Kaiser評分與ADC值對乳腺BI-RADS 4類病變的診斷效能評價

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，MRI是鑒別乳腺內良惡性病變的重要影像學檢查方法，敏感性很高

。擴散加權成像（diffusion-weighted imaging, DWI）及其定量參數(shù)表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）值可應用于乳腺病變良惡性的評估，已有研究表明惡性病變的ADC值顯著低于良性病變

，可以避免不必要的臨床干預

。目前DWI與動態(tài)對比增強（dynamic contrast enhanced, DCE）兩種MRI 檢查序列聯(lián)合應用可對乳腺癌進行影像學診斷

，然而對于惡性概率跨度極大的乳腺影像報告和數(shù)據系統(tǒng)（Breast Imaging-Reporting and Data System, BI-RADS）4類病變的診斷價值有限，BI-RADS 4類病變的惡性概率為2%～95%

，這預示部分良性病灶將被誤診為惡性病灶而接受不必要的手術，增加了患者的心理和經濟負擔。作為一種臨床決策依據，納入五種影像特征的Kaiser評分在評估乳腺病變方面具有極佳的敏感性和特異性

，分值從1到11，相關文獻認為評分≥4建議進行活檢

。本研究的目的是比較Kaiser評分與ADC 值對BI-RADS 4 類病變的診斷效能，并獲取Kaiser評分診斷良惡性的截斷值，以減少不必要的有創(chuàng)活檢。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月至2022 年2 月于河北省人民醫(yī)院行術前乳腺3.0 T MRI 平掃及動態(tài)對比增強檢查的女性患者病例共128 例，年齡9～83（47±13）歲。納入標準：診斷報告為BI-RADS 4 類的強化病灶；影像資料及病理結果完善、清晰。排除標準：MRI 檢查前行乳腺穿刺、手術或放化療。本研究經河北省人民醫(yī)院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2022082。

1.2 設備及參數(shù)

所有病例MRI掃描采用美國GE 3.0 T MRI儀，使用16通道乳腺表面相控陣線圈，取俯臥位，掃描范圍包括雙側乳腺及腋窩。軸位快速自旋回波T2WI脂肪抑制成像序列掃描參數(shù)：TR 7061 ms，TE 104.3 ms，層厚5 mm，層間距5 mm，F(xiàn)OV 350×350；軸位T1WI 序列掃描參數(shù)：TR 420 ms，TE 7.6 ms，層厚5 mm，層間距5 mm，F(xiàn)OV 350×350；DWI 序列掃描參數(shù)：TR 5113 ms，TE 66.6 ms，層厚5 mm，層間距5 mm，F(xiàn)OV 350 mm×210 mm，b 值 取1000 s/mm

；DCE-MRI 掃 描 參 數(shù)：TR 5.7 ms，TE 1.8 ms，層厚1.6 mm，層間距0，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，共采集7 期圖像，對比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.2 mmol/kg，流速2 mL/s，注射后用20 mL生理鹽水以3 mL/s的速度自動沖洗注射器。

尼康Coolpix W300的畫質表現(xiàn)相比富士更加優(yōu)秀，但是在細節(jié)表現(xiàn)力上還是不如奧林巴斯和理光。W300配備了等效焦距為24-120mm，非常實用，鏡頭還擁有光學防抖功能，可以彌補弱光拍攝時的劣勢。

1.3 圖像處理與分析

由兩位高年資乳腺診斷醫(yī)師（診斷醫(yī)師1為工作經驗30年的主任醫(yī)師；診斷醫(yī)師2為工作經驗15年的副主任醫(yī)師）根據Kaiser 評分系統(tǒng)解讀所有檢查結果，出現(xiàn)分歧時協(xié)商達成一致。該評分系統(tǒng)包括5個獨立的診斷標準，即毛刺征、時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve, TIC）類型、病變邊緣、內部強化模式及瘤周水腫。兩位診斷醫(yī)師均不知道病理結果和BI-RADS 分級，計算并記錄每個病變的最終Kaiser 評分。Kaiser 評分系統(tǒng)的流程圖如圖1所示。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評估患者術后6 h、術后第1天、術后第2天、術后第3天的疼痛程度。NRS 是用數(shù)字式0～10代替文字來表示疼痛的程度，0 為無疼痛;1～3分為輕度疼痛，不影響患者夜間睡眠;4 ～6為中度疼痛，輕度影響患者夜間睡眠;7～10為重度疼痛，患者不能入睡或者睡眠中痛醒。

