免疫增強劑胸腺五肽臨床超說明書用藥調查分析*

柯玲玲，孫景環，鄭 楊，馬玉霞，張小亞

(重慶市江津區中醫院，重慶 402260)

超說明書用藥又稱藥品說明書外用法、藥品未注冊用法，是指藥品使用的適應證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監督管理部門批準的藥品說明書記載范圍內[1]。藥品說明書是指導臨床合理用藥的重要依據，由于藥品臨床試驗周期長、說明書更新慢等問題，但隨著循證醫學的發展，臨床發現很多藥品說明書里的適應證、用量用法、注意事項等已和實際臨床應用出現偏差。臨床診療過程中，超說明書用藥現象普遍，且存在一定合理性[2-3]。免疫增強劑胸腺五肽是由精氨酸、賴氨酸、天門冬氨酸、纈氨酸、酪氨酸等5種氨基酸組成的化合物，從胸腺組織中提煉而成，以胸腺肽α1為主要活性成分，有利于增強巨噬細胞吞噬作用，改善T淋巴細胞成熟、細胞因子合成及Th1細胞分化，進而調節機體免疫功能，提高機體殺滅病原菌能力，可通過活化、聚集作用促使免疫功能恢復[4-5]。該藥在臨床應用中，除用于惡性腫瘤和慢性乙型肝炎患者外，還廣泛用于呼吸系統及皮膚科患者，使用范圍遠遠超過了藥品說明書。目前，免疫增強劑胸腺五肽在本院門診使用量較大，而對于胸腺五肽在臨床的超說明書研究卻較少，參考資料不足。為保障合理用藥安全，避免醫患糾紛，本研究回顧性研究了本院1年時間內門診使用胸腺五肽的相關案例，整理出超說明書用藥情況，并找到文獻支持，用循證醫學方法評價其合理性，旨在為胸腺五肽臨床超說明書用藥提供參考數據，為醫院超說明說用藥備案管理提供依據，促進其臨床用藥合理化、規范化。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 利用中聯醫院信息系統中的合理用藥管理系統，調取本院2020年11月1日至2021年10月31日門診使用注射用胸腺五肽的處方。排除不規范處方后，納入研究的門診處方為2 367張。

1.2方法 參照國家藥品監督管理部門批準的最新版注射用胸腺五肽藥品說明書，分別對納入研究的處方進行審核，篩選出所有涉及超說明書用藥的處方。按照用藥患者的年齡、適應證、給藥途徑、用法與用量及注意事項等進行分類整理。分析超說明用藥原因及其合理性，并采取相應的干預措施。

1.3統計學處理 使用Microsoft Excel收集患者年齡、體重、臨床診斷、用藥劑量、給藥途徑等信息，按超藥品說明書用藥發生率、超適應證用藥、超年齡范圍用藥、超用法用量給藥等4個方面整理本院胸腺五肽超說明書用藥情況。采用SPSS 20.0進行各類數據統計分析。采用描述性統計，計數資料以率或構成比表示。

2 結 果

2.1超說明書用藥發生率 本院2020年11月1日至2021年10月31日門診使用注射用胸腺五肽的處方共2 367張，通過處方點評，統計出超說明書用藥處方1 789張，超說明書用藥發生率為75.58%(1 789/2 367)。其中，男性患者處方531張(占29.68%)，女性患者處方1 258張(占70.32%)。

2.2超適應證用藥 1 789張超說明書用藥處方中，超適應證用藥1 395張(占77.98%)。其中，呼吸系統用藥最多，為977張(占54.61%)；其次為皮膚科用藥270張(占15.09%)。見表1。

表1 超適應證用藥情況(n=1 789)

2.3超年齡范圍用藥 對于18歲以下的患者，目前國內尚缺乏胸腺五肽安全性和有效性的相關資料。因此，說明書中要求18歲以下患者慎用。據統計，在此次超說明書用藥的患者中，18歲以下的患者有21例(占1.17%)，其中最小的患者只有6歲，見表2。

表2 超年齡范圍用藥情況(n=1 789)

