綜合護理在NICU患者預防肺部感染中的應用效果研究

陳燕玲，李春梅，李 輝，彭貽珍，劉東妮，蘇裕茗，梁文靜

(玉林市紅十字會醫院，廣西 玉林 537000)

神經外科重癥患者大多起病急，伴隨意識障礙,以中老年患者居多，合并基礎疾病,在發病過程中多伴有嘔吐，容易引起誤吸，部分患者還伴有呼吸功能障礙。在治療過程中，患者需要臥床休息，容易因無力咳嗽、咳痰或咳嗽反射減弱而發生肺部感染，不利于患者康復。為有效預防肺部感染，作者采用了綜合護理措施進行干預，現將相關應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1—12月本院神經外科收治入住神經外科重癥監護室(NICU)患者156例作為對照組，另將2021年1—10月本院神經外科收治入住NICU患者131例作為觀察組。其中，觀察組患者年齡7～90歲，平均(53.63±16.29)歲；對照組年齡8～82歲，平均(55.79±16.56)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對照組 常規措施：(1)環境管理：病室每天通風，空氣消毒每天1次，出院時終末消毒，儀器停用后終末消毒。(2)預防交叉感染：醫護人員接觸患者前后嚴格執行手衛生，減少人員探視，留陪護1人。(3)病情穩定,按護理常規抬高床頭15°～30°，留置腦室、腰大池引流管患者平臥位。(4)呼吸道管理：每2小時1次翻身扣背，遵醫囑應用化痰藥，按需吸痰，高頻振動排痰儀輔助排痰每天2次；鼻飼前先翻身扣背吸痰，鼻飼后30～60 min內避免吸痰、翻身，以免引起嘔吐進而造成誤吸。(5)呼吸機管理：使用一次性呼吸回路，呼吸過濾器每周更換1次，及時傾倒集水杯的冷凝水。(6)營養管理：術后第1天流質飲食，昏迷患者留置胃管鼻飼流質。(7)口腔護理：口腔護理每天2次。

1.2.2觀察組 在常規護理措施的基礎上改進。(1)環境管理：病室溫度維持在22～24 ℃，每天通風透氣，病室空氣消毒每天2次，相關儀器設備表面每天用消毒巾擦拭1次，分管護士每月對儀器清潔消毒1次。床單位每天用含氯消毒液500 mg/L擦拭消毒，手術當天、由普通病房遷至NICU的病床先用移動式空氣消毒機消毒，再用含氯消毒液擦拭床單位，更換新床單、被套后方可進入NICU。(2)減少交叉感染：不留陪護，每天探視時間30 min，限2人探視，每人輪流探視15 min；探視時，換鞋、洗手、穿隔離衣后方可接觸患者，探視人員衣物專患專用，每周換洗，鞋子以含氯消毒液浸泡消毒。(3)體位管理：對于生命體征平穩、病情允許的患者，床頭抬高至40°～50°；腦室腰大池引流的患者，床頭抬高15°～30°，開口高于側腦室10～15 cm。(4)呼吸道管理：建立人工氣道患者接人工鼻，每班監測氣囊壓保持在25～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，高頻振動排痰儀輔助排痰每天3次；霧化后及時拍背，鼓勵排痰，無力排痰者及時吸痰，鼻飼后60 min內盡量避免吸痰、翻身。痰液淤積肺部，必要時可配合纖維支氣管鏡吸痰。(5)呼吸機管理：根據痰液黏稠程度調整濕化液量，溫度控制在35 ℃左右，呼吸回路進氣端高于呼出端。按需吸痰，過濾器隨臟隨換。(6)營養管理：術后6～8 h評估無吞咽障礙者，進食清流質，術后第1天早上進流質飲食，循序漸進過度至普通飲食，昏迷患者術后第1天留置胃管。請營養科會診配制腸內營養液，每天4次，每次鼻飼前回抽潴留量大于200 mL[1]，適當延長鼻飼時間。對于胃排空緩慢或誤吸高風險患者，留置鼻腸管，經腸內給予營養。(7)口腔護理：改用沖吸式口護吸痰管進行口腔護理，每天2次；上呼吸機的患者每天進行3～4次口腔護理。每天更換固定氣管插管膠布或氣切紗布。

