脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定對閉合性脛腓骨中下段骨折患者炎性因子的影響

吳慶坤，劉霄龍，陳瑞江，王俊啟

(1.河南省濮陽市清豐縣第三人民醫院外科，河南清豐 457300； 2.河南省濮陽市人民醫院骨科，河南濮陽 457000)

閉合性脛腓骨中下段骨折為臨床常見不穩定骨折類型，其穩定性與損傷部位相關，損傷位置越低，穩定性越差，中下1/3處為骨形態轉變部位，骨折后治療難度相對較大。手術為臨床主要治療方式，傳統切開復位內固定為常用術式，雖能有效復位骨折解剖位置，但易出現感染、骨折延遲愈合等并發癥。隨著微創理念發展、臨床術式進步，脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定逐漸進入人們視野。基于此，本研究選取清豐縣第三人民醫院84例閉合性脛腓骨中下段骨折患者，以探討脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療的效果。

1 資料與方法

本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準通過。選取清豐縣第三人民醫院84例閉合性脛腓骨中下段骨折患者(2019年2月—2020年8月)，依照隨機數字表分為兩組，各42例。對照組女19例，男23例，年齡28～71歲，平均(49.61±10.33)歲；骨折原因：交通事故17例、高空墜落6例、壓砸傷4例、跌倒11例、其他4例；骨折部位：左側20例、右側22例。觀察組女16例，男26例，年齡28～71歲，平均(52.03±9.14)歲；骨折原因：交通事故15例、高空墜落8例、壓砸傷6例、跌倒9例、其他4例；骨折部位：左側23例、右側19例。兩組一般資料均衡可比(>0.05)。

1.2 納入及排除標準

(1)均經影像學檢查確診；(2)均為新鮮單側骨折；(3)患者知情本研究，簽署同意書；(4)骨折前踝關節功能正常；(5)免疫功能正常；(6)肝腎系統功能正常；(7)能配合研究。

(1)病理性骨折；(2)原發性骨折；(3)開放性骨折；(4)骨質疏松癥；(5)手術禁忌證；(6)血液系統疾病；(7)合并其他部位骨折；(8)全身感染性疾病。

1.3 方法

兩組入院后均常規拍攝X線片，確認骨折情況；于術前進行跟骨牽引臨時固定，并抬高制動，待患者軟組織損傷改善后進行手術治療。

接受脛骨遠端前外側切開復位內固定治療。全麻或腰硬聯合麻醉，消毒、鋪巾，止血帶止血。于脛骨前外側作切口，距脛骨嵴外側0.5～1.0 cm，將骨折端作為中心，根據患者骨折形態、方向等確認切口大小，沿骨膜剝離骨折端，復位骨折塊，拉力螺釘固定，選擇合適長度、形態的鋼板固定，C型臂透視確認骨折復位效果，在皮下骨折端置入引流管，縫合，加壓包扎。

接受脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療。術前操作同對照組，手法復位骨折，必要時可在骨折端前側作切口，約3 cm，作為輔助復位，若患者骨折線較長，可多段小切口切開輔助；C型臂機透視確認復位效果，克氏針或螺釘固位。于內踝尖近側處作切口2～3 cm至骨膜，注意避開大隱靜脈，沿脛骨內側潛行分離至內踝尖，自內踝切口插入合適大小的脛骨遠端內側解剖型鎖定鋼板，適當塑形，使其與骨面貼合，C型臂機確認復位效果，鎖定孔間斷擰入鎖定螺釘，再次透視確認復位效果，加壓包扎。

兩組術后均對切口進行脫水消腫等治療，抬高患肢并制動，24 h內拔除引流管，術后常規使用抗生素24 h，接受常規抗凝治療；麻醉清醒后囑咐患者活動足趾，并對膝踝關節等進行長舒短縮鍛煉，術后4～6周不負重行走，6周后根據骨折恢復情況行部分負重行走，在X線檢查確認連續骨痂形成后進行完全負重。

(1)手術優良率：術后6個月，使用Mazur標準評估療效，踝關節無腫痛，活動自如，步態正常，>92分為優；踝關節輕微疼痛，活動度為正常的3/4，步態正常，87～92分為良；踝關節活動時疼痛，活動度為正常的1/2，步態正常，65～86分為中；行走、靜息時疼痛，踝關節功能喪失>50%，跛行，關節腫脹，<65分為差。優良率包括優率和良率。(2)手術及術后恢復情況：手術時間、骨折愈合時間、切口大小、術中失血量。(3)踝關節功能：分別于術前、術后3個月、術后6個月采用美國骨科足踝協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分量表評估，總分100分，得分越高表示踝關節功能越好。(4)炎性因子：術前、術后3 d檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、血沉(ERS)。采集患者約5 mL外周血，離心，取血清，使用酶聯免疫吸附法測定。

