醫生健康素養認知調查及內涵探析*

鄒明明 劉利丹

1 研究背景及意義

有關健康素養的研究起始于20世紀80年代，所謂健康素養是指個人獲取和理解健康信息，并運用這些信息維護和促進健康的能力。對其研究主要遵循兩條路徑，一個是以美國為代表的臨床路徑，強調健康素養是一個影響健康結果的因素,開發了一系列評估病人健康素養水平的量表，用于幫助醫生更好地傳達處方，幫助病人更好地理解和遵守治療方案；另一個是以澳大利亞、加拿大為代表的公共衛生路徑，強調健康素養是健康教育和交流的產出，意識到社會、經濟、文化和環境在健康中的作用，對居民開展健康教育，強調個體對自己健康的責任。我國健康素養研究傾向于公共衛生路徑。

隨著我國慢病時代、老齡化社會的到來，個人對健康關注度顯著提高、與健康相關的信息與產品爆炸式增長，這些都對居民個人獲取、理解、利用健康信息來維持與促進個體健康提出挑戰。我國居民在健康素養方面的傳染病防治素養(26.77%)、慢性病防治素養(26.73%)和基本醫療素養(23.44%)短板[1]，需要專業醫療機構及醫務人員去涵養與培育。近幾年，我國逐漸開始構建本土化的病人健康素養評價指標體系[2-3]，但有關醫生健康素養的研究與構建工作仍處于空白階段。醫生作為維護與促進病人健康的主力軍，在健康知識傳播中天然具有知識優勢、專業權威的特點而應給予特別的關注，本文試圖將臨床路徑的健康素養概念擴展至臨床醫生，結合實證調查，探討醫生健康素養的雙重內涵，以期引起臨床領域以及醫生群體對醫生健康素養問題的關注。

2 調查對象與方法

為探討醫生健康素養雙重屬性的必要性，筆者針對醫生健康素養雙重屬性問題，通過查閱文獻及與臨床醫生的訪談，設計了《健康素養臨床領域問卷調查》，經預調查后形成最終版問卷。調查采用點對點發放問卷方式。收回問卷220份，有效問卷210份，有效率99.5%。

調查對象共210人，其中主任醫師49人(23.3%)，副主任醫師45人(21.4%)，主治醫師48人(22.9%)，住院醫師68人(32.4%)；學歷本科及以下75人(35.7%)，碩士以上135人(64.3%)；調查科室內科71人(33.8%)，外科43人(20.5%)，婦產科29人(13.8%)，腫瘤科22人(10.5%)，其他科室45人(21.4%)；從醫年限1年～10年92人(43.8%)，11年～20年52人(24.8%)，21年～30年45人(21.4%)，30年以上21人(10.0%)。

針對問卷調查中反映的聚焦問題，選取6位從醫年限在20年以上、多年來一直在臨床中致力于健康宣教的醫生進行深度質性訪談，6位醫生中3位是內科醫生、1位全科醫生、1位外科醫生、1位婦產科醫生，并且有3位醫生通過個人微信公眾賬號定期進行健康宣教。

3 調查結果

3.1 對健康素養的一般認知情況

對于是否了解健康素養的概念，醫生選擇非常了解、了解、一般、聽過、不了解的比例分別為8.6%、23.3%、35.7%、10.0%、22.4%。有關健康素養醫生與居民是否有區別，有86.2%的醫生認為是有區別的，究其原因，一是認為是醫生本職屬性的必然要求，96.7%的調查對象認為醫生有責任對病人進行健康教育；二是從目前病人健康素養的現實狀況考量，雖然2020年我國居民健康素養水平已達到23.15%[4]，但醫生的臨床實際體會卻是，64.8%的醫生認為目前病人的健康素養一般，31.5%的調查對象認為病人的健康素養差及很差，見表1。

表1 調查對象對病人健康素養情況的認知

由調查可知，絕大多數醫生認可醫生負有對病人進行健康教育的責任，從醫生職業屬性及臨床實際工作來看，醫生在健康促進方面可以開展許多工作。

3.2 對醫生健康素養內涵的認知

針對醫生健康素養內涵的調查顯示，第一是對病人健康素養的評估能力(91.9%)，第二是健康相關基本知識(89.5%)，第三是幫助病人做出正確的健康決定(84.8%)，見圖1。

