透明帽輔助胃鏡下醫用膠注射治療消化性潰瘍出血的臨床研究*

吳文朝，董 紅，葉 哲，賴運慶，曾歐陽，郭振霖

(1.萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院消化內科，江西 萍鄉 337000；2.萍鄉市中醫院內二科，江西 萍鄉 337000)

消化性潰瘍是引起上消化道出血最常見病因，占52.7%，高危消化性潰瘍(Forrest 分級Ⅰa、b和Ⅱa、b)達28.2%，總體病死率達1.7%[1]。消化性潰瘍出血常用的內鏡下止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血及機械止血[2]。本研究通過觀察透明帽輔助胃鏡下醫用膠注射和止血夾夾閉治療消化性潰瘍出血的即刻止血率、有效止血率、平均操作時間及并發癥發生情況，探討透明帽輔助胃鏡下醫用膠注射治療消化性潰瘍出血的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年8月至2021年12月萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院收治的消化性潰瘍出血患者60例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組30例。研究組患者中男13例，女17例；平均年齡(50.5±15.4)歲；胃潰瘍18例，十二指腸球部潰瘍12例。對照組患者中男14例，女16例；平均年齡(51.2±15.1)歲；胃潰瘍16例，十二指腸球部潰瘍14例。患者均以嘔血和(或)黑便入院，入院后24 h內完成急診胃鏡及內鏡下止血治療。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理審核委員會審批。

1.1.2納入標準 (1)確診為消化性潰瘍出血，包括胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍和吻合口潰瘍；(2)高危消化性潰瘍(Forrest分級Ⅰa、b和Ⅱa)；(3)急診胃鏡下止血治療；(4)能耐受急診胃鏡下診療；(5)患者簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)嚴重心、肺功能不全；(2)嚴重肝、腎功能不全；(3)合并食管胃底靜脈曲張破裂出血；(4)惡性腫瘤；(5)精神病患者。

1.1.4主要儀器設備器械 (1)日本富士能公司生產的EG-580RD電子胃鏡和奧林巴斯GIF-HQ290電子胃鏡；(2)北京康派特醫用組織膠(成分為α-氰基丙烯酸正丁酯)，規格：0.5 mL/支，波科醫療可旋轉重復開閉軟組織夾(止血夾)，南微醫療一次性止血鉗，安瑞醫療一次性注射針(針管直徑23 G)；(3)德國愛爾博電凝電切及氬氣裝置。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1研究組 以透明帽輔助胃鏡下醫用膠注射治療消化性潰瘍出血，具體步驟：進鏡前注射針預充50%葡萄糖2 mL，胃鏡前端安裝透明帽，透明帽表面及內鏡前端涂抹硅油，胃鏡進入胃內，尋找出血病灶，確診為消化性潰瘍出血，經內鏡附送水反復沖洗出血病灶以充分暴露出血點，透明帽輔助下對準病灶，注射針直接刺入出血點或裸露血管內，推注0.2～0.5 mL醫用膠，再推注50%葡萄糖2 mL，將注射針內的組織膠推入血管內，觀察病變有無再出血，確定無活動性出血后拔出針芯，觀察5 min，無活動性出血后退出內鏡，仍有活動性出血者再次重復上述操作。

1.2.1.2對照組 胃鏡進入胃內后尋找出血病灶，確診為消化性潰瘍出血，沖洗出血病灶以充分暴露出血點，以止血夾閉潰瘍創面或出血點，觀察5 min，未見活動性出血后退胃鏡。

1.2.1.3術后處理 2組患者術后均予以禁食24 h，靜脈滴注艾司奧美拉唑抑酸及護胃治療。

1.2.2療效判定標準 依照上消化道出血療效將最終效果評定為 3 級：(1)即刻止血成功為經急診胃鏡下止血治療后觀察5 min，出血停止；(2)有效止血為即刻止血成功后72 h內無再出血；(3)無效止血為即刻止血成功后72 h至2周內再出血。

1.2.3觀察指標 觀察2組患者平均操作時間(注射針或止血夾插入活檢孔至觀察結束的時間)及并發癥發生情況。

2 結 果

2.12組患者即刻止血率、有效止血率比較 研究組患者即刻止血成功率為93.33%，平均醫用膠用量(0.6±0.4)mL，平均注射點位數(1.6±1.2)個，2例醫用膠即刻治療失敗患者均以胃十二指腸動脈栓塞術止血成功。對照組患者即刻止血率為80.00%，平均所用止血夾(2.6±1.4)個，6例止血夾夾閉止血失敗者中予以醫用膠注射補救治療止血成功3例，電凝止血成功1例，胃十二指腸動脈栓塞術止血成功2例。研究組患者即刻止血率略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者有效止血率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者即刻止血率、有效止血率比較[n(%)]

