經頸靜脈肝內門體分流術與內鏡治療預防食管胃底靜脈曲張出血的效果

姚 勇，奉 鐳，高明生，張 描

遂寧市中心醫院消化內科，四川 遂寧 629000

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）在肝硬化患者中發生率約50%，且病情極為兇險和致命。文獻報道首次出血控制后30%～70%的患者1年內可發生再出血，1～2年再出血發生率高達60%，尋找對出血具有預防效果的治療措施具有重要臨床意義［1-2］。目前內鏡下套扎治療（EVL）為國內外EGVB預防和治療一線方案，雖然短期止血效果較為顯著，但仍然無法從根本上解決門脈高壓的問題，對再出血的預防作用有限［3］。經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）作為EGVB補充治療方案于20世紀逐漸興起，對降低門靜脈壓力具有積極作用，近年來隨著覆膜支架廣泛應用，TIPS支架分流通暢率明顯改善，其療效和安全性逐漸提高，在肝硬化治療中的適應癥也開始推廣，但用于EGVB早期預防的效果還有待證實［4-5］。本研究對89例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者臨床資料進行回顧性分析，比較TIPS和EVL對EGVB預防效果，旨在為臨床選擇合理治療方案提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年2月遂寧市中心醫院進行一級預防干預的89例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：符合肝硬化EGVB斷標準［6］；年齡18～80歲；靜脈曲張分級G2～G3級且伴紅色征陽性；患者臨床資料保存完整。排除標準：伴其他原因所致食管胃底靜脈曲張；伴活動性消化道出血；伴惡性腫瘤或感染等基礎疾病；伴嚴重心、腎功能不全；伴肝性腦病（HE）等嚴重并發癥；伴EVL或TIPS相關禁忌證。根據手術方式不同將患者分為EVL組（n=43）和TIPS組（n=46），其中EVL組男性24例，女性19例，年齡31～78（58.34±10.72）歲，肝功能Child-Pugh分級分別為A級9例、B級23例、C級11例，靜脈曲張分級為G2級9例、G3級34例；TIPS組男性24例，女性22例，年齡34～76（57.98±10.35）歲，肝功能Child-Pugh分級分別為A級9例、B級27例、C級10例，靜脈曲張分級為G2級8例、G3級38例。兩組臨床基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已經遂寧市中心醫院倫理委員會審核批準（批號：20171023）。

1.2 研究方法

EVL組患者給予EVL治療術進行干預，所用器械為Olympus GIF Q260胃鏡和Wilson-Cook 6環或10環套扎器，以食管下端距賁門2～5 cm處為起始部位采用密集結扎法在同一平面內結扎3～4條靜脈，操作方法為對準預定的套扎點，充分接觸后進行負壓吸引，當視野內呈現一片紅色時牽引并套扎靜脈，牽引扭停留10～20 s后復位，被套扎靜脈顯示為紫色息肉狀，然后可對其他靜脈進行套扎，每次套扎間隔10～14 d，直至靜脈曲張消失。TIPS組采用TIPS治療，具體方法為采用Seldinger法在Ⅹ線透視下行頸內靜脈穿刺并將Rups-100循導絲置入肝右靜脈內距下腔靜脈1 cm處，測量右心房壓力后，用Rups-100穿刺針在肝右靜脈內成功穿刺肝實質內門靜脈右支，將導絲送入門靜脈主干測量門靜脈壓力并得到分流術前門體循環壓力差（PSG），將導絲送入脾靜脈行直接門靜脈造影，對曲張的胃冠狀靜脈先后置入栓塞用彈簧圈（Cook IMWCE）及醫用膠(栓塞型)使其閉塞，用8 mm×60 mm的Cook PTA球囊擴張導管擴張肝實質內肝靜脈和門靜脈右支之間的分流道，根據分流道的長度置入直徑8 mm、長度為5～7 cm的Gore Viatorr支架，再次造影明確支架定位、貼壁、膨脹及走行良好，分流道通暢且無造影劑外溢后再次測量分流術后PSG，術后經靜脈注射肝素6250 U/d抗凝，連續用藥3 d并常規服用阿司匹林0.1/d 和奧美拉唑40 mg/d，療程7 d。兩組患者術后均隨訪2年，3月/次，觀察食管胃底靜脈曲張程度、出血發生率、肝功能變化以及患者死亡率等指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 術后3月時采用胃鏡檢查曲張靜脈變化情況，其中靜脈曲張縮小＞50%或消失為顯效；縮小≤50%為有效；無明顯變化或加重為無效；治療有效率=（顯效+有效）/n×100%。

