淋巴結包膜外侵犯的影像表現與前列腺癌病理分級的相關性研究

韓曄，任靜*，肖遵健，焦建華，秦衛軍，曹琪，宦怡

前列腺癌（prostate cancer, PCa）的發病率在我國位于男性泌尿生殖系統惡性腫瘤第一位[1]。在最新版美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）PCa 分期指南中，N 分期依據有無淋巴結轉移分為N0和N1[2]，但N1期患者的預后仍存在差異[3]。Gleason評分是判斷PCa惡性程度的病理依據[4]，2014 年，國際泌尿病理協會（International Society of Urology Pathology, ISUP）會議提出將Gleason 評分進一步分為5個等級，從而制訂了ISUP分級，進一步明確了Gleason評分的臨床意義[5]。同為N分期，頭頸部鱗癌（head and neck squamous cell carcinoma,HNSCC）對轉移淋巴結狀態加入了“淋巴結包膜外侵犯（extranodal extension, ENE）”用以細化N分期[6]。此外，近年來不斷有研究認為在鼻咽癌、膀胱癌、子宮頸癌、胰腺癌、直腸癌等多種惡性腫瘤中出現ENE提示預后不良[7-11]。術前ENE 的診斷主要依據影像學檢查，HNSCC中影像診斷ENE（radiologic ENE, rENE）研究較為成熟[12-15]。故本文借鑒HNSCC中已形成共識的rENE的影像學征象，探究PCa 治療前rENE+患者與其Gleason評分、ISUP分級分組的相關性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心研究，回顧性分析了空軍軍醫大學西京醫院2017年1月1日至2021年6月30日符合下列標準的患者病例。納入標準：（1）病理確診PCa 患者；（2）首診時在本院進行了MRI檢查；（3）PCa根治術后診斷N1期或MRI診斷存在淋巴結轉移。排除標準：（1）MRI圖像有明顯的呼吸、運動偽影；（2）穿刺活檢或術后證實，非前列腺腺癌，如神經內分泌腫瘤等；（3）同時存在其他部位的原發性腫瘤；（4）MRI檢查前已進行治療。原發灶的Gleason 評分、ISUP 分級分組以術后病理結果為依據，未行手術的病例以超聲引導下經直腸穿刺組織活檢（transrectal prostate ultrasound,TRUS）最高評分為依據。病例納排流程見圖1。本文經西京醫院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：KY20203055-1。

圖1 納排標準流程圖。Fig.1 Flow chart of inclusion and exclusion standards.

1.2 MRI圖像采集

MRI 檢查采用GE 750 超導型3.0 T MRI 掃描儀，8通道腹部相控陣線圈，掃描序列及參數為：（1）冠狀位T2WI 抑脂，采用快速翻轉恢復快速自旋回波（fast recovery fast spin-echo, FRFSE）序列，TR 5596 ms，TE 102 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，視野（field of view, FOV）200 mm×200 mm，矩陣288×244，激勵次數（number of excitations, NEX）4；（2）軸位T2WI，采用FRFSE序列，TR 5285 ms，TE 115 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，FOV 220 mm×220 mm，矩陣288×224，NEX 4；（3）軸位T1WI，采用快速反轉回波（fast spin-echo,FSE）序列，TR 600 ms，TE 6.7 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，FOV 400 mm×400 mm，矩陣288×224，NEX 4；（4）軸位擴散加權成像（diffusion weighted imaging,DWI），采用平面回波成像（echo planar imaging, EPI）序列，TR 5036 ms，TE 86 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，FOV 280 mm×280 mm，矩陣256×160，NEX 1，b 值0、1500 s/mm2。總體掃描時間為18 min 34 s。

1.3 影像學分析

本研究納入病例為病理證實PCa患者，根治術后確診N1 期患者及MRI 診斷盆腔淋巴結轉移者。參考國內外文獻[16-19]，符合下列征象之一，判定為影像診斷淋巴結轉移：（1）淋巴結增大，短徑＞10 mm；（2）淋巴結融合或中央壞死；（3）淋巴結侵犯鄰近組織。

ENE已納入HNSCC臨床分期指南中。本研究依據HNSCC對rENE的相關研究[20-22]判定rENE+的診斷標準。（1）直接征象：①轉移淋巴結包繞、侵犯血管；②轉移淋巴結侵犯鄰近肌肉；③淋巴結融合；④沿淋巴結包膜見毛刺狀突起侵襲周圍脂肪。（2）相關征象：①轉移淋巴結壞死；②淋巴結形狀不規則。有至少一項直接征象或兩項相關征象者為rENE+組（圖2），無以上征象者為rENE-組（圖3）。

