家庭醫生專病門診主導下“1+N+N”組團式COPD患者管理效果初步分析

曾國慶 李卓文 史瓊 黃華玉

（1.上海市長橋街道社區衛生服務中心門診，上海 200231；2.上海市楓林街道社區衛生服務中心團隊，上海 200032；3.上海市華涇鎮社區衛生服務中心門診，上海 200231）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見疾病、多發病，嚴重影響患者生活質量，病死率較高，并給患者、家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔[1]。多項研究表明，通過社區家庭醫生對COPD患者的規范管理，可以提高患者的生命質量、減輕臨床癥狀、減少急性發作次數、提高患者的活動耐力，并能獲得良好的成本效益[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年12月上海市華涇和長橋社區“1+1+1”家庭醫生簽約的上級醫院肺功能檢查確診的COPD患者73例，均符合COPD診斷標準，且患者及主要照顧者認知能力良好，溝通能力正常。通過隨機數字表法將患者分為對照組60例，其中男性39例，女性21例，年齡（62±2.35）歲；觀察組63例，其中男性36例、女性27例，年齡（63±1.94）歲。患者均簽署知情同意書。排除存在認知障礙或精神疾病史者，合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者，近期接受其他隨訪干預研究者。

1.2 干預方法

對照組采取每月全科門診診療1次，家庭醫生門診開展健康教育、用藥指導、飲食指導、運動指導、患者自我康復、自我吸氧管護理指導，家庭醫生電話隨訪1次/2個月，持續干預6個月。

觀察組接受家庭醫生“1+N+N”組團式管理，即家庭醫生社區COPD專病門診診療1次/月，在社區專病門診通過信息化“云”技術，實現全科與徐匯區中心醫院呼吸專科醫生視頻聯合診療，同時家庭醫生組團隊員開展健康教育、用藥指導、飲食指導、運動指導、心理護理、縮唇-腹式呼吸肌訓練、呼吸操、肢體功能康復鍛煉、家庭鼻導管氧療護理指導等干預，家庭醫生上門隨訪1次/2個月，持續干預6個月。

1.3 評價方法

（1）對患者采用慢性阻塞性肺疾病評估測試（assessment test CAT，COPD）問卷[4]，進行咳嗽、咳痰、胸悶、活動后喘憋、日常活動所受影響、對外出的自信心、睡眠、精力共8個條目評分，均采取Likert 5級評分法，總分0～40分，分數越高表示患者的生存質量越差。

（2）采用COPD患者生命質量問卷[5]，評定患者的生命質量，包括軀體功能（PF）、情緒功能（EF）、生活技能（CS）和治療滿意情況（TS）4個維度，共計29個條目。采用等距等級計分，每個條目4個選項，根據患者的回答情況計算各維度的得分情況，各維度的得分在0～100分，得分越高表示生命質量越高。

1.4 統計學分析

應用SPSS 20.0軟件進行統計，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后CAT評分比較

干預后，兩組CAT評分均明顯低于干預前，且干預后觀察組CAT評分明顯低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組干預前后CAT評分比較（±s，分）

表1 兩組干預前后CAT評分比較（±s，分）

組別 CAT評分 t值 P值干預前 干預后對照組（N=60） 27.52±4.81 26.25±5.43 2.862 0.016觀察組（N=63） 27.64±4.15 23.18±4.72 7.561 ＜0.006 t值 - 0.356 - 4.648 P值 0.762 ＜0.005

2.2 兩組患者干預前后生命質量比較

干預后，觀察組生命質量總分及各維度得分均高于干預前，且均明顯高于同維度的對照組，（P＜0.05）；而對照組總分及各維度得分干預前后差異無統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組干預前后生命質量比較（±s，分）

表2 兩組干預前后生命質量比較（±s，分）

組別 對照組（N=60） t值 P值 觀察組（N=63） t值 P值干預前 干預后 干預前 干預后軀體功能 52.11±10.16 54.12±11.12 0.372 0.423 53.04±10.84 59.21±11.42 3.752 0.009情緒功能 52.44±10.32 53.21±11.05 0.394 0.721 51.92±11.53 57.09±12.11 2.541 0.016生活技巧 51.22±11.08 50.42±13.21 0.324 0.750 52.13±11.85 57.06±11.82 2.315 0.021照顧滿意度 54.01±11.22 55.32±10.45 0.665 0.508 53.07±11.18 59.46±12.01 3.523 0.002總分 209.45±16.75 217.45±22.54 1.662 0.103 210.22±20.41 235.45±20.46 6.755 ＜0.001

3 討論

2018年4月9日《柳葉刀》（IF=47.8）在線發表了王辰院士團隊的最新研究成果，這項大規模的全國多中心橫斷面研究—中國肺健康研究（China Pulmonary Health Study）[6]，揭示了中國的COPD流行病學現狀，首次明確我國COPD患者人數約一億，20歲及以上人群慢阻肺患病率8.6%，40歲以上成人COPD患病率13.7%，COPD已經成為與高血壓、糖尿病旗鼓相當的中國居民最常見的慢性疾病，構成重大疾病負擔，同時也將帶來深遠的社會影響。因此，對COPD進行積極有效的防控是當下迫在眉睫的重要工作。COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，教育與管理可以提高患者和家屬對COPD的認識，加強預防措施，減少反復加重，維持病情穩定[1]。

世界各國的醫療實踐告訴我們，以家庭醫生為骨干的社區衛生服務將成為低成本、高效率的醫療體系基礎[7]。COPD緩解期的治療目標，是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現，降低患者未來健康惡化風險，應該關注患者的短期治療和長期治療效應[8]。COPD緩解期的預防保健和康復治療工作都是在社區落實，社區是COPD防治的主戰場。肺功能康復干預通過多學科的干預達到穩定或逆轉慢性呼吸系統疾病患者臨床癥狀，改善患者預后的目的，是治療COPD的重要策略，其效果甚至優于藥物治療[9]。但患者認識程度有限，COPD患者出院后多以自我護理為主，系統的醫院、社區、家庭肺康復、護理干預仍相對欠缺，不利于患者的康復[10]。如何對COPD患者進行綜合、連續、有效的預防、診療、護理，保證患者獲得連續的肺功能康復干預成為臨床亟需解決的關鍵問題之一。

本研究是基于家庭醫生日常COPD管理之上，由家庭醫生融入社區專病診療、預防保健、社區護理與社區康復技術為一體開設慢性阻塞性肺疾病（COPD）社區專病門診，以家庭醫生社區專病門診為主導，全科和專科醫生通過信息化云結合，以家庭醫生團隊COPD病種管理為紐帶，開展聯合診療，相互聯動形成閉環式、綜合性、連續性“1+N+N”組團式管理，實現COPD患者社區專病門診就診、健康教育、藥物干預、飲食指導、心理護理、縮唇-腹式呼吸肌訓練、呼吸操、肢體功能鍛煉、家庭氧療護理等干預，從而達到促進COPD患者肺功能康復，有效改善患者呼吸功能、提高患者生存質量目的。不足之處，本研究只是初步階段，樣本量較少，干預期較短，沒有將肺功能檢測納入評價體系。