皮瓣轉移聯合負壓創面治療技術一期修復復雜壓瘡創面

壓瘡是截癱、昏迷、帕金森病、阿爾茨海默病等長期臥床患者的常見并發癥之一，主要好發于骶尾部、坐骨結節體表、股骨大轉子體表等部位，具有病情復雜、治療周期長、治療費用高、易復發等特點，嚴重威脅患者生命健康

。壓瘡常見于年老體弱、營養不良患者，部分患者存在高血糖、高血壓、高血脂、腦梗死后遺癥、冠心病、免疫系統疾病等原發病，在出現壓瘡后，合并壓瘡周圍組織感染、毒素吸收、大量組織液滲出等，非常容易出現電解質紊亂及酸堿失衡、低蛋白血癥、肺部感染、血糖異常升高、急性心功能衰竭等并發癥，目前臨床中針對壓瘡創面常采用一期手術清除壞死及不良組織，聯合負壓創面治療技術，待創面肉芽形成，感染完全控制、并發癥及原發病情況穩定后，二期再行皮瓣轉移修復壓瘡創面

。但該治療方案具有需要多次行創面清創及負壓創面治療技術，治療周期較長，治療費用高等缺點

。且在創面未封閉之前，持續負壓吸引會導致持續的組織液滲出，更長期的抗生素使用，均不利于全身情況的穩定。筆者醫院在前期臨床工作中發現，對于周圍存在感染的壓瘡創面，或感染已控制、壞死組織已脫落、肉芽創面已形成的壓瘡創面，在糾正或部分糾正嚴重的電解質紊亂、低蛋白血癥等并發癥后，均采用一期創面徹底清創、皮瓣轉移修復術聯合負壓創面治療技術盡早給予創面封閉，此治療方案已取得一定的療效，可明顯縮短治療周期，減少醫療費用。目前國內有關上述兩種治療方案修復壓瘡創面療效對比的報道較少。2017年1月-2019年12月筆者醫院收治65例Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者，同時合并原發病，旨在探討一期創面徹底清創、皮瓣轉移修復術聯合負壓創面治療技術修復復雜壓瘡創面的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年12月筆者醫院收治的復雜壓瘡患者65例，采用隨機數表法分為對照組32例和觀察組33例。對照組中男17例，女15例；年齡25～90歲，平均（52.81±11.57）歲；壓瘡發生時間1周～6個月，平均（3.82±1.06）個月；骶尾部14例，坐骨結節體表10例，股骨大轉子體表8例；Ⅲ期18例，Ⅳ期14例；合并糖尿病8例，高血壓11例，冠心病5例，營養不良13例。觀察組男16例，女17例；年齡26～98歲，平均（51.35±10.86）歲；壓瘡發生時間1周～6個月，平均（3.54±1.17）個月；骶尾部15例，坐骨結節體表9例，股骨大轉子體表9例；Ⅲ期17例，Ⅳ期16例；合并糖尿病10例，高血壓12例，冠心病6例，營養不良12例。兩組患者性別、年齡、壓瘡情況、合并癥等基線資料比較差異無統計學意義（

＞0.05）。本研究已通過醫院倫理委員會審批，患者及家屬已簽署相關知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《臥床患者常見并發癥護理專家共識》

中有關壓瘡的診斷標準；②壓瘡分期為Ⅲ～Ⅳ期；③壓瘡部位為骶尾部、坐骨結節處或股骨大轉子處；④患者全身情況可耐受局部麻醉和手術創傷。

1.2.2 排除標準：①重度失禁性皮炎者；②壓瘡分期為Ⅰ～Ⅱ期；③壓瘡創面壞死性筋膜炎向周圍組織擴展迅速，合并全身感染者；④壓瘡創面缺損過大，皮瓣修復困難，考慮植皮封閉創面者；⑤惡病質預期壽命過短者。

1.3 治療方案

扶助學校和基地村活動。為踐行“一帶一路”目標，把“共建共享”落到實處，幾年來保加利亞公司每年都應基地所在村政府的請求，為基地所在村或學校組織的活動提供經濟資助，形成了中保兩國人民共建企業，企業支持當地政府工作和學校發展的良好環境。

在麻城市石橋垸村，共同締造活動實施了村莊環境提升、垃圾分類評比等工程，清理了雜亂的建筑，生活垃圾和污水收集處理更加規范，村里的水塘也通過專業的環保企業進行了治理，村莊環境得到明顯改善。