2 結 果

術后6個月，觀察組手術優良率(92.86%)較對照組(73.81%)高(<0.05)。見表1。

表1 兩組手術優良率對比[n(%)]

觀察組手術時間及骨折愈合時間較對照組短，切口較對照組小，術中失血量較對照組少(<0.001)。見表2。

表2 兩組手術及術后恢復情況對比

術后3個月、6個月，兩組踝關節功能均得到提升，且觀察組AOFAS評分均較對照組高(<0.01)。見表3，典型病例圖片見圖1、圖2。

表3 兩組踝關節功能對比(分，

注：病例1，李XX，男，52歲，經臨床確診為閉合性脛腓骨中下段骨折，A.術前正位X線片；B.術后6個月X線片顯示骨折對位良好，骨痂生成；C.術后6個月踝關節屈伸良好圖1 脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定手術前后圖片對比

注：病例2，張XX，女，48歲，經臨床確診為閉合性脛腓骨中下段骨折，A.術前正位X線片；B.術后6個月X線片顯示骨折對位尚可圖2 脛骨遠端前外側切開復位內固定手術前后圖片對比

術后3 d，兩組血清TNF-α、PCT、CRP、ERS均較術前高，但觀察組均低于對照組(<0.001)。見表4。

表4 兩組炎性因子對比

3 討 論

脛腓骨中下段骨折為常見骨折類型，在全身骨折中約占10%，臨床大多數脛腓骨中下段骨折患者伴有不同程度軟組織損傷。受到中下段解剖部位特殊性影響，該類骨折患者常出現嚴重的局部腫脹，加之小腿肌肉血管豐富，皮膚伸展性差，軟組織損傷嚴重，甚至部分患者可出現骨筋膜室綜合征，增加延遲愈合等并發癥發生風險。

脛骨遠端前外側切開復位內固定為常用術式，治療閉合性脛腓骨中下段骨折患者要求術中完全暴露骨折區域，且骨折端需達到解剖部位，加之骨折端靠近踝關節，血供差，術后易出現感染、內固定斷裂等并發癥，影響康復。近年來，隨著生物學固定理念發展，微創經皮鎖定鋼板內固定逐漸應用于臨床閉合性脛腓骨中下段骨折治療中。脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定遵從生物學固定理念，能最大程度保護骨折斷端組織，且鋼板無需完全貼合于脛骨，不會壓迫骨膜；遠端螺釘無需進入關節，經皮操作，方便醫師觸摸，閉合復位效果較好。本研究結果顯示，術后6個月，觀察組手術優良率較對照組高，手術時間及骨折愈合時間較對照組短，切口較對照組小，術中失血量較對照組少，提示脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折效果顯著，能優化手術及術后恢復指標。原因在于：相較于傳統開放術式，脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定術中能盡量減少剝離骨折斷端，從而減少骨膜破壞，保持斷端血運，進而減少出血；遵循生物學固定原則實施鎖定鋼板彈性固定，產生的微動可刺激、促進骨折區域骨痂形成，從而促進骨折愈合；術后功能鍛煉早，能促進踝關節功能恢復。同時，本研究還發現，術后3個月、6個月，兩組踝關節功能均得到提升，且觀察組AOFAS評分均較對照組高，說明脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折，能改善患者踝關節功能。

此外，本研究還發現，術后3 d，兩組血清TNF-α、PCT、CRP、ERS均較術前高，但觀察組均低于對照組，表明脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折，還能減小對患者炎性因子水平的影響。最后，行脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療還應注意以下幾點：(1)該術式對軟組織條件要求較高，術前應進行充分評估，且必須在皮膚出現皺褶后進行手術，若為開放性骨折、軟組織損傷嚴重者，無需強行選擇微創內固定術式，以避免軟組織壞死、感染等并發癥；(2)脛骨內側鎖定鋼板屬于解剖型鋼板，無法與脛骨內側骨面完全貼合，特別是長鋼板，術中需進行適度塑形，并調整其放置位置，此時需注意鋼板近側應盡量放置于脛骨內側骨面中央處，以避免皮膚激惹；(3)為加快恢復，微創術后可鼓勵患者早期進行功能鍛煉，盡早行不負重離床活動，從而促使膝踝關節功能恢復，故建議于術后1個月引導患者行坐位患肢適度負重活動，以增加骨折端應力刺激，促進愈合。

綜上，脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折效果顯著，能優化手術及術后恢復指標，改善患者踝關節功能，減小對炎性因子水平的影響。