2.22組患者操作時間比較 研究組患者操作時間[(7.2±1.1)min]明顯短于對照組[(12.6±2.8)min]，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組患者并發癥發生情況比較 2組患者均出現不同程度惡心、嘔吐不良反應，是普通胃鏡的正常反應，非治療并發癥。2組患者均無發熱、胸痛、敗血癥、異位栓塞及死亡并發癥。研究組患者中出現術后上腹痛不適表現3例(10.0%)，對照組患者中出現術后上腹痛不適表現2例(6.7%)。2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

消化性潰瘍出血是臨床常見的疾病，起病急，病情重，常規以藥物聯合內鏡下止血為主要治療手段[3]。24 h內行急診胃鏡檢查及治療可以顯著改善高危消化性潰瘍出血患者的預后[4]。內鏡下止血起效迅速、療效確切，常用的內鏡下藥物局部注射以注射腎上腺素為主，胃鏡下醫用膠注射治療消化性潰瘍出血是一種新型內鏡下止血方法[5]。

內鏡下止血夾夾閉是通過對肉眼可見的出血性血管和病灶利用機械力直接夾閉達到阻斷血管出血的機械止血方法之一[6]。內鏡下止血夾夾閉尤其適用于潰瘍面較小的活動性出血，潰瘍較小者可夾閉整個潰瘍面，潰瘍較大時可夾閉裸露血管[7]。本研究6例止血夾夾閉失敗患者中3例患者因潰瘍創面較大，無法夾閉潰瘍周圍組織，僅夾閉裸露血管表面，夾閉不牢；3例患者因十二指腸球部潰瘍位于球降交界處，內鏡操作困難，視野不佳，止血夾無法精準固定出血病灶。6例患者均補救予以醫用膠注射止血，3例患者止血成功，1例患者經過于出血點周邊注射1∶10 000腎上腺素形成水墊后充分止血鉗電凝止血成功，2例患者予以胃十二指腸動脈栓塞術止血成功，無一例患者給予外科手術治療。有研究表明，單種內鏡下止血方式失敗后可采用包括醫用膠注射等其他內鏡方法治療或聯合兩種內鏡止血方法止血。

內鏡下藥物局部注射止血操作簡便，目前應用最為廣泛，包括注射醫用膠、聚桂醇硬化劑及1∶10 000腎上腺素等[8]。醫用膠已廣泛用于胃底靜脈曲張破裂出血注射止血，近年來研究發現，醫用膠在治療急性非曲張靜脈出血的止血中具有良好效果[9-11]。醫用膠是主要成分為α-氰基丙烯酸正丁酯，配有微量添加劑，為一種水樣固化物，在微量陰離子存在的情況下能與生物組織瞬間發生聚合反應，與人體血液接觸后可在數秒內即產生聚合固化，經內鏡注射人靜脈或動脈，可有效堵塞血管[12]。晉瓊玉等[13]治療消化性潰瘍出血采用生理鹽水(2.0 mL)、組織膠(0.5 mL)聯合空氣(2.0 mL)的方案，既確保了組織膠精準進入血管達到栓塞血管止血的效果，又不會導致黏膜缺血壞死面積過多、過大。本研究30例患者即刻止血成功率達93.33%，2例醫用膠治療失敗患者均為胃潰瘍(Forrest 分級Ⅰa)面積大于2 cm，呈噴射性出血，其中1例患者曾行肝臟部分切除手術導致支配潰瘍的穿通支血管過于粗大，導致止血失敗，后經胃十二指腸動脈栓塞術顯示血管解剖結構異常；1例患者因行急診床邊胃鏡下止血，出血量巨大，無法完全沖洗干凈創面，導致無視野下注射醫用膠止血失敗，說明在注射醫用膠前將出血創面沖洗干凈十分重要。本研究胃鏡前端部安裝透明帽后行醫用膠注射消化性潰瘍出血，更有利于充分暴露出血病灶，提供止血空間，保證良好視野，穩定穿刺點，術中、術后均具有壓迫止血的作用。因止血夾止血需要多次調整止血夾方向和角度，并且需要多個止血夾夾閉出血病灶，故對照組患者操作時間明顯長于研究組。瞿春瑩等[14]研究表明，如消化性潰瘍出血失敗，因局部已注射組織黏合劑，局部組織變硬，金屬夾難以夾閉血管，故再次治療仍首選組織黏合劑。醫用膠的并發癥包括發熱、腹痛、異位栓塞及穿孔等。趙妙等[15]對19例患者采用內鏡下組織膠注射治療消化性潰瘍出血，結果顯示，僅2例患者止血后出現上腹部疼痛，未出現穿孔及異位栓塞等嚴重并發癥。本研究醫用膠注射無異位栓塞、穿孔等并發癥的發生，3例患者出現一過性上腹痛，持續時間為5～30 min，可自行緩解，腹痛可能與醫用膠注射量過多及醫用膠注射至血管內后血管痙攣有關。

綜上所述，胃鏡下醫用膠注射治療消化性潰瘍出血療效確切，安全性高，無嚴重并發癥。透明帽輔助法提高了內鏡下醫用膠注射治療消化性潰瘍出血的操作穩定性和精準性，縮短了治療時間，療效顯著，值得臨床推廣應用。