FOCUS-PDCA 程序干預模式在腦卒中出院患者延續性護理中的應用

劉麗爽 ，饒平 ，郎朗 ，張平

（1）首都醫科大學附屬北京康復醫院神經康復中心;2）人事管理部，北京 100144）

腦卒中是腦部血液循環障礙而引起的神經功能缺損綜合征，具有突發性、進展迅速的特點[1]。近年來，由于其較高的發病率、致殘率與死亡率，已引起全球健康領域的廣泛關注[2]。據報道，全世界每年新增約1 370 萬例，致死率位于全球第2 位，我國每年新增約330 萬例，發病率居我國慢性病之首[3]。部分腦卒中患者出院后仍不能恢復正常的活動能力，生活質量明顯下降[4]。因此，對出院后的腦卒中病人實施延續性護理是非常重要的。但延續性護理的有效實施受多種因素的影響，如宣教內容及方式、溝通技巧、效果監督等。FOCUS-PDCA 是將質量管理按照發現（Find）、組織（Organize）、明確（Clarify）、理解（Understand）、>選擇（Select）、>計劃（Plan）、>執行（Do）、>檢查（Check）、處理（Act）順序進行循環的程序，已有學者將其應用于臨床護理質量的改革中，且取得較好的效果，逐漸被人們認可[5]，但較少有將其應用于腦卒中延續性護理中。因此，本研究應用FOCUS-PDCA 循環程序，通過成立腦卒中延續性護理質量提升小組，深度剖析延續性護理流程，修訂干預關鍵環節，加強監督與反饋等措施，取得較好效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2020 年5 月至2020 年9 月期間即將出院的50例腦卒中患者納入對照組，其中，男41例，女9例，年齡29～78 歲，平均（59.98±10.03）歲；另選取2020 年10 月至2021 年2 月期間在首都醫科大學附屬北京康復醫院即將出院的50例患者納入觀察組，其中，男39例，女11例，年齡32～74 歲，平均（61.33±9.30）歲。納入標準：（1）符合全國第四次腦血管病學術會議通過的關于腦卒中的診斷標準[6]；（2）首次發病，意識清楚，無智力障礙，能夠準確回答問題；（3）能理解問卷內容且愿意接受干預者；（4）患者所居住小區在醫院所屬管轄區域。排除標準：（1）失語、癡呆患者；（2）合并明顯的心、肝、肺等功能障礙或惡性腫瘤；（3）臨床資料不完整者。研究對象均知曉并自愿參與本次研究，通過了作者單位倫理委員會的批準。2組患者在性別、年齡、腦卒中類型方面比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2組患者的基線資料比較[ /n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [/n（%）]

表1 2組患者的基線資料比較[ /n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [/n（%）]

1.2 研究方法

對照組采用常規延續性護理方式，出院前醫生根據患者身體恢復情況制定居家訓練計劃，出院時發放健康手冊，對患者進行鍛煉、飲食、服藥等方面的健康宣教，出院后護士每周1 次電話隨訪，詢問患者訓練實施進度，并提醒患者按時復查，必要時上門指導；觀察組則在常規形式的基礎上應用FOCUS-PDCA 程序，明確常規延續性護理效果不佳的問題，通過成立護理質量提升小組，做好康復鍛煉指導、心理指導、健康宣教等改進措施。2組干預時間均為3 個月。觀察組具體實施方法如下。

1.2.1 F-發現向對照組50 名出院的腦卒中患者實施延續性護理干預，干預過程中發現了護理措施落實不到位、護理效果不佳、護理流程不規范等問題。

1.2.2 O-組織建立腦卒中延續護理質量改進小組，選取科室主任1 名，護士長1 名及組員8 名?？剖抑魅螢榻M長，負責延續性護理干預措施的組織和策劃，并對護理質量實施嚴格監督和把控；護士長為工作督導員，負責協調和督導組內成員進行工作，同時負責組內成員的責任劃分，保證護理干預措施的全面落實。

