血清STK1、ECM1、sB77-H3檢測聯合多層螺旋CT技術對提高肝細胞癌與肝血管瘤鑒別診斷的臨床意義

陳 婭，伍 發，蔣 銳，陳 敏，左智煒

中國人民解放軍西部戰區總醫院放射診斷科，四川 成都 610083

肝細胞癌惡性程度高，患者早期發病較為隱匿，癥狀不明顯，晚期則出現肝區疼痛、消瘦、腹水等癥狀，死亡率高［1］。肝血管瘤是一種常見的肝臟腫瘤，包括海綿狀血管瘤、硬化型血管瘤等類型，發病原因包括女性激素、先天性原因等［2］。肝血管瘤的惡變率較低，但也存在破裂、出血風險，應盡早行手術切除。由于肝細胞癌和肝血管瘤發病初期無明顯特異性，臨床診療時易出現誤診，延誤患者病情［3］。提高上述兩種疾病鑒別診斷的有效率，一直是醫學界共同關注的焦點。既往研究報道CT掃描在肝細胞癌及肝血管瘤的鑒別診斷中獲得良好效果，但對于缺乏典型密度變化的病灶易出現誤診、漏診［4］。本研究通過分析上述兩種患者的血清胸腺苷激酶1（STK1）、可溶型B7-H3（sB7-H3）、細胞外基質蛋白-1（ECM1）水平差異及多層螺旋CT三期增強掃描的影像學特征，以期指導肝細胞癌與肝血管瘤的臨床診斷，降低誤診、漏診，使更多患者受益，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月～2021年6月到中國人民解放軍西部戰區總醫院就診的經術后病理證實的59例肝細胞癌患者（共62個病灶）及45例肝血管瘤患者（共55個病灶)。納入標準：術后病理及臨床檢查確診為肝細胞癌［5］及肝血管瘤［6］者；術前行CT三期增強掃描者；納入研究前未采用放化療及免疫干預者。排除標準：有碘過敏等CT增強掃描禁忌或合并其他惡性腫瘤者；患有全身傳染性疾病及嚴重代謝性疾病者；臨床數據缺乏，影響研究者。本組患者中女性39例，男性65例，年齡28～65（47.58±16.33）歲，體質量47～76（62.33±11.56）kg。本研究符合《赫爾辛基宣言》中人類受試者的醫學倫理原則，經醫院倫理委員會批準，所有患者自愿參加且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT 檢查 采用320排螺旋CT掃描儀（東芝）：腹部平掃：管電流250 mA，管電壓120 kV；增強掃描前向患者肘部注射碘克沙醇（3.5 mL/s），注射量2 mg/kg，18 s后分別實施動脈期、門靜脈期（40 s）及延遲期（80 s）掃描，將所有圖片上傳至工作處理站，對原始圖像進行三維重建。

1.2.2 血液生化指標檢測 留取104例患者的清晨靜脈血，分離上清，采用增強發光免疫點印跡法檢測患者血清STK1水平，采用酶聯免疫試驗檢測血清sB7-H3及ECM1水平，配套試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。

1.3 觀察指標

所有影像學圖片由我院2名經驗豐富（3年資以上）的放射科閱片師獨立閱片，根據病灶形態、密度等特征進行疾病診斷，出現分歧以最終商議結果為準：（1）比較肝細胞癌和肝血管瘤病灶形態、直徑等CT平掃影像學表現；（2）分析肝細胞癌及肝血管瘤病灶的CT三期增強影像學資料，計算動脈期均勻高密度病灶的增強CT值：2位閱片師分別對原始圖片進行處理，以測定感興趣區放置于病灶中央，測定范圍＜10 mm2，并計算動脈期增強CT值，取3次測量平均值；（3）探究多層螺旋CT增強掃描在診斷肝細胞癌、肝血管瘤方面與病理診斷結果的一致性。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0軟件對數據進行分析，肝細胞癌及肝血管瘤動脈期均勻高密度病灶的增強CT值、血清STK1、sB7-H3、ECM1水平比較等計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗；肝細胞癌及肝血管瘤病灶的形態、密度等計數資料的比較采用χ2檢驗；診斷一致性采用Kappa檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝細胞癌和肝血管瘤病灶CT平掃影像學資料比較

