TBL-PBL-CBL 聯合教學模式在心內科臨床實習中的應用

朱國富 ，易子渝 ，鄭帥 ，李濤 ，楚天舒 ，阮志敏 ，張倩 ，周明禮 ，段祎

（1）昆明醫科大學第二附屬醫院心血管內科，云南 昆明 650101;2）昆明醫科大學研究生部，云南 昆明 650500）

近年來我國心血管疾病患病率逐步上升，死亡率高居不下[1]。此外，我國心內科醫師存在診療流程不規范、重點治療技術掌握不全等問題[2]。為了解決該矛盾，提升心內科醫生總體能力水平成了重要的一環。作為心內科醫生候補人員的本科實習生們也成為了重點關注對象，但據觀察所知，實習生們對心內科知識點掌握較差，個別學生甚至未達臨床一般水平，原因主要為心內科的知識點眾多，難度大，導致實習學生心內科知識掌握不足，而且傳統的教學方法以講授為主，學生未能充分思考，記憶不夠深刻。因此，采用新型更加有效的教學方法至關重要。

隨著科技發展，電腦多媒體、線上教學、3D展示等高新技術現已被熟練運用至現代教學中，但作為內核的教學方式卻仍延續傳統未曾革新。Arky 博士也發表過類似言論[3]。授課式教學（lecture-based learning，LBL），即傳統教學，是指老師按教學大綱要求編寫教案，后以口頭敘述、PPT 展示等方式向學生們講解知識點，一種以老師為主體，學生為客體的教學方式。此教學方式因實施方便、重點突出、可大范圍推廣等特點而廣為運用至教學中，但此方式卻違背了學生是教學效果的主體呈現者這一核心，未能及時且客觀的了解學生的學習效果為其致命缺點。此外美國心理學博士Lucy 在《注意力曲線》[4]一書中提到人的注意力與刺激水平呈倒U 型曲線，而丁英超[5]更是在文中以數字的形式為我們講述此觀點，即人的注意力只能專注的集中于某種事物10～20 min，這意味著學生在45 min 的課程中超半數時間未能吸取老師向他們所傳達的知識，故改變教學模式迫在眉睫。

2002 年Michaelsen《team-based learning》一書出版，該書為筆者提供了一種教學模式新思路—小組式教學[6]（team-based learning，TBL）。該教學模式打破了原有以教師教學為主，學生被動接收知識的傳統教學思路，將學習的主導權歸還學生。具體來說，此教學模式通過將學生隨機分為數小組，合力完成老師交付的任務和作業來實現知識學習，又因在此過程中，組內成員互相學習、促進成長、開擴思維，形成組內成員學習的正向反饋，故同時學生們團隊協作意識和能力也被加強。但隨著TBL 被廣泛運用，其缺點也逐漸暴露，為此各式各樣的教學模式也逐漸被發掘，如以某一案例為切入點對相關知識點層層遞進、逐步剖析的案例式教學[7]（case-based learning，CBL）；以老師所提問題為引導，由學生自行尋找答案的提問式教學[8]（problem-based learning，PBL）；學生們以游戲攻克關卡方式對問題逐步剖析的游戲式教學[9]（game-based learning，GBL）等。盡管如此，單一教學模式的片面性終漸暴露[10]，為此本課題組以臨床實習生為研究對象，探討TBL、PBL 與CBL 聯合教學模式在心內科實習中的應用效果，為培養優質醫學生提供新的方法和思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2021 年7 月至2022 年3 月期間2017 級同一批次至昆明醫科大學第二附屬醫院的實習生，抽取心血管內科實習的學生80 名，后采取簡單隨機抽樣方法對此80 名學生進行隨機分組，分別為實驗組40 名（采用TBL、PBL 與CBL 聯合教學模式）和對照組40 名（采用傳統教學模式）。全體學生均在校內完成了全國高等教學教材《內科學》第9 版心血管內科[11]相關知識的學習。

1.2 研究方法

1.2.1 課前準備2組學生按隨機抽樣方法進行分組，每6 人1組，每組內部推選組長1 名，負責調動組員、分配教學任務、收集組員討論成果，其中實驗組組長還要統籌PPT 制作。課題組設助理2 名，由本科室研究生擔任，1 名負責教學病例資料分發、組織病例討論、提供病例討論輔助；另一名負責問卷調查、理論考核及閱卷，并收集和統計問卷調查結果及理論考核成績。教師負責按《內科學》第9 版循環系統教學大綱從科室現有住院患者中選取極具代表性的經典病例，該病例癥狀體征典型、實驗室及影像學檢查已完善，且經全面治療后生命體征平穩，教師在此實驗中起引導、激勵、評估、解析作用，并將這些典型病例納入科室病例庫，并提供學生最終考核的試題。

