四維超聲重建肛提肌裂孔評估膀胱膨出的可行性

陳瑞豐，王月愛，鐘卓敏，唐賢朋

1湖南中醫藥大學第一附屬醫院超聲影像科，湖南 長沙 410000；2南華大學衡陽醫學院附屬長沙中心醫院超聲診斷科，湖南 長沙 410007

膀胱膨出是中老年婦女的常見病，臨床主要采用盆腔器官脫垂定量評價系統（POP-Q）對其進行診斷，此種方式可對疾病進行定性診斷，但因其不直觀及合并肛提肌共激活時而導致的假陰性結果，存在一定局限性。影像學檢查可彌補其不足，目前主要應用的影像學方法包括超聲及磁共振。盆底超聲可動態觀察盆底結構并重建圖像，為臨床評估盆底功能提供良好的定量數據［1］。其與核磁共振相比，超聲具有無輻射、重復性好、性價比高等優點，更易被大眾接受［2-3］。肛提肌裂孔（LH）具有封閉骨盆出口的作用［4］，可反映盆底肌群的順應性及盆底支持情況，是作為評估膀胱膨出的重要指標［5-8］。既往有研究對產后早期青年女性盆底結構功能進行評估［9］，但隨著女性激素水平降低，盆底組織萎縮、退變，膀胱膨出對中老年女性的影響更深遠，然而針對中老年女性LH形態功能的研究尚少。本研究應用盆底超聲定量分析中老年女性LH形變，探討LH在膀胱膨出診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年6月在南華大學附屬長沙中心醫院婦科就診的膀胱脫垂患者57例作為病例組，另選取同期無膀胱脫垂的女性59例作為對照組。納入標準：年齡40～70歲的中國女性；病例組符合盆腔器官脫垂的診斷標準（POP-Q分度≥I度［10］）。排除標準：有嚴重心腦血管疾病、泌尿系感染、盆腔大包塊(包塊最大徑線≥3 cm)，近3月內服用激素類藥物者；會陰撕裂Ⅱ度以上患者；盆底超聲：肛提肌撕裂、盆腔中腔室或后腔室合并明顯膨出患者［11］；既往有神經系統疾病及腰骶部、盆腔手術史者；Valsalva狀態不滿意或者容積數據存儲不完整或不清晰者。病例組年齡40～70（53.14±7.91）歲，BMI 17.67～29.38（23.02±2.72）kg/m2，產次1～4(1.77±0.82) 次；對照組年齡40～70（52.81±6.51）歲，BMI 18.75～29.30（22.79±2.41）kg/m2，產次1～4(1.56±0.84)次。兩組年齡（t=0.243，P=0.808）、BMI（t=0.471，P=0.638）和產次（t=1.379，P=0.171）的差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核批準，在取得患者同意后整理病歷資料。

1.2 儀器與方法

采用GE voluson E8超聲診斷儀，RM6C容積矩陣探頭，頻率4～8 MHz，容積獲得角度為180°，檢查前告知患者需要配合和注意的事項。囑排空大、小便后（膀胱內尿量≤50 mL），取截石位檢查。將消毒探頭套套于超聲探頭上，并涂抹消毒耦合劑，將探頭緊貼小陰唇處，能清晰顯示正中矢狀切面。開啟四維模式，分別在患者靜息、最大Valsalva狀態下采集LH圖像，測量前后徑、橫徑及面積。為保證效果，每例患者重復3次并采集圖像，選擇最佳的圖像進行后處理分析，作為最終研究數據。

1.3 統計學分析

采用SPSS25.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗進行組間比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）、敏感度和特異性，并確定各參數最佳截斷值。

2 結果

2.1 超聲診斷LH形變數據分析

2.1.1 超聲學特征分析 重建LH軸平面，觀察并比較不同狀態下超聲學特征：對照組呈菱形，后角銳利，肛提肌結構整齊、對稱，回聲均勻，LH內部排列規整，尿道、陰道、直腸等清晰可辨（圖1）；病例組呈類圓形、后角增大，裂孔結構較松散，對稱性欠佳，裂孔內可見脫垂的膀胱，LH明顯擴張，在Valsalva狀態下尤為明顯（圖2）。

2.1.2 LH各參數分析 兩組左右徑、前后徑及面積比較，靜息狀態下，兩組的差異無統計學意義（P＞0.05）；Valsalva狀態下，病例組明顯增大，組間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 不同情況下LH參數比較Tab.1 Comparison of hiatus parameters of levator ani muscle under different conditions(Mean±SD)

2.2 LH形變對膀胱膨出的預測價值

AUC、敏感度、特異性結果顯示，左右徑、前后徑及面積均能較好的檢出膀胱膨出，其中面積各指標均優于左右徑及前后徑（表2）。左右徑、前后徑、面積的AUC分別為0.871、0.824、0.898，由Youden指數確定的最佳截斷值分別為4.45 cm、5.25 cm、19.05 cm2、其敏感度分別為0.825、0.947、0.754，特異性分別為0.797、0.542、0.881（圖3）。

