙結(jié)石鉗去除大塊牙結(jié)石，隨后用超聲波潔牙，主要對牙根部進(jìn)行潔治。由于需要對患犬的部分牙齒進(jìn)行拔除，因此需要對其使用局部阻滯技術(shù)，阻滯的位點(diǎn)包括眶下神經(jīng)、中間頦神經(jīng)、上頜尾神經(jīng)和下齒槽神經(jīng)。局部阻滯所用藥物為2%利多卡因，每個(gè)位點(diǎn)劑量為0.2 mg，藥物起效后(5～10 min)，可進(jìn)行拔牙操作。對于活動(dòng)等級(jí)大于2級(jí)的牙齒進(jìn)行拔除，綜合評(píng)估口腔情況，共需要拔除9顆牙齒。對引起頜面瘺的牙齒進(jìn)行拔除，由于患犬牙周疾病較嚴(yán)重，不需要通過開放的方式進(jìn)行拔牙。通過牙挺或拔牙刀將剩余的牙周韌帶進(jìn)行切割處理，待牙周韌帶松弛后，可以將松動(dòng)和病變的牙齒拔除齒槽骨。拔除后對牙槽骨使用醋酸氯己定溶液進(jìn)行沖洗，分離牙齦黏膜并將頰側(cè)和腭側(cè)黏膜縫合到一起，以閉合口腔內(nèi)的瘺管。面部創(chuàng)口進(jìn)行清創(chuàng)后不做處理。

1周后對患犬進(jìn)行復(fù)查，精神良好，面部創(chuàng)口愈合良好。口腔內(nèi)檢查，黏膜狀態(tài)良好，縫線保持完好，未見黏膜存在紅腫、潰瘍、出血等不良反應(yīng)。2周后對患犬進(jìn)行復(fù)查，皮膚傷口完全愈合，口腔內(nèi)黏膜愈合良好，縫線自行脫落。

5 討論

瘺是狹窄不易愈合的病理管道，其管道兩端開口，表面被覆上皮或肉芽組織[1]。在小動(dòng)物臨床實(shí)踐中，由于動(dòng)物主人對于動(dòng)物口腔衛(wèi)生的關(guān)注度不夠，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)口腔和鼻腔相通引起的口鼻瘺[2]。因牙周疾病而引起的頜面瘺也稱為牙源性頜面瘺或牙瘺[3]。在小動(dòng)物臨床中，頜面瘺的病例也時(shí)有出現(xiàn)，但對其報(bào)道卻不多。

5.1 病因 頜面瘺經(jīng)常發(fā)生于易患牙周疾病的動(dòng)物，如短頭品種犬，由于牙齒在口腔中較為擁擠，因此牙結(jié)石、牙周病的發(fā)病率相對較高。頜面瘺可以發(fā)生在上頜或下頜，多數(shù)疾病是由于牙周病向齒根的方向發(fā)展，引起頜骨部分溶解造成的[4]。上頜常發(fā)生頜面瘺的部位是前臼齒與臼齒所在的部位，下頜的犬齒、前臼齒及臼齒均可能發(fā)生頜面瘺。

5.2 診斷 本病應(yīng)與單純性皮膚潰瘍或感染相互鑒別，最佳的鑒別診斷方式是牙周探針探診結(jié)合牙科X線檢查。單純性皮膚疾病探診牙周時(shí)不會(huì)出現(xiàn)異常的貫通，且牙科X線片也不會(huì)出現(xiàn)明顯的牙周疾病或牙槽骨溶解的跡象[5]。

5.3 治療 對于嚴(yán)重牙周炎引起的頜面瘺，治療的關(guān)鍵是查清病因、去除病灶，促進(jìn)炎癥吸收，促進(jìn)根尖組織愈合。通常需要拔除病變的牙齒，并配合大量的口腔沖洗。然后根據(jù)瘺的大小和周圍牙齦黏膜組織的大小選擇合適的縫合方式，以使縫合處張力最小。對于皮膚處的潰瘍，創(chuàng)口較小時(shí)，通常可開放處理；創(chuàng)口較大時(shí)，依據(jù)傷口感染情況，可以選擇對創(chuàng)口進(jìn)行縫合。由于拔牙操作會(huì)引起動(dòng)物額外的疼痛，因此動(dòng)物通常需要提前鎮(zhèn)痛，并配合局部神經(jīng)的阻滯。

動(dòng)物手術(shù)后通常需要飼喂軟質(zhì)食物1周左右，可以通過給予漱口水或口腔護(hù)理凝膠保持口腔衛(wèi)生，同時(shí)動(dòng)物需要佩戴伊麗莎白項(xiàng)圈，以防止自我損傷。如果口腔軟組織或硬組織感染明顯，可以通過合理的抗生素進(jìn)行干預(yù)，如素諾(阿莫西林+克拉維酸鉀)或多西環(huán)素或甲硝唑等。

5.4 預(yù)防 經(jīng)過合理的手術(shù)治療，該疾病預(yù)后良好，但動(dòng)物在術(shù)后需要經(jīng)過精細(xì)的護(hù)理。康復(fù)后的動(dòng)物一定要堅(jiān)持口腔護(hù)理，否則當(dāng)牙結(jié)石或牙菌斑嚴(yán)重時(shí)，可能會(huì)引起本病的復(fù)發(fā)或引發(fā)口腔其他疾病。口腔護(hù)理包括按時(shí)刷牙、定期洗牙，給動(dòng)物使用漱口水或其他口腔護(hù)理產(chǎn)品等。

綜上，頜面瘺常發(fā)生于患牙周病的動(dòng)物，其主要根據(jù)臨床癥狀、口內(nèi)檢查、X線檢查進(jìn)行鑒別診斷。通過拔除病變的牙齒，并對瘺管進(jìn)行必要的修補(bǔ)，動(dòng)物通常預(yù)后良好。