1.2.2 實驗組及對照組的區別實驗組為新型教學模式組，采用TBL、PBL 與CBL 聯合教學模式，主要表現為在日常查房、心電圖閱讀、典型病例討論、心臟體格檢查等方面，聯合使用TBL、PBL 與CBL 教學方法，對照組采用傳統教學模式。區別如下，見表1。

表1 實驗組組與對照組的區別Tab.1 The differences between the experimental group and the control group

1.2.3 教學評估（1）理論考核 完善上述學習后，學生們將進行理論知識考核，該考卷由教師遵循全國高等教學教材《內科學》第9 版循環系統教學大綱制作。考核期間考生均應用同一考核標準且避免考生之間相互交流?？己藘热莅毙孕募」Ｋ?、心力衰竭及心電圖閱讀等相關知識，考核總分滿分為100 分，難易度相近、知識點分布均勻；（2）問卷評估 由本課題組以學習興趣、邏輯思維能力、臨床思維能力、自主學習能力、團隊協作能力和教學滿意度等方面為內容自制問卷，此問卷均在學生結束我科臨床教學學習后填寫，用于進行實驗組和對照組對本教學效果評價調查。

1.2.4 統計學處理采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料服從正態分布用（）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組學生的考核成績比較

本課題參與人數80 人（傳統教學模式組和新型教學模式組各40 人），參加考試80 人，回收考卷80 份，回收率100%。理論考核為包括心力衰竭、心肌梗死、心律失常、高血壓等心內科常見多發病的相關知識，共20 題，每題5 分，滿分為100 分。心電圖考核包括竇性心動過速、房室傳導阻滯、心房顫動、心房撲動、室性早搏、室性心動過剩、心室顫動等，共20 題，每題5 分，滿分為100 分。心臟體格檢查考核參照內科住院醫師規范化培訓臨床技能結業考核打分標準，包括視診、觸診、叩診、聽診、人文關懷等內容，滿分為100 分?？己顺煽冿@示：與傳統教學模式組相比，新型教學模式組理論考核成績較更高[（81.63 ±12.98）vs（66.38 ±16.60），P＜ 0.001）]，心電圖考核成績更 高[（83.38 ±9.83）vs（67.50±14.54），P＜ 0.001）]，心臟體格檢查成績也更高[（81.58 ±9.07）vs（70.48 ±9.58），P＜ 0.001）]?？烧J為新型教學模式組的學生比傳統教學模式組的學生對 心內科知識點掌握更全面且牢固，見表2。

表2 實驗組和對照組學生考核成績比較[（），分]Tab.2 Comparison of examination results between the experimental group and the control group [（)，points]

表2 實驗組和對照組學生考核成績比較[（），分]Tab.2 Comparison of examination results between the experimental group and the control group [（)，points]

*P ＜ 0.05。

2.2 2組學生教學效果問卷調查結果

發放問卷80 份，收到有效問卷80 份，有效率為100%。調查數據顯示，新型教學模式組學生對自身學習積極性及主觀能動性、邏輯思維能力、臨床思維能力、自主學習能力、PPT 制作能力、演講能力、團隊協能力的評價均高于傳統教學模式組學生，但對激發學習興趣、教學方法的選擇等無明顯統計學差異，提示教學融合方式不能有效激發學生對臨床知識的學習興趣，但能調動學生自主學習臨床知識和組內協同解決問題的積極性，能進一步促進學生構建更完善的邏輯和臨床思維，并對個人臨床能力有較好的提升作用。新型教學模式組學生比傳統教學模式組學生更多的認為增加了學習負擔（P＜ 0.001）。問卷調查結果中并未顯示實驗組與對照組學生對心內科內容學習興趣有差異性（P＞ 0.05），或需進行實驗前后學生對本科學習興趣的比較，亦或是與其他科室學習興趣進行比較，明確實驗效果（表3）。

表3 傳統教學模式組與新型教學模式組問卷調查相關指標的比較[n（%）]Tab.3 Comparison of relevant indicators of questionnaire survey between traditional teaching mode group and new teaching mode group [n（%）]