2.1 兩組皮瓣愈合情況比較：觀察組與對照組術后皮瓣愈合優良率比較差異無統計學意義（

＞0.05），見表1。

1.3.1 術前準備：患者入院后完善相關檢查，包括血常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、創面分泌物或痰細菌培養及藥敏、免疫相關檢查以及心電圖、胸部平片或CT等檢查，另根據患者并發癥情況進一步完善血氣分析、心臟彩超、雙下肢動靜脈彩超等，根據患者檢查結果，對癥處理合并癥，如糾正或部分糾正低蛋白血癥、糾正電解質紊亂及酸堿失衡，適當糾正嚴重貧血，維持心肺功能，控制圍術期血糖等，同時抗感染治療。

1.3.2 手術方法

1.3.2 .1 對照組：調整患者一般情況后，先給予清創、負壓創面治療技術，切除創面周圍病變及壞死組織、暴露潛在腔隙，以常規方法安裝負壓吸引材料，負壓吸引壓力控制-0.04～-0.02 MPa，經3～5 d后，再次行清創、負壓創面治療技術，直至創面感染基本控制，創面基底部肉芽組織新鮮后，再二期行皮瓣轉移修復術，具體同觀察組。

皮瓣愈合情況：甲級愈合指愈合優良的初期愈合；乙級愈合指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應；丙級愈合為創面化膿，需再次切開引流。愈合優良率=甲級愈合例數/總例數×100%

。采用ZBI評價照顧負擔，該量表包括22項問題（分為責任負擔和個人負擔2個維度），每項問題得分0～4分，總分0～88分，得分越高表明照顧者負擔越重。采用健康調查簡表（Short form 36 questionnaire，SF-36）評價生活質量情況，該量表包括36項問題，8個維度，得分越高表明患者生活質量越高。并發癥指術后住院期間出現脂肪液化、傷口感染化膿、嚴重肺部感染、急性心功能衰竭、皮瓣壞死等不良反應。復發指壓瘡痊愈后1年內再次出現同一部位的壓瘡。

1.3.3 術后處理：術后給予心電監護，密切監測患者生命體征變化，根據細菌培養結果給予敏感抗生素繼續抗感染治療，繼續糾正電解質紊亂及酸堿失衡、低蛋白血癥、調控血糖等，同時密切觀察患者是否會出現嚴重的肺部感染、心功能衰竭等并發癥，對癥處理原發病。患者取適宜體位，避免皮瓣受壓，翻身時避免拖拽損傷皮瓣。注意觀察引流管內引流情況：如引流量較多，需及時除去負壓傷口治療包，此時可能出現皮瓣間隙滲出增多、皮瓣下感染未被控制及皮瓣壞死等情況，滲液導致皮瓣皮膚受浸漬而出現過敏及破潰，此時可給予外用輻照生物敷料后再次使用負壓吸引治療；如引流較少或無明顯引流，在創面術后1周左右更換去除負壓傷口治療包，規律換藥，術后2～3周根據皮瓣愈合情況拆除縫線，所有患者術后均隨訪12個月。負壓治療期間需檢查引流管各連接處確定其緊密連接，根據創面具體情況調整負壓吸引壓力，確保壓力在合理范圍內，防止漏氣或脫落等情況發生。

為了解決高速插秧機因地勢起伏造成的秧苗橫向插深不一致的問題，開發設計了基于插植部傾角檢測的秧苗插深自適應調節系統，并在插秧機虛擬仿真實驗平臺上開展了實驗分析，結論如下：

計算渣鎖斗閥開關時間所需要的條件較多，涉及閥門自身的結構參數，液壓油的物理性質，液壓系統管路規格尺寸、敷設長度以及閥門與油站的高差等，如下所列:

1.4 觀察指標：對比兩組患者皮瓣愈合優良率、皮瓣愈合時間、術后住院時間、總住院時間、住院費用、照顧者負擔、生活質量、術后并發癥及復發情況。

1.3.2 .2 觀察組：入院后給予創面引流壞死液化組織，使用生物流體膜（殼聚糖）浸濕紗布填塞空腔，每日更換，3～5 d后，一期行皮瓣轉移聯合負壓創面治療技術修復。根據患者創面部位選擇合適體位，創面常規消毒鋪巾、局部浸潤麻醉（0.25%利多卡因+1:40萬腎上腺素）后，徹底擴創壓瘡創面，清除創面周邊及基底部壞死組織及不良組織，如存在骨質破壞，用咬骨鉗咬除壞死骨，擴創后創面徹底止血，予雙氧水、稀碘伏及生理鹽水反復沖洗，形成創面濕紗布覆蓋。骶尾部創面以腰臀部V-Y皮瓣修復（如創面橫徑小于5 cm，可考慮單側皮瓣修復，大于5 cm，則使用雙側皮瓣修復）、坐骨結節創面以大腿后側V-Y皮瓣修復、股骨大轉子創面以同側闊筋膜張肌穿支皮瓣修復，皮瓣移位后逐層縫合封閉創面，并在皮瓣一側留負壓引流管一根，封閉創面后將負壓傷口治療包覆蓋創面，再用透明薄膜覆蓋，接通引流管及負壓源，無漏氣，負壓良好，術畢。