1.3.2 門靜脈內徑和PSG變化 觀察TIPS組手術前后PSG變化情況，另分別于術后3、6、12、24月時采用門靜脈彩超測量門靜脈內徑并與術前水平比較。

1.3.3 肝功能變化 采用Child-Pugh分級標準評估兩組患者術前及術后3、6、12、24月時肝功能變化。

1.3.4 EGVB和死亡發生情況 記錄兩組近期出血（治療3月內）和遠期出血（治療3月后）發生率以及死亡率。

1.3.5 并發癥 記錄兩組術后感染、新發腹水及HE等并發癥發生情況。脫落標準：患者自行退出研究或失訪。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行數據分析，計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料的分析采用Wilcoxon 秩和檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內多時間點比較采用單因素方差分析，差異有統計學意義的資料采用LSD-t檢驗進行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

EVL 組和TIPS 組有效率分別為90.70%和86.96%，兩組的差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組治療效果比較Tab.1 Comparison of therapeutic effects between the two groups［n(%)］

2.2 兩組治療前后門靜脈內徑變化比較

EVL 組治療前后門靜脈內徑未見明顯變化（P＞0.05），TIPS 組治療后門靜脈內徑降低（P＜0.05），且TIPS組治療后3、6、12、24月時門靜脈內徑均低于EVL組，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外TIPS組平均PSG術后由31.24±3.25 mmHg降低為17.93±2.41 mmHg，差異有統計學意義（t=31.899,P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療前后門靜脈內徑變化比較Tab.2 Comparison of portal vein diameter between the two groups before and after treatment(mm,Mean±SD)

2.3 兩組治療前后肝功能Child-Pugh分級變化比較

治療后，EVL組和TIPS組肝功能Child-Pugh分級及評分均未見明顯變化（P＞0.05），且兩組間治療前后差異均無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組治療前后肝功能Child-Pugh分級變化比較Tab.3 Comparison of liver function Child-Pugh classification between the two groups before and after treatment

2.4 兩組EGVB和死亡發生情況比較

EVL組遠期出血發生明顯高于TIPS組（P＜0.05），兩組EGVB發生率分別為32.56%和17.39%（P＞0.05），死亡率分別為9.30%和15.22%，差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組EGVB和死亡發生情況比較Tab.4 Comparison of occurrence of EGVB and death between the two groups［n(%)］

2.5 兩組并發癥比較

EVL組和TIPS組并發癥發生率分別為23.26%和34.78%（P＞0.05），EVL組感染及新發腹水發生率高于TIPS組，HE、肝腎綜合征及支架狹窄發生率低于TIPS組，差異無統計學意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組并發癥比較Tab.5 Comparison of complications between the two groups［n(%)］

2.6 典型圖例

EVL治療前可見食管靜脈重度擴張，呈結節樣改變，顏色發白且存在少量散在分布的紅色征（圖1A）；治療后靜脈曲張基本消失，食管黏膜形態和顏色基本恢復正常（圖1B）。TIPS治療前可見食管靜脈重度擴張，呈串珠樣改變，顏色輕度發白（圖2A）；治療后靜脈曲張基本消失，食管黏膜形態和顏色基本恢復正常（圖2B）。

3 討論

肝硬化失代償期肝臟組織彌漫性纖維化常導致門靜脈回流受阻，約90%患者可發生門靜脈及其屬支血管靜水壓進行性升高，從而引起脾大、腹水及EGVB等并發癥［7］。EGVB現已成為消化內科常見危急重癥和肝硬化患者主要死因，死亡率達33%～54%，并可引起重癥感染、肝腎綜合征及HE等并發癥，根據國內外相關防治指南，一級預防、出血后治療及二級預防均為EGVB防治工作重要內容［6,8-9］。