3 討論

臨床醫學每年執業醫師考核的通過率僅20%～25%，究其原因，主要為臨床醫學內容繁多，醫學生學習主觀能動性不夠，自學能力不足，教學方法陳舊。心內科的知識點眾多，難度大，導致實習學生心內科知識掌握不足，而且傳統的教學方法以講授為主，學生未能充分思考，記憶不夠深刻。近年來，TBL、CBL、PBL 等教學模式紛紛被應用于臨床醫學實習教學中，但單一教學模式不能滿足需要。比如說，心電圖知識相對較難，雖然教師每天不厭其煩的講解，但實習生出科后仍不能正確閱讀心電圖，因此，以問題為導向，要求學生每天自己閱讀心電圖，做出診斷，教師負責糾正，增強學生自我思考及解決問題的能力，這就是PBL 教學模式。但病人是一個整體，怎樣提高學生的臨床思維，需要以病例為基礎，結合癥狀、體征、體格檢查、輔助檢查等相關知識，需要CBL 教學模式的應用。此外，對臨床問題的解決，團隊協助能力至關重要，甚至多學科討論，這就是TBL 教學模式。但臨床上將TBL、PBL 與CBL 教學模式聯合應用于心內科實習中相對較少，為此本課題組以臨床實習生為研究對象，探討TBL、PBL 與CBL 聯合教學模式在心內科實習中的應用效果。

本研究發現，與傳統教學模式組學生相比，新型教學模式組學生的學習積極性和學習成績均有大幅度提升。這一結果與運用了該新型教學模式進行教學的其他研究者一致[12-14]。本課題中，新型教學模式采用TBL-PBL-CBL 聯合教學模式，在日常查房工作中，采取問題為導向，讓學生自己通過查閱書籍、資料等找出答案，并要求學生獨立完成心臟體格檢查；在心電圖閱讀方面，讓學生自己獨立出具診斷報告，然后教師修改在典型病例分析，讓學生制作PPT、演講并小組討論，完全掌握該病種，充分發揮學生的主觀能動性，因此，學生對相關知識理解及記憶更加深刻，成績也更好。

我國心內科醫生人數缺乏，且能熟練掌握和運用心血管病重點治療技術的醫生更是少之又少。相關研究[15-17]發現超半數醫學生因臨床執業環境較差考慮更換執業，醫學生對自身執業環境評價最低，很難不讓人認為臨床醫生人數或將逐漸減少。而與之相反的是，我國心血管疾病人數逐年增長，且有年輕化、急重化傾向。為此改變執醫環境以增加醫生人數和技術成了必要之舉，而除了眾所周知的醫患關系會對臨床執業環境發生變化外，醫際關系也會影響臨床執業環境，因此加強團隊協作能力和個人通用能力成為必要之舉。而這與本研究成果不謀而合，在研究觀察過程和調研結果中，均可發現新型教學模式組學生的團隊協作能力和個人通用能力均比傳統教學模式組學生有更大程度的提高。此外，與傳統教學模式組相比，新型教學模式組學生更認為自身的邏輯能力、臨床思維能力、個人通用能力和團隊協作能力有所提升。故本實驗組認為運用新型教學模式對改善臨床執業環境有正向作用。此外，眾多研究[18-21]表明執業醫師考試成績各模塊分數分布不均，由此可推測學生對知識掌握不全，有出現偏科、漏科情況，且研究數據表明部分學生掌握最好的模塊和掌握最差的模塊可相差10%，且掌握最好模塊也僅掌握60%，與推測情況相符，但這與我國培養全能型人才的主張相違背。而本研究結果提示新型教學模式可以促使學生提升自身邏輯能力和臨床思維能力，為培養優質臨床全能型人才奠定基礎。但是，根據問卷調查，2組學生均對激發心內科內容的學習興趣無統計學差異，且感興趣的比例都只有50%左右，通過了解發現原因為大部分學生認為心內科知識面廣、內容多、難度大，且以后不一定成為心內科醫生，在以后的實習中要加強學生的意識教育，提煉重點難點。此外，新型教學模式組學生比傳統教學模式組學生更多的認為增加了學習負擔，且2組學生贊成教學方法的比例無統計學差異，這可能與要求學生查閱資料、找尋答案、制作PPT 等增加了工作量有關。

總之，TBL、PBL 和CBL 聯合教學模式可提高學生的主觀能動性，提高團隊協作能力，提高教學效果，促進臨床全能型人才培養，為臨床執業環境和疾病攻克帶來正面作用。臨床實習作為醫學生走向臨床一線最后一個學習階段，將教學模式融合的教學方法運用至心內科臨床實習中勢在必行。