圖1 調查對象對醫生健康素養內涵的認知

對于會向病人傳遞哪些健康知識，第一是行為及生活方式相關指導(95.7%)，第二是藥物知識(93.3%)，第三是營養知識(82.9%)，見表2。

表2 調查對象對向病人傳遞健康知識內容的認知

3.3 醫生對健康教育作用、方式及存在困難的認知

對于開展健康教育工作的方式，結合病因(93.8%)、結合治療(90.5%)、結合預后(89.1%)三種方式的認可率都非常高。對醫生所在單位開展健康教育方式的調查顯示，醫院對住院病人健康教育關注度(80.0%)要高于門診病人(64.3%)，形式包括向病人發放健康知識手冊(71.4%)、科室制作健康知識宣傳海報(68.6%)、定期組織健康相關培訓(70.0%)。

而對于在臨床中開展健康教育工作遇到的最主要困難是時間有限(87.1%)，其次是缺乏相關知識(57.6%)。見表3。

表3 調查對象對開展病人健康教育困難的認知

進一步的深入訪談，醫生還反饋，在健康教育工作中還存在以下問題：一是對健康問題關注度不夠。許多居民對健康問題與知識并不關注，在進行健康科普時常受到冷遇，通常情況下是他們只在身體出現狀況、自己或家人有健康需求的時候才關注，而這常常事倍功半。二是健康教育的內容與形式有待提高。在進行健康科普時常發現，人們普遍缺乏健康知識，甚至是常識，假的健康科普泛濫，如針對骨科常見的老年疾病(椎間盤突出、頸椎病、肩周炎)，非專業人士提供的錯誤的鍛煉方式常會加重損傷，而普通居民缺乏辨別能力，健康宣教難上加難。三是醫院、社會不重視，醫生積極性不高，甚至有醫生反饋擔心在進行健康促進工作時引起糾紛，多一事不如少一事。

對于醫生從事健康教育工作的作用，醫生反饋：一是可以促進醫生關注與學習與健康相關的理論知識和指南，促進與同行的交流，提高對疾病預防、診斷、治療的全面認知，進一步規范治療與康復方案。二是能促進與病人的深入交流，能關注到病人的健康問題，對部分治療效果欠佳的病人，可以通過健康引導，彌補單純治療的不足，提高病人的依從性。三是通過健康宣教，也能一定程度上提高醫生的知名度，吸引更多的就診人群。

由調查可以得知，作為健康中國建設主力軍的醫生，其對現有健康素養概念并不是很清晰，也沒有意識到健康教育工作的重要性。確實，臨床醫生工作繁忙，平均看一個病人只有幾分鐘時間，所以87.1%的醫生認為沒有時間對病人開展健康教育，但也反映了許多醫生認識不到這項工作的重要性，認為是增加額外的工作量。

4 醫生健康素養雙重屬性的內涵

基于以上實證研究、質性訪談以及對健康素養相關文獻的分析，結合公共衛生路徑及臨床路徑，筆者認為醫生健康素養應該包含雙重屬性。

4.1 第一重屬性

第一重屬性是，醫生作為個體，當然首先是蕓蕓眾生中的一員，應該具備維持和促進自身健康水平以及對自己健康做決策的能力，其為醫生健康素養的第一重屬性。但作為醫生，其健康素養又不同于其他居民健康素養。具體包括：一是專業健康知識素養。醫生具備的維護其自身身體健康的知識儲備，可以將其稱之為專業健康知識素養。該素養是醫生所有健康素養的基礎。醫生經過多年的專業學習，長期的臨床工作經歷，決定了其專業知識健康素養要高于大眾，也被一些研究證實[5]，但還缺少有關醫生健康素養情況大規模的專項研究。二是健康信息獲取素養。隨著醫學信息爆炸時代的來臨以及循證醫學在世界各國的迅速興起，信息素養也應該為我國醫務人員的健康素養之一。醫生這一職業是終生學習的職業，工作中不能僅僅依靠學校學習獲得的醫學知識，還需要在工作中不斷獲取前沿醫學知識信息，而健康信息獲取意識和檢索信息能力是醫生獲得和應用最新知識信息的必要條件。健康信息素養包括健康信息檢索、健康信息鑒別、健康信息分析的能力[6]。該素養是醫生能夠有效開展臨床工作的必要條件。三是醫生的心理健康素養。《2020年醫務工作者心理健康狀況調查》顯示，27.7%的醫務工作者存在抑郁傾向，19.8%的醫務工作者有焦慮傾向，相比于其他崗位，醫生面臨更大的工作倦怠，年輕醫生尤其突出，醫務人員的心理健康狀況不容樂觀。調查還顯示，醫務工作者普遍擁有心理健康意識，然而實際的心理健康知識和技能掌握仍需提高。醫生的心理健康知識的掌握好于其他崗位，而實際的調整情緒的技能和方法掌握上差于其他崗位[7]。所以醫生應該具有良好的心理健康素養，不僅僅是維護自己的身心健康，同時也是對自己本職工作負責，醫生不良的心理狀況會直接影響他們對疾病的探索，進而影響對病人醫治，形成惡性循環。醫生良好的個人心理健康素養是醫生完善的健康素養和良好醫患關系的重要條件。

