不同時機血液灌流聯合血液透析對尿毒癥患者腎功能及中高分子毒素水平的影響

姚茂菊，潘小鳳，粟玲玲，杜作輝

(貴州省黔東南苗族侗族自治州天柱縣人民醫院腎內科，貴州天柱 556600)

尿毒癥作為終末期腎臟病，其腎臟功能明顯降低，容易導致水電解質紊亂，毒素大量聚積體內，從而引發一系列癥狀，威脅患者生命安全。目前，血液透析(hemodialysis，HD)作為臨床治療尿毒癥首選替代療法，其可糾正機體酸堿、水電解質紊亂，延緩病情進展。但相關研究發現，HD單獨治療尿毒癥無法有效清除機體內中高分子毒素，且長期透析可能會引發多種并發癥，影響患者預后。近年來，血液灌流(hemoperfusion，HP)逐步用于尿毒癥治療，其利用固態吸附劑可吸附機體內毒素及代謝廢物，且聯合HD治療可延緩腎功能衰竭，現已證實有較好的應用效果。但有關HP應用時機尚存爭議，鑒于此，本研究旨在分析不同時機HP聯合HD治療對尿毒癥患者腎功能及中高分子毒素水平的影響。

1 資料與方法

經醫院醫學倫理委員會(倫審編號：20180715)批準，選取貴州省天柱縣人民醫院2018年9月—2020年10月收治的96例尿毒癥患者，按隨機數字表分為對照組、觀察組，各48例。納入標準：尿毒癥符合相關診斷標準；規律HD治療，且HD時間≥3個月；HD治療期間前后體重變化<2 kg；具有HP治療適應證，且首次接受HP治療；認知功能、精神正常；預計生存期≥3個月；治療依從性好，且全部完成觀察；患者及家屬同意研究，簽署知情同意書。(2)排除標準：合并惡性腫瘤；合并急慢性感染性疾病；合并其他重要臟器功能異常；合并嚴重心腦血管疾病；近期有外傷、手術史；中途退出研究者。兩組性別、年齡、原發疾病比較差異無統計學意義(>0.05)，有可對比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

兩組均經2周洗脫期，期間單獨行HD治療，每次透析時間為4 h，頻率為每周3次；治療1周后聯合HP治療；對照組用HP前置方案，HP治療2 h后聯合HD治療；觀察組用HP后置方案，HD治療2 h后聯合HP治療。兩組治療周期均為3個月。

用4008S型血液透析機及聚砜膜透析器(德國費森尤斯)治療，透析液選用碳酸氫鈉，膜面積為1.4 m，超濾系數為5.5 mL/(h·mmHg)；用穿刺針直接穿刺股靜脈，開放血管通路，透析期間血流量、透析液流量分別為150～200 mL/min、500 mL/min；透析時靜脈推注低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業，國藥準字H20060191，規格：0.5 mL)抗凝，首次予以15 mg，間隔1 h追加5 mg，透析時長為2 h。

用YTS-200型血液灌流器(淄博康貝醫療器械有限公司)治療，先將2500 mL肝素鈉生理鹽水(每100 mL含2～3 mg肝素)溶于葡萄糖溶液，對灌流器及管路進行沖洗，沖洗速率控制于100 mL/min，沖洗結束封閉管路30 min，再行灌流治療；治療前開放血管通路，控制治療血流量于200 mL/min，治療期間靜脈推注低分子肝素抗凝，肝素使用劑量、追加時間同HD治療，灌流時間為2 h。

(1)腎功能：分別采集兩組治療前、治療3個月透析當日(透析前)空腹肘靜脈血3 mL，用全自動生化分析儀測定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)水平。(2)中高分子毒素：分別采集兩組治療前、治療3個月透析當日(透析前)空腹肘靜脈血3 mL，離心取血清以酶聯免疫吸附試驗法測定血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β微球蛋白(β-MG)水平。(3)營養狀況：分別采集兩組治療前、治療3個月透析當日(透析前)空腹肘靜脈血3 mL，置于2支試管內，其中一支用全自動血液分析儀測定血紅蛋白(Hb)水平，另一支用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(ALB)水平。

2 結 果

兩組治療3個月時BUN、Scr、UA水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(<0.001)。見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

兩組治療3個月時iPTH、β-MG水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(<0.001)。見表3。

表3 兩組中高分子毒素比較

兩組治療3個月時Hb、ALB水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(<0.001)。見表4。

表4 兩組營養狀況指標比較

3 討 論

尿毒癥作為腎內科常見疾病，主要因腎功能進行性、不可逆性受損導致，從而造成毒素聚積，引發重度癥狀。目前，尿毒癥發病情況雖尚無確切數據，但有報道指出，慢性腎衰竭發病率約為1.7%，且近年來發病率逐年升高。因此，尋求尿毒癥有效治療方案，對遏制疾病進展，改善患者預后尤為重要。

HD作為尿毒癥常用治療方案，其將血液引流至體外，利用彌散、超濾等原理進行物質交換，可清除機體內代謝廢物。但HD僅可對體內BUN、Scr等低分子毒素清除效果較好，而對于中高分子毒素清除效果一般，且長期HD治療可能會造成鈣磷代謝紊亂，增加心血管病變的發生風險。HP作為新型血液凈化療法，其將血液引入裝有吸附劑的灌流器，利用樹脂、活性炭等物質吸附作用，可有效清除血液中毒素及藥物，遏制疾病進展。同時，HP吸附劑與血液生物相容性好，安全性高，現已被臨床廣泛用于中毒搶救、尿毒癥等治療。鄧偉謙研究表明，HP聯合HD治療尿毒癥，可提高毒素清除效果，減少透析次數，縮短透析時間，提高預期治療效果。但相關研究發現，不同時機HP聯合HD治療尿毒癥效果存在差異，而明確最佳治療時機，可為未來治療提供參考依據。本研究顯示，觀察組治療3個月后BUN、Scr、UA、iPTH、β-MG水平低于對照組，提示相比HP前置治療，尿毒癥患者采用HP后置聯合HD治療更利于改善腎功能，下調中高分子毒素水平。分析原因在于，先進行2 h HD治療，血液處于超濾濃縮狀況，此時血液內中高分子毒素相對平衡，然后再行HP后置治療，血液毒素會被灌流器內吸附物質大量吸附，從而提高HP治療效率，更利于清除高分子毒素，改善腎功能指標。而先行HP治療，灌流器放置時超濾量為0，毒素尚未濃縮，從而單位時間內中高分子毒素被灌流器吸附含量較少，整體清除毒素效果一般。此外，本研究還發現，觀察組治療3個月時Hb、ALB水平高于對照組，說明相比HP前置治療，HP后置聯合HD治療可在一定程度上改善尿毒癥患者營養狀況。究其原因在于，HP后置聯合HD治療能更好地清除毒素，減輕組織損傷，減弱炎癥反應，利于蛋白質合成，且可促使組織修復，從而可改善營養狀況。但本研究并未觀察兩組并發癥發生情況，研究結果存有局限，未來仍需進一步研究探討。

綜上所述，相比HP前置治療，尿毒癥患者采用HP后置聯合HD治療更利于改善腎功能，降低中高分子毒素水平，提高營養狀況。