圖2 男，64歲，PCa患者，rENE+示意圖（箭），Gleason評分5+4；tPSA 值1291 ng/mL。2A：T2WI橫斷面圖像，可見轉移淋巴結融合成團，并包繞、侵犯鄰近血管；2B：T2WI脂肪抑制冠狀位圖像，可見轉移淋巴結融合成團；2C：T1WI橫斷位圖像，可見轉移淋巴結融合成團；2D：DWI橫斷位圖像，轉移淋巴結DWI信號明顯增高，提示擴散受限，箭所示淋巴結邊界欠清。 圖3 男，74 歲，PCa 患者，rENE-示意圖（箭），Gleason 評分4+4，tPSA 值352.7 ng/mL。3A：T2WI橫斷面圖像，可見該淋巴結與周圍組織分界清晰，短徑約1.15 cm；3B：T2WI 脂肪抑制冠狀位圖像，盆腔右側閉孔內肌旁見一較大淋巴結，形狀規則，與周圍組織分界清晰；3C：T1WI 橫斷位圖像，淋巴結邊界清晰、包膜完整，未侵犯鄰近血管；3D：DWI 橫斷位圖像，該淋巴結呈DWI 高信號，考慮轉移。PCa：前列腺癌；rENE：影像診斷淋巴結包膜外侵犯；tPSA：總前列腺特異性抗原；DWI：擴散加權成像。Fig. 2 Male, 64-year-old, an example of PCa patient with rENE+ (arrows), Gleason score=5+4, tPSA=1291 ng/mL. 2A: Axial T2WI showed metastatic lymph nodes fused into clusters, and invading adjacent blood vessels; 2B: Coronal T2WI fat saturation (FATSAT) sequence image showed metastatic lymph nodes fused into clusters; 2C: Axial T1WI showed metastatic lymph nodes fused into clusters; 2D: Axial DWI, the DWI signal of metastatic lymph nodes was significantly increased, indicating limited diffusion, and the boundary of lymph nodes shown by arrows was not clear. Fig. 3 Male, 74-year-old, an example of PCa patient with rENE- (arrows), Gleason score=4+4, tPSA=352.7 ng/mL. 3A:Axial T2WI showed that the lymph node was clearly demarcated from the surrounding tissue, with a short diameter of about 1.15 cm;3B:Coronal T2WI fat saturation(FATSAT)sequence imaging showed a large lymph node located in the right pelvic cavity and next to the internal obturator muscle with regular shape and clear boundary with surrounding tissues; 3C: Axial T1WI showed clear lymph node boundary, complete capsule,and no invasion of adjacent vessels.3D:DWI showed that the lymph node presented hyperintense,so that metastasis was considered.PCa:prostate cancer;rENE:radiologic extranodal extension;tPSA:total prostate specific antigen;DWI:diffusion weighted imaging.

影像資料由兩名分別具有20 年和5 年腹部影像診斷經驗的影像醫師在不知臨床診斷、治療措施及病理診斷的情況下獨立進行征象判定，出現分歧通過討論達成一致。

1.4 病理分析

本文納入病例均依據《前列腺穿刺中國專家共識》[23]采用標準超聲引導下經直腸前列腺5區13針穿刺活檢，部分病例結合MRI圖像進行重點部位取樣檢查。根治術后淋巴結標本由病理科醫生進行連續切片檢查并評估有無淋巴結轉移。Gleason評分由兩名分別具有15年和5年診斷經驗的病理科專業醫師評估報告。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，非正態分布的計量資料用中位數（四分位距）M（P25，P75）表示。兩組間各項參數的比較采用Wilcoxon檢驗。計算兩組間ISUP分級分組≤3及ISUP分級分組分別為4、5的相對風險（relative risk,RR）值。rENE與Gleason評分和ISUP分級分組的相關性分析采用Spearman相關系數。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例入組結果

依照本研究制訂的納排標準，共納入PCa 患者90例，中位年齡69（63，75）歲。其中：rENE+ 67例，根治術后病理確診N1 19 例，影像診斷N1 期48 例；rENE-23 例，根治術后病理確診N1 期17 例，影像診斷N1 期6 例。對計量資料進行正態性檢驗，患者年齡不符合正態分布，且兩組年齡差異無統計學意義（P＞0.05），基線資料見表1。

2.2 rENE 分組與Gleason 評分、ISUP 分級分組相關性分析結果

rENE+患者Gleason 評分、ISUP 分級分組高于rENE-患者，差異有統計學意義（WilcoxonW=565.50、594.50，Z=-4.58、-4.77，P＜0.01，圖4）。在rENE-組中，ISUP≤3的可能遠大于rENE+組（RR=17.4，95%CI：4.2～72.3），rENE+組中，ISUP 5 的風險為rENE-組的2.6 倍（RR=2.6，95%CI：1.7～4.0）（表2）。Gleason評分、ISUP分級分組與rENE+呈正相關，相關系數分別為0.547（95%CI：0.363～0.688，P＜0.01）、0.570（95%CI:0.367～0.716，P＜0.01）。

圖4 Gleason 評分、ISUP 分級與rENE 分組分布箱式圖。4A：Gleason 評分與rENE分組分布箱式圖；4B：ISUP分級分組與rENE分組分布箱式圖。Fig. 4 Box diagram of distribution of Gleason score, ISUP group in rENE+and rENE-group.4A:Box diagram of Gleason score distribution in rENE+ and rENE- groups; 4B: Box diagram of ISUP group distribution in rENE+and rENE-groups.

