前交通動脈瘤栓塞術后復發的危險因素分析

陳杰飛，周志宇，謝昌紀，韋成聰

(廣西壯族自治區民族醫院神經外科，廣西南寧 530001)

顱內動脈瘤是臨床神經外科多發性疾病，指因后天或先天因素誘發的顱內血管病變，局部動脈膨出。近年來，隨著人們生活方式改變及社會老齡人口增加，顱內動脈瘤發病率逐年升高。該病癥具有一定隱匿性，在發病前缺少特異性臨床表現,具有極高的致殘率與致死率，相比于其他疾病而言，顱內動脈瘤一旦發生破裂，可立即造成死亡，即使存活亦會遺留諸多后遺癥，對患者生存質量、身心健康造成嚴重影響。前交通動脈瘤是一種常見的顱內動脈瘤，占顱內動脈瘤的25%～30%；其病灶多位于顱內重要部位，如視交叉、下丘腦等，且動脈瘤頸暴露困難。既往臨床采取顱內動脈瘤夾閉術治療，但其療效不一；隨著外科醫學發展，血管內栓塞術被廣泛應用，在該病癥治療方面效果可靠，但前交通動脈瘤栓塞術后短期內復發率較高，對患者預后造成影響。為進一步了解影響其復發的危險因素，本研究納入2011年7月—2021年11月我院收治73例前交通動脈瘤患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

研究納入2011年7月—2021年11月我院收治73例前交通動脈瘤患者作為研究對象，研究經醫院倫理委員會批準。入選患者納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)患者首次接受顱內動脈瘤介入術治療；(3)患者術后隨訪復查完成；(4)符合顱內動脈瘤診斷標準；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)復發動脈瘤再治療患者；(2)失訪患者；(3)合并有精神或神經功能障礙患者；(4)合并嚴重心肝腎重要臟器功能不全，凝血功能異常，顱內血管畸形患者；(5)術前死亡患者。

入選患者均行數字減影血管造影(DSA)檢查，如圖1。本組73例患者共檢查出74個前交通動脈瘤。根據是否復發進行分組，將6例復發患者歸為復發組，其余67例患者納入未復發組。

圖1 DSA檢查前交通寬頸動脈瘤

手術器械：美國Boston Scientific支架，SeekerLite-10，導引微導絲，Cordis ProwlerPlus系列或Echelon微導管，美國Cordis.Miami Lakes的DCS彈簧圈。

手術方法：入組73例患者均接受全麻支持，術前3 d給予患者75 mg/d氯吡格雷、100 mg/d阿司匹林口服治療，急診患者給予300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林頓服，術中常規按公斤體重給予患者肝素化，用肝素鈉鹽水(500 U/500 mL)對微導管、導引導管進行動脈加壓滴注，肝素鈉液對股動脈鞘進行封管。使用Seldinger技術完成經皮股動脈穿刺。將微導管在路圖引導下置入動脈瘤腔，根據患者實際情況，或使用中間導管增加支撐力和穩定性，合理選擇彈簧圈填塞治療，術中根據患者情況，可選擇支架輔助栓塞治療。術中血壓控制在140～110 mmHg/90～60 mmHg，由臨床經驗豐富的神經介入醫生進行栓塞術治療。術后進行常規DSA檢查，判斷手術效果。

術后每間隔3個月進行1次隨訪，主要通過返院進行復查，隨訪復查時行CT血管成像(CTA)、DSA檢查評價動脈瘤復發情況及栓塞情況。

2 結 果

本組73例患者前交通動脈瘤患者，接受栓塞術介入治療后，隨訪時間為3個月～5年，平均隨訪時間(26.45±4.58)個月。隨訪期間，6例患者復發，其中2例出現二次破裂出血，復發率為8.22%。

結果顯示，年齡≥60歲、Hunt-Hess分級≥3級、Fisher分級≥Ⅱ級、mRS評分持平或增高、直接栓塞、部分栓塞與前交通動脈瘤栓塞術后復發有關(<0.05)；而患者性別、合并高血壓與糖尿病、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、動脈瘤是否破裂與前交通動脈瘤栓塞術后復發無關(>0.05)。詳見表1。