1.2.3 C-明確小組成員針對目前延續性護理流程進行討論，認為產生以上問題的主要原因可能與醫患溝通方式較單一、患者居家鍛煉接受指導不及時、患者飲食用藥不合理、醫務人員責任心不強、對延續性護理流程不清晰等，需要根據上述原因做進一步改進。

1.2.4 U-理解對于延續性護理過程中出現的阻礙因素，通過圍繞人、材、環、法等方面分析根本原因：醫護因素。醫護在患者出院前為患者制定詳細的居家康復計劃，但由于工作量大、責任心不強、理論知識欠缺等原因未能對出院患者進行實時跟蹤與干預，導致患者鍛煉方式不規范、用藥飲食不合理等，影響了延續性護理實施效果；患者因素：患者理解能力下降、對醫護的配合度低、較大程度依賴照護者等原因都可導致延續性護理措置落實不佳；材料因素：無簡明易懂的宣傳圖冊及康復鍛煉參照圖，缺乏居家康復效果自我評估工具；環境因素：缺乏居家鍛煉時間與場所，無康復成功案例的激勵；方法因素：無便捷的溝通方式、監督機制不完善，宣教內容及方法普適性差，缺乏心理護理。

1.2.5 S-選擇根據上述原因選擇可改進的流程，擬定改進流程：成立延續性護理團隊，制定切實可行的入戶指導計劃；依據全面、整體、循序漸進的原則擬定居家訓練方案；利用網絡形成有效的雙向溝通路徑；完善圖形并茂的宣傳手冊及相關紙質材料；進行心理干預。

1.2.6 P-計劃以根本原因為依據制定腦卒中延續性護理措施：建立腦卒中患者出院后與醫護人員的有效溝通機制；完善健康宣教的內容與形式；加強腦卒中患者的心理護理，提高其康復運動的主觀能動性，保證延續性護理服務的落實效果。

1.2.7 D-實施根據以上計劃對腦卒中出院患者實施延續性護理措施，具體情況如下：（1）與醫護人員溝通不暢干預。線上以微信app 為工具，成立腦卒中患者居家訓練群組，群內設置管理員，負責患者的答疑解惑及傳達、反饋疾病信息；線下由?？谱o士上門訪問，每周2 次，給與患者康復鍛煉、飲食等指導；（2）患者對相關知識缺如干預。定期通過微信發送腦卒中健康教育知識，包括腦卒中預防及并發癥、腦卒中的快速識別、康復訓練標準化視頻、良肢位擺放等，護士通過線上打卡或線下提問的方式實施督導，對完成度較高的實施毛巾、水杯等獎勵措施，以提高患者的積極性；（3）康復鍛煉干預。醫生每周一次進行線上評估，并根據患者的完成程度提高或降低訓練要求，護士則線上監督，線下入戶指導，以保證康復訓練效果的最大化；（4）患者主觀意識薄弱干預：及時關注患者在居家訓練過程中出現的問題，交流中若發現患者出現懶散、不重視或對康復失去信心的情況，應及時排解與鼓勵。

1.2.8 C-檢查小組可定期通過PPT 匯報、問卷調查、實時反饋等形式確認延續性護理效果，針對問題及時討論后，通過不斷修改與完善方案來提高延續性護理效果。

1.2.9 A-執行對以上流程進行標準化和規范化，形成可實施的延續性護理工作模式，并進一步總結問題，以需要改進的問題為目標實施下一個PDCA 循環。

1.3 觀察指標

（1）改良Barthel 指數（modified barthel index，MBI）：通過修飾、進食、穿衣等10 個條目來評價日常生活能力，滿分100 分，總分越高表示日常生活能力越強[7]；由課題組成員對患者干預前后進行評定；（2）改良式Fugl-Meyer 評定量表（fuglmeyer assessment scale，FMA）[8]：評價患者的運動功能，總分100 分，得分越高，說明運動功能恢復越好；由課題組成員及康復師共同對患者干預前后進行評定；（3）自制《腦卒中延續性護理滿意度評估量表》：評估患者對延續護理的滿意度，包括護士的護理態度、儀容儀表、專業能力、干預方法等，該調查表已經過我院臨床實踐檢驗，信效度良好。滿分100 分，評分越高表明患者滿意度越高；由課題組成員對患者干預后進行評定。

1.4 統計學處理

所有資料均采用SPSS23.0 統計學軟件進行數據處理。定性資料采用χ2檢驗，定量資料以算術平均數±標準差（）表示，2組比較用t檢驗。P＜ 0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者MBI 量表得分比較

實施FOCUS-PDCA 程序干預后，觀察組和對照組患者的MBI 得分均高于干預前（P＜ 0.05），且觀察組干預后得分顯著高于對照組（P＜ 0.05），觀察組患者的日常生活能力進一步提高，見表2。