表2 rENE+及rENE-組ISUP分級分組頻數統計表Tab.2 ISUP grading frequency in rENE+and rENE-groups

3 討論

多種腫瘤中轉移淋巴結出現ENE 提示預后不良[12]。HNSCC 已將其納入AJCC 分期，其rENE 的研究日臻成熟。由于目前PCa 病理報告中尚無ENE 的描述，且術前對ENE 的診斷主要依據影像學表現，故本研究借鑒HNSCC診斷rENE的影像學征象，探究PCa患者rENE與Gleason評分、ISUP分級分組的關系。

3.1 PCa N1 患者與Gleason 評分、ISUP 分級分組的關系

Gleason 評分和ISUP 分級根據腫瘤細胞形態學表現分級，在臨床上用以評估預后并指導治療，是判斷PCa 惡性程度的病理基礎[24]。本研究結果提示rENE 與Gleason 評分、ISUP 分級分組均呈正相關；與rENE-組相比，rENE+的PCa 患者原發灶Gleason 評分及ISUP 分級分組更高，rENE+患者ISUP 5 的風險是rENE-患者的2.6 倍；同時，rENE-的患者ISUP 分級分組≤3 的可能是rENE+患者的17.4 倍，提示rENE+患者PCa 的侵襲性更強，預后更差。Okubo等[25]從病理角度分析了Gleason 分組與淋巴結轉移率之間的關系，認為ISUP 4～5 組的淋巴結轉移率遠高于ISUP 2～3 組。結合Okubo等的研究結果，原發灶Gleason評分或ISUP 分級分組越高，發生淋巴結轉移的風險越大；而當轉移淋巴結出現rENE+表現時，PCa的侵襲性更強，且病理分級更高。Fleischmann等[26]依據N1期PCa 患者是否存在病理診斷ENE（pathologic ENE,pENE）分為了pENE+與pENE-組，發現兩組間Gleason評分差異有統計學意義，與本研究結果一致。

3.2 PCa與rENE

2017 年，Luchini等[27]對1113 例PCa ENE 進行了Meta 分析，其中658 例ENE+，以風險比（hazard ratio,HR）為評價指標，發現ENE+與復發危險率（risk of recurrence, ROR）正相關，ENE 可作為PCa N 分期細化的指標。多項研究認為[28-29]，pENE與較高的Gleason評分、轉移淋巴結的直徑、體積及個數關系密切；單因素生存分析中，pENE與患者生化復發相關。多因素生存分析中，ENE卻未納入PCa的獨立不良預后影響因素。有研究認為[26]，由于ENE 與淋巴結直徑、Gleason 評分等關系密切，故而掩蓋了多因素分析中ENE對不良預后的影響。此外，也與納入的PCa 患者樣本量較小、隊列觀察時間較短有關。在PCa的患者診治中，術前多以超聲引導下經直腸穿刺來評定Gleason 評分及ISUP 分級。穿刺活檢有創，且對患者的住院時間、身體條件等有一定的要求。而本研究結果提示，在無創的MRI 檢查中出現rENE+征象，其PCa 惡性程度較高、ISUP 分級為5 的風險較大，從而在尚未穿刺活檢的情況下為臨床診療提供更多的信息。

3.3 其他相關因素

本文對rENE與PCa Gleason評分、ISUP分級分組進行了直線相關分析，相關系數分別為0.547、0.570，rENE與PCa的病理分級正相關，提示rENE可在一定程度上預測PCa病理惡性程度。本研究對rENE+與rENE-兩組患者的T 分期、PSA 水平等均進行了Wilcoxon 秩和檢驗，組間差異有統計學意義。這些因素也是PCa病理分級及預后的影響因素，進一步說明了當出現rENE+征象時，PCa 的侵襲性較強，惡性程度較高。此外，本研究中根治術后確診N1期的rENE+患者占比低，更多的患者為MRI 診斷N1 期伴rENE+，這是因為此時部分患者已失去根治術的機會，轉而進行放化療。在擬合的相關曲線中，Gleason評分與ISUP分組分別集中在7～10、3～5組中，這是由于研究對象為N1期PCa患者，已屬Ⅳ期、高危組，病理分級的本底較高。

3.4 本研究的局限性

本研究存在一些局限性。（1）樣本量不夠大，未來可聯合多中心進行進一步的大樣本探究；（2）本研究納入的部分患者因已失去手術機會，故病理分級采用穿刺活檢標本，這與進行了根治術的那一部分患者在Gleason 評分與病理分級之間可能會有一定的誤差；（3）由于納入病例時間為2017 至2021 年，患者五年生存率較高，故而未行生存分析。

綜上所述，rENE 與PCa 患者Gleason 評分、ISUP分級分組正相關，相較于rENE-患者，rENE+患者的PCa 原發灶惡性程度更高，侵襲性更強，rENE 有望用于無創評估PCa患者的惡性程度和預后。

作者利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。