4.2 第二重屬性

當個體成為醫生時，除了具有維護自身健康的能力外，這一職業的角色特點要求其承擔防病治病、維護健康的責任，臨床醫生具備的本科室常見病相關健康教育知識、運用健康知識、針對病人健康問題進行溝通、提高病人的健康素養水平的能力是醫生健康素養的第二重屬性。

4.2.1 與疾病相關的健康知識

醫生的健康素養，首先應該具備的就是與疾病相關的健康知識，與疾病相關的健康知識是指除疾病生理、病理、診斷、治療等生物因素之外的知識體系，而這一知識體系將幫助醫生更好地指導病人健康的恢復、預防疾病發生。以跌倒為例，跌倒是65歲以上老年人意外傷害和死亡的主要原因，給病人及其家庭帶來沉重負擔。對于老年科醫生來說，應具備的健康知識就包括如何預防老年人跌倒。對老年人進行相關的預防跌倒健康教育可以顯著降低跌倒及骨折發生的風險。近些年國外一些國家有專門的跌倒預防培訓計劃(falls prevention programmes)用于提高醫務人員的預防跌倒知識，內容包括老年人跌倒風險因素的識別并精準匹配相關的干預措施、與家庭醫生協作、評估病人飲食與用藥依從性、如何進行出院病人的隨訪、居家環境改造、輔行工具的選擇，等等[8]。有研究指出，跌倒專項培訓能有效提高醫務人員跌倒知識，而具備預防跌倒知識的醫務人員能給予老年人更好的指導[9]。

對于臨床醫生來說，除了一般性的健康知識之外，醫生還應該關注自己科室病人具有的一些代表性問題，一些常發生的錯誤行為或不當理念，儲備此方面的專業健康知識與理念，如糖尿病病人的健康飲食和生活行為方式，并將其融入到對病人的治療當中，同時也可以采取將本科室常見的健康問題制作成小冊子、海報、視頻等形式進一步傳播。

4.2.2 運用健康知識的能力

運用健康知識的能力包括醫生識別病人的健康問題、對病人的健康問題采取有效干預措施、幫助病人做出正確的健康決策等的能力。很多慢性病的誘因是個人不健康的生活方式，所以許多慢性病又被稱為生活方式病，如果醫生對病人的干預僅局限于單純的治療，而沒有識別和干預其危害健康的行為方式，將很難達到理想的效果，例如，婦科門診屢見因過度減肥而導致月經紊亂甚至閉經的求醫者，對于此類病人治療的關鍵就在于識別她們導致疾病的不健康生活方式，并對此進行干預。運用健康知識的能力最終在于幫助病人做出正確的健康決策，病人的健康素養是可以由醫生來培育與涵養的。以腎透析病人的健康管理為例，一位從事腎內科工作20多年的臨床醫生在長期的工作中摸索了一套腎透析病人的管理經驗。針對需要長期透析的病人，在常規治療之外，對于病人的日常生活管理開具一系列處方，包括個體化飲食指導、在透析期間如何合理地進行有氧運動、緩解焦慮情緒、如何檢測關鍵指標，等等，并將一些關鍵指標做成表格來幫助病人進行自我健康管理，如血壓、體重、攝水量、重要化驗指標。每次檢查，病人與醫生都對病人身體情況一目了然，提高病人自我管理能力，改善健康結局，提高了病人的生活質量。好病人也是醫生教育的結果。

4.2.3 針對健康問題進行溝通的能力

針對健康問題進行溝通的能力包括對病人健康素養的評估與獲取、有效的健康信息傳達、能夠進行健康科普。醫生在診療過程中對語言的使用與把控能力將會影響病人的感受、期望，甚至會影響病人對待疾病的態度及認知[10]。思維方式會直接影響行為及溝通方式，具備一定健康素養的醫生將從更寬闊的視野看待疾病，避免單純生物學角度看待疾病、看待病人。

健康素養中的溝通能力首先是能先去評估與獲取病人的健康素養。醫生每天面對的病人千差萬別，即使同一種疾病患病的個體情況也各不相同。如某內科醫生曾談到一個案例，一位高血壓病人血壓一直控制不理想，血壓波動較大，吃完降壓藥后血壓快速下降，醫生在與病人再次溝通之后發現病人是口服半片拜新同，因為其并不了解控釋片的原理，也沒有注意到藥物說明書中強調的應整片、用少量液體吞服，請勿咬、嚼、掰斷藥片的說明，病人沒有意識到也不了解錯誤的給藥方式會對健康造成危害。顯然，醫生在交代醫囑的時候并沒有對病人的健康素養情況做出正確的評估，想當然地認為“因為高血壓需要長期服藥，所以每一個病人都具備安全用藥的健康素養”。所以醫生在與病人溝通具體病情之前應該先對病人的健康素養進行評估，包括對疾病目前的了解情況、知識掌握量、亟需哪些信息，以及信息需求量。