表2 2組患者干預前后MBI 量表得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of MBI scale scores between two groups before and afterintervention [（），points]

表2 2組患者干預前后MBI 量表得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of MBI scale scores between two groups before and afterintervention [（），points]

與對照組比較，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.001。

2.2 2組患者FMA 量表得分比較

實施FOCUS-PDCA 程序干預后，觀察組和對照組患者FMA 得分均高于干預前（P＜ 0.05），且干預后觀察組患者肢體運動功能明顯優于對照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 2組患者干預前后FMA 量表得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of FMA scale scores between two groups before and after intervention [（），points]

表3 2組患者干預前后FMA 量表得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of FMA scale scores between two groups before and after intervention [（），points]

與對照組比較，**P ＜ 0.001。

2.3 2組患者滿意度比較

實施FOCUS-PDCA 程序干預后，觀察組患者的護理滿意度得分高于對照組（P＜ 0.05），見表4。

表4 2組患者的護理滿意度評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of nursing satisfaction scores between two groups [（），points]

表4 2組患者的護理滿意度評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of nursing satisfaction scores between two groups [（），points]

與對照組比較，**P ＜ 0.001。

3 討論

3.1 基于FOCUS-PDCA 程序的延續性護理可提高腦卒中出院患者的生活質量

隨著現代醫療技術的不斷優化，腦卒中患者的生存率已大幅度提高，但大部分患者在出院后仍存在不同程度的功能障礙，嚴重降低了其生活質量[9]。因此，出院后的居家康復對于腦卒中病人具有非常重要的作用。相關研究表明，延續性護理干預對腦卒中患者功能恢復起到一定的推動作用，降低再次住院的發生率，提高生活質量，具有一定的社會效益和經濟效益[10]。吳圣婕[11]在其研究中指出，將FOCUS-PDCA 程序干預應用在醫療護理工作中，可科學分析影響護理效果的原因，對其不斷改進以提高護理質量。許麗[12]則以PDCA 循環為框架，通過對原有出院指導中的不足之處加以修改，制定出針對不同患者的健康指導，取得較好效果。本研究以FOCUSPDCA 程序為依據，根據不同患者的身體情況制定出個性化延續性護理計劃，在經過為期3 個月的干預后，觀察組患者在MBI、FMA 方面均有提高，且均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。PDCA 循環管理法在臨床護理工作中一直保持有較高實施率[13]，本研究通過發現、組織、明確、理解、選擇、計劃、實施、檢查、執行等多個過程的循環分析，明確腦卒中延續性護理服務效果不佳的主要原因，針對主要影響因素制定改進措施，保證了延續性護理措施的有效性。因此，基于FOCUS-PDCA 程序實施腦卒中延續性護理，能顯著改善肢體運動方面的后遺癥，隨著運動功能的改善，患者的日常生活能力也有進一步的提高，從而提高了生活質量。

3.2 基于FOCUS-PDCA 程序的延續性護理可提高腦卒中出院患者的滿意度

腦卒中患者治療后遺癥恢復緩慢，需要持續的護理康復[14]。但由于家庭康復訓練脫離了醫護人員監督，患者對康復鍛煉的知識掌握程度與依從性并不高，難以達到理想的護理目標[15]。而不同程度的肢體功能障礙則會影響患者的生活水平，帶來難以承受的生活和經濟負擔。延續性護理是以患者疾病恢復程度為依據，制定與肢體運動程度相適應的居家訓練計劃，可保證患者從院內護理到出院后居家護理的連續性，包括患者出院時的出院指導、轉運、居家護理指導及定期隨訪等。而在以上延續性護理過程中，護士起到了非常重要的作用?；颊邼M意度是衡量醫療機構服務水平的指標，護理服務滿意度是衡量護理服務水平的核心指標[16]。在本研究中，護士通過入戶指導、健康宣教、督導實施等過程，提高了患者鍛煉的積極性及康復效果，進一步提高了患者滿意度。結果顯示，干預后觀察組滿意度明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。

綜上所述，將FOCUS-PDCA 程序應用于腦卒中延續性護理，優化了護理流程，改善了患者的日常生活能力、肢體活動能力及滿意度，有效促進了腦卒中患者的良性轉歸，具有一定的臨床意義。