1.4 統(tǒng)計學分析

從圖3可以看出，對任何一種彈-靶組合，隨著彈丸速度的增加，坑深Ic與坑徑dc之比最終都會趨近于0.5的漸近值，即形成半球形的彈坑。

2 結果

2.1 臨床資料

本研究采用隨機對照研究中的配對設計方法評估了Kaiser 評分、ADC 值和兩者聯(lián)合在乳腺BI-RADS 4 類病變診斷中的效能，結果顯示在乳腺BI-RADS 4 類病變中，Kiser 評分診斷效能高于ADC 值，可以減少臨床不必要的活檢，聯(lián)合應用Kaiser 評分和ADC值并不能顯著提高診斷效能。本研究為國內首次在BI-RADS 4 類病變中同時應用Kaiser 評分和ADC 值，并對兩者的診斷效能做出比較。

所有MRI原始數(shù)據傳到AW 4.2后處理工作站，應用Functool 軟件進行后處理，感興趣區(qū)（region of interest, ROI）包括病灶的實性區(qū)域，避開壞死、囊變或出血的區(qū)域，避開纖維腺體及血管，測量每個ROI的ADC值及TIC，重復測量兩次，以平均值作為最終數(shù)據。測量ADC 值時，于DWI 序列上病變明顯高信號處勾畫ROI。動態(tài)對比增強掃描采用乳腺容積成像即VIBRANT技術，第一期為蒙片，在第二或三期病變早期明顯強化時勾畫ROI 測量TIC。背景實質增強（background parenchymal enhancement, BPE）即乳腺MRI 圖像上正常實質的強化，由兩位高年資醫(yī)生（診斷醫(yī)師1為工作經驗30年的主任醫(yī)師；診斷醫(yī)師2為工作經驗15年的副主任醫(yī)師）依據DCE-MRI 圖像按照BI-RADS 系統(tǒng)分為4類：少量、輕度、中度、重度，分別代表＜25%、25%～50%、51%～75%、＞75%的腺體組織強化。

2.2 Kaiser評分與ADC值診斷效能分析

Kaiser 評分與ADC 值診斷結果見表1。惡性病變的Kaiser 評分高于良性病變，ADC 值低于良性病變，差異具有統(tǒng)計學意義（

＜0.05），結果見表2。對于所有病變、腫塊型強化病變，Kaiser 評分的AUC 均高于ADC值的AUC，差異具有統(tǒng)計學意義（

＜0.001），但在非腫塊病變中，差異無統(tǒng)計學意義（

=0.152）。Kaiser評分+的AUC在所有病變、腫塊及非腫塊型強化病變中均高于ADC值的AUC，差異具有統(tǒng)計學意義（

＜0.05）。在所有病變、腫塊及非腫塊型強化病變中，Kaiser 評分與Kaiser 評分+AUC 比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義，結果見表3、圖3。依據BI-RADS 系統(tǒng)將BPE分為4類，比較Kaiser、Kaiser+與ADC值的AUC，結果見圖4、表3。在BPE 1～4類乳腺中，Kaiser評分的AUC 均高于ADC 值的AUC，這表明Kaiser 評分在診斷BI-RADS 4類病變時不受BPE影響。

2.3 Kaiser 評分與ADC 值準確度、敏感度、特異度比較

Kaiser評分是Baltzer等

提出的一種病變分類算法，基于常規(guī)T2WI 壓脂序列及DCE-MRI 序列，應用了五個獨立的形態(tài)學及動態(tài)增強相關的特征，范圍從1到11，提供了病變的惡性可能性，分數(shù)≤4時可以在很大程度上排除惡性，評分高則需要活檢，評分結果不受設備參數(shù)及增強掃描期相影響