2.5 兩組患者術后復發情況比較：術后1年隨訪，對照組有3例壓瘡復發（9.38%，3/32），觀察組有1例壓瘡復發（3.03%，1/33），兩組復發風險比較差異無統計學意義（

=1.132，

＞0.05）。見圖1。

2 結果

為了解小學生加法口算廣度發展的情況，將測評結果計算出各年級的加法口算廣度的增長率．計算公式為：增長率=（高一年級的口算廣度/低一年級的口算廣度-1）×100%，計算結果見表9．

2.2 兩組手術相關情況比較：觀察組與對照組皮瓣愈合時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義（

＞0.05）；但觀察組總住院時間、住院費用均顯著低于對照組，差異有統計學意義（

＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后生活質量及照顧者負擔情況比較：治療前兩組ZBI評分比較差異無統計學意義（

＞0.05）；治療后觀察組ZBI評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（

＜0.05）。而治療前后兩組SF-36評分比較差異均無統計學意義（

＞0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥情況比較：對照組術后2例發生脂肪液化、6例局部傷口滲液愈合延遲、1例傷口感染化膿、3例發生墜積性肺炎，并發癥發生率為37.50%（12/32）；觀察組術后3例發生脂肪液化、7例局部傷口滲液、1例傷口感染化膿、2例發生墜積性肺炎，并發癥發生率為39.39%（13/33）。脂肪液化和局部傷口滲液給予換藥等處理后均愈合，傷口感染化膿者給予再次清創負壓吸引等治療后愈合，墜積性肺炎給予敏感抗生素抗感染治療后好轉。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（

=0.025，

＞0.05）。

2.6 觀察組典型病例

2.6.1 病例1：某女，83歲，診斷為骶尾部受壓區壓瘡，低蛋白血癥，貧血，左髖骨折術后，雙下肢動脈粥樣硬化，腦萎縮，竇性心動過緩等。主訴骶尾部皮膚破潰并逐漸加重1個月余。創面情況：呈口小底大，外口大小直徑約3 cm，皮膚缺損面積約8 cm×6 cm，底部潛在腔隙約15 cm×16 cm，基底部可見肉芽組織，中央有壞死組織，滲出分泌物較多。清創后一期行皮瓣轉移聯合負壓創面治療技術，愈合良好。見圖2～4。

其次，高職院校的圖書館館員普遍多為兼職或從非圖書專業轉入，學歷層次普通不高，具有圖書館學、計算機專業、外語專業等學科背景的館員較少，擁有軟件開發或數據庫開發經驗的人才更是微乎其微。技術人才的缺乏導致高職院校自主開發高水平的特色資源可能性微乎其微。[4]

2.6.2 病例2：某男，79歲，診斷為骶尾部及雙側股骨大轉子受壓區壓瘡，低蛋白血癥，貧血，電解質紊亂等。創面情況：右側股骨大轉子壓瘡直徑約9 cm，深達骨質表面，基底部可見壞死肌肉及筋膜等不良組織，少量肉芽組織，分泌物較多，呈惡臭味；右側股骨大轉子壓瘡直徑約8 cm，深達骨質表面，基底部可見較多壞死肌肉及筋膜等不良組織，周邊少量肉芽組織，分泌物較多，呈惡臭味；骶尾部壓瘡，創面大約9 cm×10 cm，基底部壞死組織基本脫落，肉芽老化，滲出略減少。清創后一期行皮瓣轉移聯合負壓創面治療技術，分批完成手術。見圖5～10。

“第十四屆中國塑料產業發展國際論壇”于11月6日在浙江省余姚市舉行。論壇以“新時代 新貿易 新鏈條”為主題，突出供給側結構性改革這條主線，交流研討在新時代背景下，塑料產業貿易和供應鏈的新形式和新變化，助推我國塑料產業高質量發展。論壇發布了《2018年中國塑料企業發展報告》。本屆論壇無論是規模還是影響力都是超越歷史的一次盛會。論壇期間，還舉行了“塑化電商聯盟第一次全體會議和塑化電商聯盟一屆一次理事會”。

3 討論

壓瘡常發生于肢體感覺運動喪失及需長期臥床的患者，在壓力、摩擦力、剪切力等因素作用下，受壓部位因缺血缺氧導致皮膚及皮下組織壞死而形成潰瘍

。此類患者以年老體弱高齡者居多，部分患者還合并糖尿病、高血壓、肺部感染、營養不良、電解質紊亂等合并癥，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡創面感染、毒素吸收等還可能會導致基礎疾病迅速惡化，甚至威脅生命。壓力性損傷導致全層皮膚壞死，甚至深部筋膜組織、肌肉組織壞死、骨質破壞及創周感染，使創面經久不愈，嚴重威脅患者生活質量及生命健康