本組104例患者62個肝細胞癌病灶及55個肝血管瘤病灶的CT平掃的形態特征、類型、邊界清晰度，差異有統計學意義（P＜0.05），兩種病灶平掃密度的差異無統計學意義（P＞0.05）；其中肝細胞癌病灶圓形（59.68%），邊界清晰33 個（53.23%），邊界模糊29 個（46.77%），單發病灶56個（90.32%），主要表現為低密度（85.48%）；肝血管瘤病灶結節樣（60.00%），邊界多清晰（74.55%），單發病灶37個（67.27%），主要表現為低密度（87.27%）（表1）。

表1 肝細胞癌和肝血管瘤病灶CT平掃影像學資料比較Tab.1 Comparison of CT plain scan imaging data of hepatocellular carcinoma and hepatic hemangioma[n(%)]

2.2 肝細胞癌和肝血管瘤病灶的CT三期增強影像學資料分析

肝細胞癌病灶的CT三期增強影像特征：本組62個肝細胞癌病灶中，三期均為低密度4個；動脈期等密度，門靜脈期、延遲期低密度6個；動脈期、門靜脈期均勻高密度，延遲期低密度5個；動脈期均勻高密度17個，其中門靜脈和延遲期等密度8個，門靜脈期呈等密度，延遲期呈低密度9個；動脈期高密度，門靜脈期和延遲期呈低密度30個。

肝血管瘤病灶的CT三期增強影像特征：本組55個肝血管瘤病灶，動脈期和門靜脈期呈低密度，延遲期病灶部分填充5個；動脈期邊緣結節樣強化，門靜脈期高密度結節擴展，延遲期等密度或高密度36個；動脈期均勻高密度，門靜脈期和延遲期等密度3個；動脈期及門靜脈期均勻高密度11個（圖1～2）。

2.3 肝細胞癌和肝血管瘤動脈期均勻高密度病灶的增強CT值比較

本組104例患者中，動脈期呈均勻高密度的肝細胞癌病灶40個，肝血管瘤病灶14個；2位閱片師的判讀結果均顯示，肝細胞癌動脈期均勻高密度病灶的增強CT值顯著低于肝血管瘤病灶（表2）。

表2 動脈期均勻高密度病灶的增強CT值比較Tab.2 Comparison of enhanced CT value of uniform highdensity lesions in arterial phase(Hu,Mean±SD)

2.4 診斷效能分析

多層螺旋CT三期增強掃描診斷肝細胞癌符合率為91.53%，診斷肝血管瘤符合率為93.33%，診斷一致性較好（表3）。

表3 診斷效能分析Tab.3 Diagnostic efficiency analysis(n)

2.5 血清STK1、sB7-H3、CEA水平比較

肝細胞癌患者的血清STK1、sB7-H3、ECM1水平高于肝血管瘤患者，組間差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 血清STK1、sB7-H3、CEA水平比較Tab.4 Comparison of levels of serum STK1,sB7-H3 and CEA(Mean±SD)

3 討論

多層螺旋CT三期動態增強掃描可清晰顯示腫瘤病灶與鄰近正常組織在CT掃描各時期的強化特點，利于小病灶檢出；同時，CT三期動態增強掃描安全無創，圖像質量高，可在任意軸方向觀察病灶形態、大小及浸潤程度，便于疾病診斷［7］。肝細胞癌及肝血管瘤雖均為肝占位性病變，普通CT檢查不易區分，但二者供血方式不同，肝血管瘤由血竇構成，“慢進慢出”為其主要強化表現，病灶動脈期掃描以邊緣片狀或結節狀不均勻增強［8］；而肝細胞癌病灶主要血供來自肝動脈，且瘤體內血流灌注明顯，動脈期掃描為明顯強化［9］。故CT三期增強掃描的時間-密度曲度變化利于上述兩種疾病的鑒別。