，易于推廣。相對于BI-RADS系統(tǒng)僅做到使診斷報告標準化，Kaiser評分可以作為診斷依據輔助評估病變良惡性。Kaiser評分的診斷標準符合BI-RADS

，觀察者間一致性良好，即使不同觀察者的個人評分不同，但最終是否需要活檢的最終結果是一致的，且重復性高

。Kaiser評分敏感性高，在高危女性中，采用4 作為病變的閾值可以避免超過45% BI-RADS 4 類的病灶進行不必要的活檢

，并且可以對X 線表現(xiàn)為可疑惡性的鈣化進行風險分層，降低58.3%～65.3%不必要的定向活檢

。Rong 等

得出結論，對比增強乳腺X 線攝影技術與Kaiser 評分結合有助于診斷BI-RADS 4A 類病變，可以避免75.8%～82.1%不必要的良性乳腺病變活檢。王珊等

的研究表明，Kaiser評分對BI-RADS 4類非腫塊樣強化病變具有較高的敏感性和準確性，與本研究結果一致。對于BI-RADS 3-5 類病變中性質不明確的病灶，Kaiser 評分也可以輔助診斷，提高診斷準確性，避免45.2%～60.8%的活檢

。

3 討論

128 例患者病例共165 個病灶，其中腫塊樣病灶111 個，非腫塊樣病灶54 個；惡性67 個，良性98 個。惡性病灶中，浸潤性導管癌27 個，導管原位癌17 個，導管內乳頭狀癌5 個，導管原位癌伴浸潤性導管癌8 個，浸潤性小葉癌4 個，包裹性乳頭狀癌1 個，浸潤性篩狀癌1 個，浸潤性癌伴黏液分化1 個，黏液癌2 個，浸潤性微乳頭狀癌1 個；良性病灶中，纖維腺瘤37 個，導管內乳頭狀瘤25 個，腺病17 個，肉芽腫性乳腺炎7 個，炎癥4 個，硬化性腺病4 個，良性葉狀腫瘤3個，良性肌上皮瘤1個。典型病例見圖2。

3.1 DWI在乳腺病變診斷中的應用

本研究結果顯示，Kaiser評分對于BI-RADS 4類病變的診斷效能高于ADC 值，而且Kaiser 評分不受BPE 影響，在每個亞組均表現(xiàn)出良好的鑒別能力。研究證實

，中重度BPE的女性患者DCE-MRI的敏感度低于輕微及輕度BPE的女性，高BPE可能會導致假陽性或假陰性

，且高BPE可能是乳腺癌的獨立危險因素

。Kaiser 評分與ADC 值兩者的結合較單獨Kaiser 評分診斷效能并未見顯著提高。當Kaiser評分＜3時，對BI-RADS 4 類病變的診斷未出現(xiàn)假陰性結果；當Kaiser 評分＞9 時，對BI-RADS 4 類病變的診斷未出現(xiàn)假陽性結果。當評分取截斷值4 時，敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為97.0%、60.2%、62.5%、96.7%。對于腫塊、非腫塊強化病變，Kaiser評分診斷效能均高于ADC值，但診斷非強化病變的特異性較其他研究低

，這可能是由于本研究中非腫塊病變較少，且多數(shù)為良性。Kaiser評分診斷的2例假陰性均為非腫塊強化，均為導管原位癌，在評估Kaiser 評分時TIC 為流出型，被評價為4 分，這是因為導管原位癌病灶區(qū)域基底膜周圍有多少不等的新生血管，所以TIC形式多樣，其中平臺型最常見，且在導管原位癌診斷中TIC類型差異無統(tǒng)計學意義

。

3.2 Kaiser評分在乳腺病變診斷中的應用

對于所有病變，Kaiser評分與ADC值診斷一致性較差（Kappa=0.192,95%

：0.039～0.345，

=0.013），Kaiser評分的準確度（124/165,75%）高于ADC值的準確度（90/165,55%），但差異無統(tǒng)計學意義（

＞0.05）。Kaiser 評分的敏感度（65/67,97.0%）、特異度（59/98,60.2%）均高于ADC值的敏感度（53/67,79.1%）、特異度（37/98,37.8%），差異具有統(tǒng)計學意義（