其次是能夠將健康信息以一種通俗易懂、能被病人接受并采納的方式傳達。醫生是醫學專家，醫學知識的規訓以及長期專業化的訓練使得醫生習慣于使用專業化的術語來描述疾病診斷及治療，但普通大眾對此卻很難理解；但在一些情況下，病人更希望使用專業術語，如國外有調查顯示，病人更喜歡醫生使用扁桃體炎，而不是喉嚨痛，因為使用扁桃體炎感覺自己的問題被重視，而使用喉嚨痛在某種程度上感覺是病人自己的問題造成的[11]。所以這都需要醫生加以判斷。在傳統的家長主義醫療模式下可能沒有什么問題，但隨著健康知識的普及、居民健康素養水平的不斷提高，病人自主權利意識不斷增強，家長主義醫療模式逐步被醫患共同決策模式取代，病人期待能了解自己的病情，醫患相互交流信息與偏好，并共同做出決定，而這時對醫生的一個前提要求就是，醫生傳達的信息是否充分、清晰，適應不同病人及家屬的理解能力。同時也要注重對病人家屬的健康教育工作，共同探討病人在治療護理過程中存在的需求和問題，積極建立完善的家庭支持系統，使漫長的護理或康復過程轉變為“病人與家人同步”的模式，同時也將有助于使病人家屬關注到自己的健康情況，因為一些慢性病往往具有遺傳傾向。

最后是醫生應該具備針對大眾進行健康宣教、健康科普的能力。在健康中國的建設中醫療機構、醫務人員應該發揮主力軍的作用。健康促進工作做專、做細，除了從臨床中選取專家建立科普專家庫之外，更需要做的是動員每一位臨床醫生參與到這項工作中來，服務于更廣大的病人的迫切需求。針對醫生在臨床實踐中開展健康宣教遇到的困難的調查顯示，最主要的原因是自己時間有限。確實，臨床醫生工作繁忙，平均看一個病人只有幾分鐘時間，所以87.1%的醫生認為沒有時間對病人開展健康教育，但也反映了一部分醫生認識不到這項工作的重要性，覺得是增加額外的工作量，并沒有意識到這項工作的重要意義。而慢病時代需要每一位臨床醫生都要關注到健康宣傳、健康科普。以糖尿病為例，目前我國成人糖尿病人數達1.298億，在全國范圍內對糖尿病前期人群進行生活方式干預可減少9.53%的糖尿病累積發病率，平均預期壽命增加0.82歲[12]。由此可見健康干預的重要性。為提高醫生對健康教育工作的重視程度，一些省(市)制定了一些鼓勵政策，如上海市在400多家醫療機構成立健康促進委員會，將健康宣教工作納入量化考核；河南省對獲得健康科普大賽金獎的醫務人員，授予河南省五一勞動獎章；還有一些醫療機構將參加健康科普活動等同“下基層”，有的將健康教育和科普能力納入職稱考核評定，發表健康科普作品可作為參加職稱評審的材料，等等。這些鼓勵政策的出臺，極大地提高和促進了醫生對于健康教育工作的重視程度。

醫生健康素養雙重屬性之間是相互促進的，一個具有高健康素養的醫生，不僅可以利用健康知識維護與保持醫生個人的健康，同時能將本人的經驗用于指導病人健康，提高醫生的診療水平，建立對病人的整體觀念；同時在指導病人健康時積累的經驗，也可促進醫生個人健康素養的提高，有利于醫生更好地維護個人健康。當然，從醫生職業角色來看，對病人的健康影響力，醫生健康素養的第二重屬性位于首位，第一重屬性可以輔助第二重屬性，二者相輔相成。

5 結語

對于醫生健康素養概念的提出以及強調，將有助于提高醫生對健康問題的關注以及醫生診療思維的轉變。長期以來的“醫學專家”這一角色被過分強調，從而導致醫生談起疾病的原因時，總是習慣于從生物學中尋找，而忽視了病人的心理與社會因素，醫生還應該充當的溝通者、健康倡導者等角色被忽視了[13]。而對醫生健康素養研究的意義也在于此。具有高健康素養的醫生，會為病人開具“量身定制”的健康處方。當然，本文只基于少量的醫生調研以及文獻分析，提出了醫生健康素養雙重屬性的概念以及內涵，未來還需要大規模的實證研究，對醫生健康素養的內涵還需要進一步的細化。