1.2.3觀察指標 觀察入住NICU患者肺部感染發生例數及感染發生率；患者平均抗菌藥物應用時間、住院時間、住院費用。

1.3統計學處理 采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料不符合正態分布,以M表示，組間比較采用非參數的秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者肺部感染發生情況比較 觀察組患者肺部感染發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者肺部感染發情況[n(%)]

2.22組患者抗菌藥物應用時間、住院時間、住院費用比較 觀察組患者平均抗菌藥物應用時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而2組間住院時間、住院費用比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者抗菌藥物應用時間、住院時間、住院費用比較(M)

3 討 論

神經外科危重患者多存在意識障礙、吞咽功能障礙、顱內壓增高等情況，出現嚴重情況時甚至會威脅到患者的生命安全。通過對病房環境進行優化，加強探視管理、陪護管理、儀器設備清潔消毒管理，可以減少交叉感染，降低院內感染發生率。

對于鼻飼、呼吸功能障礙、使用呼吸機、長期臥床的患者，在病情允許下可以抬高床頭至40°～50°。隨著床頭角度的增加，膈肌逐漸下降，胸腔內壓力降低，有利于肺部血液循環，促使肺擴張，減輕心肺負荷。也可以借助食物的重力作用，促進胃排空，減少胃內容物殘留，有效防止胃內容物反流[2]。人工氣道的患者因長期臥床，容易發生胃食管反流。隨著胃管的置入，食管下端括約肌長期關閉不完全，會進一步加重這類患者的反流[3]。臥床患者胃排空延緩，鼻飼后適當延長至60 min后吸痰、翻身，以免引起嘔吐造成誤吸。研究表明，相比于鼻胃管喂養，鼻腸管喂養更能提高患者的營養狀況，降低反流發生率[4]，減少肺部感染發生。留置腦室及腰大池引流管的患者，先抬高床頭15°～30°，再根據醫囑調節引流管的高度，有利于減輕腦水腫，降低顱內壓，減輕患者疼痛[5]。顱內壓可隨著床頭角度的抬高而逐漸降低，這是因為床頭抬高會降低靜脈壓，加快靜脈回流，減少顱內血容量，腦脊液受重力作用向脊髓轉移，降低腦部腦脊液容量，繼而降低顱內壓[6-7]，以及由此引起的嘔吐、吸入性肺炎的風險。

對建立人工氣道的患者接人工鼻，人工鼻會模擬上呼吸道功能，并循環利用呼出氣體中的熱量和水分，具有加溫、加濕、過濾病毒和細菌等作用，有效減少痰痂形成和高氣道反應，既能增加患者舒適度，也有利于痰液的稀釋及肺內積痰的排除，降低并發癥發生概率[8-9]。

每班監測人工氣道的氣囊壓保持在25～30 mm Hg，以防氣道粘連或塌陷[10]。配合使用高頻振動排痰儀進行輔助排痰，能夠刺激患者的咳嗽反射，幫助患者排出深部痰液[11]。應用排痰儀還可以適當減少叩背次數，減輕患者因叩背引起的不適感。

對于痰液淤積于肺部的患者，配合纖維支氣管鏡吸痰，能避免常規吸痰的弊端。借助纖維支氣管鏡反復進行灌洗，將氣道內黏稠的分泌物稀釋充分，在一定程度上能夠促進炎性分泌物的排出[12]。稀釋完痰液后，在直視狀態下精確吸痰，能盡可能地清除支氣管、肺泡中分泌物，改善氣道阻塞情況[13-14]。纖維支氣管鏡還可以直接采集痰液標本，用于細菌培養和藥敏試驗，保障后續的抗感染治療[15-17]。沖吸式口護吸痰管模擬正常人的刷牙模式，牙刷連接負壓吸引器，側孔連接有口腔護理液的注射器，注入口腔護理液的同時，邊刷牙邊通過負壓吸引吸出口腔護理液，能更徹底清除口腔分泌物及細菌。

采用綜合護理措施對患者進行預防干預，能夠有效降低NICU患者肺部感染發生率，改善患者肺部感染情況，促進患者快速康復，提高患者生活質量。此外，還能縮短抗菌藥物應用時間，降低藥占比，符合臨床抗菌藥物使用規范及疾病診斷相關分組付費要求。