。既往觀點認為壓瘡創面在表面存在壞死組織，創面存在感染的情況下行創面清創，一期行局部皮瓣轉移修復手術，可能影響皮瓣愈合，常需要多次行創面清創負壓吸引術，待創面壞死組織完全脫落、肉芽形成及感染控制后，再行局部皮瓣轉移修復手術，其治療周期往往較長

。為縮短治療周期、減少住院費用，醫院針對能耐受局麻皮瓣修復手術的部分壓瘡患者采用局部皮瓣轉移修復聯合負壓創面治療技術一期修復，配合術中徹底創面清創，術后多次分泌物細菌培養及藥敏試驗，指導加強抗感染治療，本研究基于此點，討論如下。

皮瓣轉移修復術聯合負壓創面治療技術有如下優勢：①外用密封薄膜可以很好地隔離創面與外界，減少外界微生物污染創面的風險，而密封薄膜還可減少水分蒸發流失，使創面處于適宜濕潤環境，促進創面愈合

；②負壓吸引可以使創面滲出液和壞死組織順利流出，減少皮下積液，消除皮瓣張力過高引起的死腔，同時吸引可使創面處于低氧的酸性環境，可以抑制創面細菌的生長

；③負壓吸引技術可產生局部應力和微形變，促進成纖維細胞分裂增殖，加快創面愈合速度

；④負壓吸引可減輕創面組織水腫，同時負壓吸引力還可增大毛細血管直徑，使創面血液循環及灌注得到改善，進而改善組織缺血缺氧狀況，促進創面愈合

；⑤血流灌注的改善有利于增強血液系統的免疫監視和防御功能，減少感染風險

。

目前臨床中針對復雜性壓瘡創面普遍采用一期多次手術清創、負壓創面治療技術，待創面感染基本控制、創面基底部肉芽新鮮后，再二期皮瓣轉移修復壓瘡創面，其主要是考慮到壓瘡創面存在感染，若一期行皮瓣轉移修復術可能影響皮瓣的愈合。但本研究中觀察組與對照組術后皮瓣愈合優良率比較差異無統計學意義，且兩組術后并發癥發生及壓瘡復發率比較差異均無統計學意義。表明一期行皮瓣轉移聯合負壓創面治療技術與目前傳統二期皮瓣轉移術修復壓瘡創面的療效相當，且并不會明顯增加術后并發癥及壓瘡復發風險。分析原因，術中會徹底擴創和清除壞死組織，再予雙氧水、稀碘伏及生理鹽水反復沖洗，其可很大程度上清除創面內微生物，減少術后感染風險；而負壓吸引聯合皮瓣轉移，可減少外界微生物污染創面，同時還能減少皮下積液、抑制細菌生長、改善創面血供及增強血液系統的免疫監視和防御功能，為創面愈合創造一個良好的環境，達到促進皮瓣愈合及減少術后并發癥的效果

，因此，一期行皮瓣轉移聯合負壓創面治療技術仍可取得較好的療效。

本研究中，觀察組總住院時間、住院費用及ZBI評分均顯著低于對照組，表明皮瓣轉移聯合負壓創面治療技術一期修復壓瘡創面，可明顯縮短治療周期、減少治療費用，還能夠減輕照顧者負擔。傳統的治療方案，在行皮瓣轉移術前，往往需要行數次清創、負壓創面治療技術，會明顯增加住院治療周期，而多次手術及清創、負壓創面治療術，還會增加住院治療費用。絕大多數壓瘡患者自我照護能力受損，需要照顧者給予幫助，長治療周期和反復手術都將大大增加照顧者的負擔

。一期修復則可盡早切除壞死組織，減少毒素吸收，還能早期封閉創面減少創面滲出，改善低蛋白血癥及電解質紊亂，使患者生命體征及精神狀況得到改善，達到縮短治療周期、減少治療費用和減輕照顧者負擔的作用，值得臨床中進一步推廣。本研究不足之處：①本研究為單中心研究，循證等級相對較低；②受研究時間等客觀因素限制，本研究樣本量相對較少；③本研究尚未對一期皮瓣轉移聯合負壓吸引技術修復壓瘡創面預后的影響因素進行分析，同時這也是接下來進一步研究的方向。

綜上所述，皮瓣轉移聯合負壓創面治療技術一期修復復雜壓瘡創面臨床效果顯著，可縮短總住院時間、減少住院費用，并減輕照顧者負擔，不會增加術后并發癥及壓瘡復發風險。

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