本組104例患者的CT平掃資料顯示肝細胞癌病灶與肝血管瘤病灶在類型、形態及邊界清晰情況方面存在明顯差異。說明CT平掃在上述兩種病灶的鑒別診斷中具有一定輔助作用，但患者病灶信息受疾病分期、樣本量選擇的影響較大，準確性有待驗證。關于病灶密度，本研究顯示兩種病灶均以低密度為主，組間差異無統計學意義，故CT平掃狀態下，通過密度變化對兩種疾病進行鑒別診斷的難度較大［10］。本組肝細胞癌患者的CT三期增強掃描影像的密度和時間曲線主要表現為“快進快出”趨勢［11］，典型三期強化30個，13個出現“暈圈征”強化表征，這是由于腫瘤病灶內血流灌注豐富或有門靜脈供血［12］，而8個病灶（其中4例伴有肝硬化）門靜脈、平衡期為等密度是由于肝硬化門靜脈回流減少降低了強化程度［13］。此外，5個病灶呈延遲期低密度強化，動脈期、門靜脈期高密度，一方面由于病灶內供血豐富，另一方面受病灶位置影響，如近膈面病灶，門靜脈掃描相對較早，密度變化不明顯［14］。當肝細胞癌病灶伴有血栓形成、脂肪變性壞死、動脈血供減少等情況時增強掃描以低密度為主，此時病灶缺乏典型密度變化特點，難以鑒別［15］。

肝血管瘤瘤體內結構松散，多呈海綿狀擴張，故行CT三期增強掃描時其高密度強化特征主要表現為由瘤體周圍向中央積極彌散，延遲期表現為等密度填充［16］。“早出晚歸”或“慢進慢出”為其增強掃描主要變化趨勢。本組肝血管瘤患者中典型強化36個，動脈期均勻高密度14個，這可能是由于血管間隙小，利于對比劑的分布。另外，本研究中動脈期均勻高密度的肝血管瘤及肝細胞癌病灶的增強CT值比較差異有統計學意義，提示動脈期增強CT值對肝細胞癌及肝血管瘤的診斷具有一定指導意義。

由于多數肝細胞癌及肝血管瘤病灶的影像學表現較典型，便于臨床診斷，故本研究顯示多層螺旋CT增強掃描對肝細胞癌（診斷符合率91.53%）及肝血管瘤（診斷符合率93.33%）的診斷效能良好。而對于增強掃描表現不典型者，單純CT掃描的診斷難度增加，如本組肝血管瘤病灶中5個病灶動脈期和門靜脈期呈低密度，易出現誤診，故建議聯合臨床其他檢查指標以綜合評估。血清學指標以往在肝細胞癌的鑒別診斷中表現出良好前景。TK1是DNA合成的關鍵酶，其血清水平取決于細胞增殖能力，在細胞周期S期水平明顯升高，于G2期達到頂峰。有研究指出，95%的惡性腫瘤中均存在血清STK1水平升高［17］。sB7-H3在瘤內血管及與腫瘤相關的內皮細胞中高表達，在乳腺癌、卵巢癌等多種疾病的診斷及腫瘤分期評估中效果良好［18］。ECM1是一種參與血管生成，皮膚分化等過程，可促進腫瘤細胞轉移的分泌性糖蛋白［19］。本研究中肝細胞癌患者的上述指標血清水平均高于肝血管瘤患者，組間差異有統計學意義，這為肝細胞癌及肝血管瘤的鑒別診斷提供新思路。

綜上，多層螺旋CT三期動態增強掃描對肝細胞癌及肝血管瘤具有較高鑒別診斷效能，血清STK1、sB7-H3、ECM1水平對上述兩種疾病的鑒別診斷具有一定指導意義。對于強化特征不典型病例，建議采取MRI、甲胎蛋白檢查、穿刺活檢等進一步檢查，以提高診斷準確性［20］。本研究的不足在于：納入樣本較少，未探究血清STK1、sB7-H3、ECM1水平對肝細胞癌的診斷價值，期待后續對此進一步完善。