2.4超用法用量給藥 根據說明書相關要求，注射用胸腺五肽采用肌肉注射或皮下注射，每天劑量為50 mg。通過處方點評發現，門診處方用量基本都為10 mg/d，未發現超劑量用藥情況。而給藥方式除了肌肉注射和皮下注射，還有穴位注射處方1 125張，超用法給藥率為62.88%。

3 討 論

結果顯示，本院門診處方注射用胸腺五肽超說明書用藥現象普遍，雖然超說明書用藥并不意味著不合理用藥、違法用藥或試驗性用藥，通常經過了廣泛臨床觀察，且有文獻和循證醫學支持證據[6]。它不同于錯誤用藥，在臨床使用中有一定的合理性與必要性[7]，但也面臨一定的風險和法律問題，因此應加強超說明書用藥管理，規范超說明書用藥備案。

3.1超適應證用藥的合理性 超適應證用藥結果表明，呼吸系統和皮膚科用藥處方比例最高，占54.61%和15.09%。胸腺五肽屬于免疫增強劑，為免疫缺陷類疾病治療中常用藥物[8]。有研究發現，胸腺五肽對于輸血的惡性腫瘤患者細胞免疫功能有一定的增強，但作用有限[9]。近年來，除用于惡性腫瘤患者因放療、化療所致的免疫功能低下外，還廣泛用于肺結核等呼吸系統疾病。有研究顯示，胸腺五肽輔助抗結核藥物治療有助于增強機體免疫功能，促使痰菌轉陰、空洞閉合、病灶吸收，且安全性高[10]。胸腺五肽可顯著降低慢性阻塞性肺疾病急性發作及重癥肺炎患者炎癥細胞因子水平，改善患者肺功能[11-12]。此外，薛飛等[13]認為，尼莫地平聯合胸腺五肽對于缺血性腦損傷具有更優的治療效果，可明顯改善患者的免疫功能及神經功能，值得臨床應用與參考。

胸腺五肽可用于各種細胞免疫功能低下的疾病，免疫系統疾病的癥狀主要表現為易患感冒及其他細菌、病毒感染性疾病，易疲勞或易過敏等。皮膚類疾病多是由于病毒性感染或過敏所致，例如將胸腺五肽用于尖銳濕疣輔助治療，可提高治療效果，降低復發率[14-15]。

3.2不良反應討論 研究結果顯示，注射用胸腺五肽門診超說明書用藥發生率為75.58%，最小患者年齡6歲，最大患者年齡93歲。由于本院是三級甲等中醫醫院，院內以中醫師居多，門診在使用注射用胸腺五肽時，多采用穴位注射的給藥方式。同時，在該研究的監測期間，未收到與注射用胸腺五肽相關的任何不良反應上報信息，查閱相關資料，也未有與胸腺五肽不良反應相關的報道。

3.3超說明書用藥備案管理 在實際診療過程中，超說明書用藥在各醫院臨床治療中普遍存在，這是因為藥品說明書中各項目內容跟不上臨床實踐應用的發展。目前，世界上有7個國家對超說明書用藥進行了立法，某些醫院已經按照《超說明書用藥專家共識》中的建議，對院內的超說明書用藥實施監管[16-17]。國內沒有相關立法，如果超說明書用藥引起不良事件，則會引起法律糾紛[18]。為了規范本院醫師處方行為，強化合理用藥意識、知識和行為，最大限度減少藥源性損傷，基于本院超說明書用藥現狀，醫院特制定了《超說明書用藥管理規定》。對于部分藥品的超說明書用藥行為，需要提前提交申請，提供用藥參考依據及超說明書可能出現的風險和應急預案。經過醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，實行超說明書用藥備案管理，必要時還需要患者簽署知情同意書，方可在臨床使用中執行。目前，對于胸腺五肽的超說明書用藥，本院藥學部門及相關臨床科室正在收集相關循證醫學資料，本研究結果也可為其提供參考依據。

雖然超說明書用藥是一個普遍現象，對于臨床藥物的發展具有一定的合理性和必要性，但也可能會給醫師和患者帶來一定風險。醫師應在無替代藥物可用且有足夠依據支撐的情況下，慎重選擇超說明書用藥。