EVL是采用彈性膠圈套扎曲張靜脈并造成其缺血壞死的方法，其作用范圍僅限于胃食管黏膜及黏膜下層，相較于其它內鏡下治療方法對靜脈和組織創傷較小，可有效減少并發癥發生，操作簡單且對EGVB具有良好預防和治療效果［10-12］。有學者認為EVL 治療EGVB的療效和再出血率與食管靜脈曲張硬化相當，但不影響患者血流動力學水平且并發癥較少，因而具有更高的臨床價值［13］。TIPS是經Ⅹ線介導的微創治療方式，通過在肝靜脈和門靜脈間的肝實質內建立分流通道來降低門靜脈壓力，可有效降低EGVB發生風險［14］。本研究中，EVL組和TIPS組治療EGVB術后3月時靜脈曲張消除有效率分別為90.70%和86.96%，表明兩種方案均可有效改善食管胃底靜脈曲張，從而降低出血風險并改善患者預后，且兩者比較無明顯差異，與既往報道結果一致［15］。

門靜脈高壓是導致EGVB的重要原因，因此降低PSG對預防EGVB具有積極作用［16］。本研究結果顯示，TIPS組術后PSG降低，且治療后3、6、12、24月時門靜脈內徑明顯低于EVL組，表明TIPS有利于改善門靜脈循環血流動力學，緩解門靜脈壓力，從而降低EGVB發生風險，而EVL對門靜脈壓力無明顯改善效果，因而遠期仍有較高出血風險。既往研究認為食管胃底靜脈曲張形成需門靜脈系統壓力≥12 mmHg，因此采用EVL進行一級預防即可獲得良好效果，TIPS雖然有利于降低門靜脈壓力，但尚無證據表明TIPS對EGVB的預防效果優于EVL［17-19］。本研究比較兩組EGVB預防效果，結果示EVL組近期出血發生率低于TIPS組，但差異無統計學意義，遠期出血率則明顯高于TIPS組，表明EVL近期EGVB預防效果良好，但仍存在較高的遠期出血風險。本研究分析其原因，一方面為交通支和外膜靜脈廣泛存在常導致固有層靜脈發生再通現象，從而造成靜脈曲張復發；同時由于門靜脈高壓未獲得有效緩解，EGVB病因仍然存在，而曲張靜脈套扎后可能門靜脈壓力進一步增加并促使其它側支循環開放，長時間作用后易導致EGVB復發［20-22］。另外，本研究中EVL組和TIPS組患者死亡率分別為9.30%和15.22%，表明兩組預后情況無差異，提示TIPS雖然可有效防止遠期出血，但對患者生存率無明顯影響，其原因可能與本研究樣本容量偏小，且隨訪時間較短有關。

手術安全性是限制各種方案在EGVB一級預防中應用效果的重要因素，EVL操作簡單，手術風險相對較小；而TIPS術后因肝臟血流量減少或支架梗阻等因素常誘導HE等并發癥發生，從而極大地限制了TIPS臨床應用，但隨著覆膜支架廣泛應用，術后分流道狹窄或閉塞發生情況明顯減少，不僅可提升EGVB預防效果，還有利于減少術后并發癥發生［23-24］。本研究結果顯示兩組治療前后肝功能Child-Pugh分級及評分均未發生明顯變化，表明EVL和TIPS對患者肝功能影響較小，均無明顯改善效果，也未進一步增加肝功能損害。此外本研究比較兩組術后并發癥顯示EVL組術后感染及新發腹水發生率高于TIPS組，HE、肝腎綜合征及支架狹窄發生率低于TIPS組，但均未見明顯差異，其原因可能與TIPS治療可根據PSG選擇合理口徑支架和應用覆膜支架均有密切關系，與既往研究［25］結果一致。可見隨著TIPS技術發展和器械改進，手術安全性正逐步提升，為提升EGVB一級預防效果和改善患者預后指明了新的方向。

綜上所述，早期TIPS和EVL用于EGVB預防均可有效改善靜脈曲張并防止出血發生，且TIPS在降低門靜脈壓力和遠期出血發生率方面具有一定優勢。