犬牙周病引發頜面瘺的病例報告

周 彬 ， 姜 勝 ， 宋泉江 ， 邵春艷 ， 管遲瑜 ， 楊 楊 ， 周瑩珊 ， 王曉杜 ， 宋厚輝

(浙江農林大學動物科技學院·動物醫學院 ， 浙江 杭州 311300)

1 病例簡介

貴賓犬(喚名：依依)，11歲，雌性未絕育，體重4.95 kg，免疫完全，體內外驅蟲正常，食物主要以犬糧為主，偶爾吃人類食物，平時沒有被動刷牙的習慣，也未進行過潔牙或其他口腔處理。該犬食欲尚好，未發現厭食、消瘦等其他癥狀。

患犬左側眼眶下皮膚處有一破潰病灶，約半年時間，破潰處會流出分泌物，但不經干預也可自行愈合。此破潰處已經反復發作5～6次，主人不堪其擾，帶來就診。

2 檢查與化驗

2.1 體格檢查 該犬精神狀態良好，心率124次/min，呼吸頻率24 次/min，體溫38.8 ℃，心音及呼吸音未見明顯異常，可視黏膜粉紅，毛細血管再充盈時間(Capillary refill time，CRT)<2 s。口腔檢查部分牙齒脫落，口腔異味嚴重，牙結石嚴重，牙齦炎嚴重，存在牙齦萎縮及齒根暴露。

2.2 實驗室檢查 血常規檢查，白細胞總數輕度升高，存在輕度核左移。生化檢查未見明顯異常，凝血時間未見異常。

皮膚破潰處用蓋玻片貼片后染色鏡檢，可見中等數量中性粒細胞及少量紅細胞。

2.3 口內檢查

2.3.1 麻醉方案 麻醉前給予右美托咪定，劑量為5 μg/(kg·bw)。術前鎮痛使用布托啡諾，劑量為0.2 mg/(kg·bw)。以5 mg/(kg·bw)劑量的丙泊酚進行誘導麻醉，隨后進行氣管內插管，接通呼吸麻醉機，改為異氟烷維持麻醉，動物行自主呼吸。

2.3.2 開口檢查 牙齒缺損19顆，其中切齒9顆，前臼齒2顆，臼齒8顆。牙結石等級為3級(牙結石覆蓋牙體表面超過2/3)，牙齦炎等級為2級(牙齦紅腫，觸診后出血)。牙齒活動等級、齒齦溝深度、齒根分叉暴露等級等見牙科檢查記錄表(圖1)。使用牙周探針對左側上頜第四前臼齒(208)進行探診，結果顯示第四前臼齒齒根與皮膚破潰處相通。

圖1 牙科檢查記錄表

扁桃體、舌未見明顯異常，硬腭、軟腭未見明顯異常，唇黏膜、頰黏膜未見明顯異常。

2.4 X線檢查 患犬呈右側臥位，使用牙科計算機X線攝影(Computed radiography,CR)對左側上頜第四前臼齒(208)進行影像學檢查，其中放射條件為60 kV、1.2 mAs。結果顯示，該牙齒的牙周和根尖區存在明顯的低密度暗區，其頰側遠中根牙周病嚴重，根尖周膿腫，同時存在牙槽骨溶解，牙根分叉的暴露，且第一臼齒與第二臼齒已經自行脫落(圖2)。