表1 單因素分析前交通動脈瘤栓塞術后復發的影響因素[n(%)]

以前交通動脈瘤栓塞術后是否復發為因變量(復發=1，不復發=0)，以年齡、Hunt-Hess分級、Fisher分級、mRS評分、栓塞程度等單因素分析中與前交通動脈瘤栓塞術后復發有關因素作為自變量，并對因變量和自變量賦值后納入二分類非條件logistic回歸。賦值情況詳見表2。結果顯示：年齡≥60歲、Hunt-Hess分級≥3級、Fisher分級≥Ⅱ級、直接栓塞治療、部分栓塞等是影響前交通動脈瘤栓塞術后復發的獨立危險因素(<0.05)。詳見表3。

表2 前交通動脈瘤栓塞術后復發影響因素的自變量賦值

表3 二分類非條件 logistic回歸模型分析影響前交通動脈瘤栓塞術后復發的危險因素

3 討 論

隨著外科醫療技術水平的提高，在顱內動脈瘤治療中，血管介入栓塞術被廣泛應用，受到國內外學者的青睞與認可。相比于開顱夾閉術，血管介入治療不僅有助于降低患者病死率與術后致殘率，同時有利于預防動脈瘤破裂出血，維持術后瘤體的長期穩定，改善患者預后結果。但有研究表明，部分血管介入治療患者具有極高的復發率，不僅對預后治療效果造成影響，且復發的動脈瘤一旦破裂，患者的致死率與致殘率更高。因此，進一步明確顱內動脈瘤復發的危險因素，對早期預防、降低患者致死率與致殘率至關重要。

有研究認為，顱內動脈瘤頸直徑>4 mm、體積>600 mm、腫瘤最大直徑≥10 mm等是影響術后復發的危險因素。也有文獻顯示，動脈瘤的形成、復發中血流動力學異常起到重要作用。另有報道指出，血管介入治療栓塞率、栓塞程度等對于顱內動脈瘤術后復發具有一定影響。盡管目前臨床對于顱內動脈瘤介入術后復發的影響因素眾說紛紜，卻尚無統一的標準與結果。關于前交通動脈瘤栓塞術后復發的影響因素方面，國內研究報道較少。

本研究對73例前交通動脈瘤栓塞術治療患者作為研究對象，隨訪期間，6例患者復發，其中2例出現二次破裂出血，復發率為8.22%；此結果與國內部分報道存在差異性，原因可能是研究納入病例數較少。年齡≥60歲、Hunt-Hess分級≥3級、Fisher分級≥Ⅱ級、直接栓塞治療、部分栓塞等是影響前交通動脈瘤栓塞術后復發的獨立危險因素。患者年齡的不斷增加，患者機體各系統功能衰退，自身免疫能力下降，機體自我修復能力不足，術后無法快速自我修復，增加復發風險；同時血管的生理特性逐漸下降，如收縮反應、血管舒張反應、順應性、彈性等，接受栓塞術治療時，引起血管并發癥風險更高，如血管痙攣等，增加復發風險。此外，老年患者可能合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，增加術后復發風險。值得注意的是，本研究中糖尿病、高血壓并非是影響前交通動脈瘤栓塞術后復發的因素，與國內報道存在差異，可能與本研究納入病例數較少有關。Hunt-Hess與Fisher分級越高患者，其顱內病理性改變越嚴重，如腦水腫、腦血管痙攣、腦出血等，介入栓塞治療后復發風險更高。本研究認為，由于臨床中主要采用高孔率支架治療，在高速血流沖擊下，直接栓塞患者術后可能出現瘤腔的擴大復發。

綜上所述，影響前交通動脈瘤栓塞術后復發因素眾多，在介入栓塞術治療后，對于高風險人群需要高度重視，提前做好預防措施，如高齡、Hunt-Hess與Fisher分級高等。