表2 LH各參數對膀胱膨出的診斷價值Tab.2 The value of various parameters of levator ani muscle hiatus in the diagnosis of cystocele

3 討論

2020年一項關于POP的多中心調查顯示，癥狀性POP占成年女性的9.6%［10］。膀胱膨出是POP的重要分支，常合并慢性膀胱炎、慢性尿潴留、壓力性尿失禁等，嚴重影響生活質量，加強對膀胱膨出的診斷和干預非常重要。肛提肌是由多組肌群所圍成的一個向前、中傾斜的結構，肛提肌與兩側恥骨支共同圍成LH，其與周邊筋膜組織形成的“吊床樣”結構，具有穩定盆底結構、封閉骨盆出口的作用［4］。膀胱膨出的危險因素主要包括肥胖、產次、衰老、絕經狀態、結締組織異常疾病等［10］。中老年婦女激素水平降低，盆底組織萎縮、退變，加上妊娠、分娩等所造成盆底肌纖維不可逆性損傷致使盆底肌肉松弛，導致LH發生形變，不能提供足夠支撐力，而出現膀胱脫垂［9,12-13］。準確識別LH形變可反映肛提肌的功能，是評估膀胱膨出的重要指標。

一項長期研究表明［14］，LH的大小和肌力是確定女性發生POP風險最重要的標志，改變影響LH大小的因素可以降低遠期女性POP的發生率。有學者對產后初產婦的研究表明，LH面積、前后徑與膀胱位置存在高度相關性［9,15］。妊娠、分娩可導致肛提肌出現不同程度的損傷，導致肛提肌順應性降低，而青年女性“吊床樣”結構的控尿能力強、承托能力好，在產后很長的時間內常常沒有明顯的癥狀。隨著時間的推移，衰老、激素減低等因素可使肛提肌順應性減低、肌力減弱，膀胱膨出發病率明顯增高。有研究表明［14］，膀胱脫垂的發病高峰常發生在分娩后20多年。本研究選擇了40～70 歲中老年經產婦人群，年齡、BMI、產次與膀胱膨出的差異無統計學意義。除此之外，在研究設計中，排除了肛提肌撕裂、嚴重會陰撕裂等嚴重產傷，子宮脫垂、腸道膨出、會陰體過度運動等中、后盆腔脫垂對于結果的影響，僅討論中老年經產婦LH形變對膀胱脫垂的影響。我們觀察重建后的LH，病例組裂孔明顯增大，對稱性欠佳，陰道被膀胱占據，LH呈類圓形、后角增大，其在Valsalva狀態下，尤為明顯。其原因是LH的形變損傷了盆底支持結構，導致肌力減低，這與既往一項研究［16］結果一致。膀胱膨出患者肛提肌收縮力減弱、順應性減低、肌力變弱，LH結構較松散，腹壓增大時不能很好的承托膀胱而出現膀胱脫垂，部分嚴重的患者即便是平靜狀態，仍可出現膀胱脫垂。我們觀察的LH各參數，靜息狀態下兩組差異無統計學意義，Valsalva狀態時病例組左右徑、前后徑及面積均顯著高于對照組（P＞0.05），相較于靜息狀態下，Valsalva狀態下LH形變能更好的檢出膀胱膨出，具診斷意義，這與國內學者的研究［17］結論一致。其中，左右徑特異性較前后徑大，左右徑主要反映的是肛提肌的順應性和收縮力，左右徑越大，肛提肌被拉伸得越長，LH則越大，越容易出現膀胱脫垂。而左右徑的敏感度低于前后徑，故單純依靠左右徑或前后徑對膀胱膨出進行診斷是片面的。面積的敏感度、特異性、AUC分別為68.9%、98.0%、0.908，相較于其他參數具有更高的診斷價值。有國外學者認為，Valsalva 狀態下LH 面積＜25 cm2，與POP 無明顯相關性［8］。國內多中心的觀察證明，這一標準并不適用于亞洲人，而國內目前尚未制定統一的參照標準，本研究通過構建ROC曲線，得出左右徑、前后徑、面積均可用于評估膀胱膨出，最佳截斷值分別為4.45 cm、5.25 cm和19.05 cm2，與國內學者研究較一致［18］。這些結果表明，LH相關參數可以反映肛提肌順應性，用于評估膀胱膨出。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究所有患者均已生育，未納入尚未生育的中老年婦女的數據比較差異；其次，本研究暫未對膀胱膨出亞型進行分層研究，待今后進一步擴大樣本量再進一步研究。

綜上，本研究證實了LH與膀胱膨出之間存在著因果關系，肛提肌結構和功能的變化是評估中老年經產婦膀胱膨出的重要標志。四維盆底超聲觀察LH用于評估膀胱膨出的效果理想，可用于診斷膀胱膨出，反映中老年盆底功能情況，為膀胱膨出的診斷、制定個性化治療方案及隨訪提供了依據，值得推廣應用。