＜0.001）。根據ROC 曲線確定約登指數(shù)，確定Kaiser 評分評估BI-RADS 4類病變良惡性的截斷值為4，截斷值對應的敏感度為97.0%（65/67），特異度為60.2%（59/98），陽性預測值為62.5%（65/104），陰性預測值為96.7%（59/61）。對于所有病變應用Kaiser評分可以減少不必要的活檢。

數(shù)據分析采用SPSS 25.0 及MedCalc 20.0（Medcalc Software）軟件處理，服從正態(tài)分布的計量資料以（

ˉ±

）表示，組間比較采用獨立樣本

檢驗，應用配對卡方檢驗比較敏感度、特異度，采用Kappa值評價兩種方法是否具有一致性。使用logistic回歸聯(lián)合Kaiser評分與ADC值作為一個新的預測指標Kaiser+。診斷效能采用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線評估，應用準確度、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值評估診斷價值，應用DeLong檢驗比較曲線下面積（area under the curve, AUC），

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 Kaiser 評分、ADC 值及兩者聯(lián)合在BI-RADS 4 類病變診斷效能分析

DWI 是一種功能MRI 技術，被廣泛應用于評估乳腺病變，可以提高MRI的診斷準確性

，在臨床上可以通過其定量參數(shù)ADC 值評估組織中水分子的擴散程度

。在惡性病變中，由于腫瘤細胞增殖、細胞外空間受壓，擴散受限，導致DWI 信號增高，相應的ADC值降低。作為一種定量診斷工具，ADC 值在初步評估乳腺病變良惡性方面表現(xiàn)良好，但ADC值容易受到病變成分及掃描參數(shù)的影響，并且對于那些表現(xiàn)為T2WI或DWI等信號、非腫塊強化或存在廣泛壞死的病變，測量其數(shù)值困難，導致其診斷效能下降，易出現(xiàn)假陰性結果；另外，某些病變如黏液癌，表現(xiàn)為ADC值升高，與良性病變相似，單獨依靠ADC值容易誤診

。

3.4 不足與展望

本研究有一定的局限性：第一，由于乳腺病變早期篩查的普及，Kaiser 評分為10、11 分的病變較少，且由于選擇偏倚導致本研究BI-RADS 4 類病變惡性率（40.6%）高于文獻報道

，陽性預測值會偏高，后續(xù)研究中將嚴格掌握研究對象的納入與排除標準，增加樣本量。第二，在測量ADC值時沒有評估病灶的大小，病灶較小會導致ADC 值測量不準確，最近的研究證實Kaiser 評分可以用來評估小于5 mm 的病灶

，這可能影響結果，后續(xù)研究可以將病灶按照大小進行分層分析。第三，在二維圖像上勾畫ROI忽略了病變異質性的影響，這可以通過使用ITK-SNAP 軟件進一步勾畫三維容積ROI盡量避免。

在農業(yè)食品系統(tǒng)的演變下，拉美地區(qū)經歷了超市迅速崛起、跨國化和鞏固整合。與20世紀90年代初的低市場占有率相反，如今超市已越來越多地占據拉美國家的農業(yè)食品經濟，引起了供應鏈的深刻轉換。

綜上所述，Kaiser評分對于BI-RADS 4類病變的診斷效能高于ADC 值，有望降低不必要的穿刺活檢率。與單純的Kaiser 評分相比，聯(lián)合應用Kaiser 評分和ADC 值不能顯著提高BI-RADS 4 類病變的診斷效能。

媽媽的玩法對我有極大的吸引力。我纏著問：“你還會玩什么？”媽媽指著樓下的柳林說：“你看，隨處都可以玩：吹柳笛、吹柳哨、做彈弓、編柳帽……”

全體作者均聲明無利益沖突。

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