圖2 上頜第四前臼齒(208)X線片箭頭所標注范圍：病變齒根周圍膿腫范圍

3 診斷

綜合以上檢查結果，最終擬診斷為牙周病引起的犬左側上頜第四前臼齒處頜面瘺。

4 治療與轉歸

對患犬咽喉部進行紗布填塞，以防止液體、血漬、結石等進入其消化道。醋酸氯己定溶液進行口腔沖洗后，用牙結石鉗去除大塊牙結石，隨后用超聲波潔牙，主要對牙根部進行潔治。由于需要對患犬的部分牙齒進行拔除，因此需要對其使用局部阻滯技術，阻滯的位點包括眶下神經、中間頦神經、上頜尾神經和下齒槽神經。局部阻滯所用藥物為2%利多卡因，每個位點劑量為0.2 mg，藥物起效后(5～10 min)，可進行拔牙操作。對于活動等級大于2級的牙齒進行拔除，綜合評估口腔情況，共需要拔除9顆牙齒。對引起頜面瘺的牙齒進行拔除，由于患犬牙周疾病較嚴重，不需要通過開放的方式進行拔牙。通過牙挺或拔牙刀將剩余的牙周韌帶進行切割處理，待牙周韌帶松弛后，可以將松動和病變的牙齒拔除齒槽骨。拔除后對牙槽骨使用醋酸氯己定溶液進行沖洗，分離牙齦黏膜并將頰側和腭側黏膜縫合到一起，以閉合口腔內的瘺管。面部創口進行清創后不做處理。

1周后對患犬進行復查，精神良好，面部創口愈合良好。口腔內檢查，黏膜狀態良好，縫線保持完好，未見黏膜存在紅腫、潰瘍、出血等不良反應。2周后對患犬進行復查，皮膚傷口完全愈合，口腔內黏膜愈合良好，縫線自行脫落。

5 討論

瘺是狹窄不易愈合的病理管道，其管道兩端開口，表面被覆上皮或肉芽組織[1]。在小動物臨床實踐中，由于動物主人對于動物口腔衛生的關注度不夠，經常會出現口腔和鼻腔相通引起的口鼻瘺[2]。因牙周疾病而引起的頜面瘺也稱為牙源性頜面瘺或牙瘺[3]。在小動物臨床中，頜面瘺的病例也時有出現，但對其報道卻不多。

5.1 病因 頜面瘺經常發生于易患牙周疾病的動物，如短頭品種犬，由于牙齒在口腔中較為擁擠，因此牙結石、牙周病的發病率相對較高。頜面瘺可以發生在上頜或下頜，多數疾病是由于牙周病向齒根的方向發展，引起頜骨部分溶解造成的[4]。上頜常發生頜面瘺的部位是前臼齒與臼齒所在的部位，下頜的犬齒、前臼齒及臼齒均可能發生頜面瘺。

5.2 診斷 本病應與單純性皮膚潰瘍或感染相互鑒別，最佳的鑒別診斷方式是牙周探針探診結合牙科X線檢查。單純性皮膚疾病探診牙周時不會出現異常的貫通，且牙科X線片也不會出現明顯的牙周疾病或牙槽骨溶解的跡象[5]。

5.3 治療 對于嚴重牙周炎引起的頜面瘺，治療的關鍵是查清病因、去除病灶，促進炎癥吸收，促進根尖組織愈合。通常需要拔除病變的牙齒，并配合大量的口腔沖洗。然后根據瘺的大小和周圍牙齦黏膜組織的大小選擇合適的縫合方式，以使縫合處張力最小。對于皮膚處的潰瘍，創口較小時，通常可開放處理；創口較大時，依據傷口感染情況，可以選擇對創口進行縫合。由于拔牙操作會引起動物額外的疼痛，因此動物通常需要提前鎮痛，并配合局部神經的阻滯。

動物手術后通常需要飼喂軟質食物1周左右，可以通過給予漱口水或口腔護理凝膠保持口腔衛生，同時動物需要佩戴伊麗莎白項圈，以防止自我損傷。如果口腔軟組織或硬組織感染明顯，可以通過合理的抗生素進行干預，如素諾(阿莫西林+克拉維酸鉀)或多西環素或甲硝唑等。

5.4 預防 經過合理的手術治療，該疾病預后良好，但動物在術后需要經過精細的護理。康復后的動物一定要堅持口腔護理，否則當牙結石或牙菌斑嚴重時，可能會引起本病的復發或引發口腔其他疾病。口腔護理包括按時刷牙、定期洗牙，給動物使用漱口水或其他口腔護理產品等。

綜上，頜面瘺常發生于患牙周病的動物，其主要根據臨床癥狀、口內檢查、X線檢查進行鑒別診斷。通過拔除病變的牙齒，并對瘺管進行必要的修補，動物通常預后良好。