傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療急性膽源性胰腺炎療效對(duì)比

劉 剛，劉 益，周小平，崔益田

自貢市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 自貢 643020

急性膽源性胰腺炎是一種消化系統(tǒng)急腹癥，其與膽道炎癥、膽管內(nèi)結(jié)石及感染等病癥密切相關(guān)，具有發(fā)病迅速、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，若不及時(shí)干預(yù)治療易發(fā)展為重癥胰腺炎，嚴(yán)重威脅患者生命健康［1］。目前臨床上對(duì)于膽道無(wú)梗阻的患者多采取保守治療，如抗生素、腸胃減壓以及抗胰酶療法等，但對(duì)有膽道梗阻的患者則需介入手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹術(shù)創(chuàng)傷性較高，且并發(fā)癥也較多，治療效果不是很理想，臨床開(kāi)展中存在一定局限性［3］。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)不斷更新發(fā)展，從內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）在膽道疾病的診治中得到廣泛應(yīng)用，且取得了較好的療效［4］。以往研究探討了ERCP的治療效果，但多通過(guò)與藥物保守或急診外科手術(shù)治療的患者相比較，存在一定的變量影響，同時(shí)對(duì)炎癥因子的考察也不充分［5-8］。本研究以單一采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者為對(duì)照，考察了不同時(shí)間點(diǎn)采用傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)及ERCP治療急性膽源性胰腺炎的炎癥因子水平，比較兩種術(shù)式的療效和安全性，進(jìn)一步探討ERCP的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月～2020年3月在我院住院治療的95例急性膽源性胰腺炎患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［9］中急性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)CT、B超、MRCT等影像學(xué)檢查確診；符合手術(shù)指征；患者自愿參與本次研究，且簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；因高脂血癥、藥物、感染等其他原因?qū)е碌囊认傺谆颊撸惶幱谌焉锲诨虿溉槠诘膵D女；精神障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=48）。其中對(duì)照組男26例，女21例，年齡35～75（51.27±8.38）歲；發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間為8～68 h，平均37.6 h；病因：肝內(nèi)膽管結(jié)石8例、膽總管結(jié)石17例、單純膽囊結(jié)石22例。觀察組中男28例，女20例；年齡35～78（52.04±8.40）歲；發(fā)病至手術(shù)間隔時(shí)間為9～69 h，平均37.8 h；病因：肝內(nèi)膽管結(jié)石6例、膽總管結(jié)石16例、單純膽囊結(jié)石26例。兩組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑制胃酸和胰酶分泌、抗感染等綜合治療，維持酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡，待患者達(dá)手術(shù)要求后進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，給予患者仰臥位并進(jìn)行全身麻醉，在患者右上腹直肌出行手術(shù)切口，指捏清除壞死組織，包括胰內(nèi)壞死組織，胰周與腹膜后隙的壞死組織，顯露膽總管、膽囊管及肝總管并進(jìn)行分離，然后行膽總管穿刺，抽出膽汁，以縱行態(tài)將膽總管切開(kāi)，采用膽道鏡探查結(jié)石并取出，膽囊若發(fā)生病變則予以切除，選取14號(hào)T型管置于膽總管上端引流，術(shù)畢關(guān)腹縫合，于術(shù)后2月拔出T型管。

觀察組患者采取ERCP治療，患者經(jīng)麻醉處理后取仰臥位，行胰膽管造影術(shù)以ERCP確定膽管內(nèi)結(jié)石位置、數(shù)量以及大小，若結(jié)石阻礙膽道插管，可在膽總管置入導(dǎo)引鋼絲；然后進(jìn)行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，通過(guò)乳頭切開(kāi)刀帶斑馬導(dǎo)絲插管在Ⅹ線引導(dǎo)下或借助氣囊或網(wǎng)籃將結(jié)石取出，若結(jié)石較大可用碎石器擠碎后取出，結(jié)石清除后再次造影，確保無(wú)殘留，術(shù)畢行鼻膽管引流，每日采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)鼻膽管進(jìn)行沖洗，以防感染。典型病例圖片（圖1）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：患者手術(shù)后腹部疼痛、發(fā)熱以及惡心嘔吐等臨床癥狀完全消失，血尿胰酶無(wú)異常，影像學(xué)檢查胰腺組織無(wú)炎癥發(fā)生為顯效；患者手術(shù)后腹部疼痛、發(fā)熱以及惡心嘔吐等臨床癥狀基本消失，血尿胰酶下降60%以上，影像學(xué)檢查胰腺組織有輕微炎癥為有效；患者手術(shù)后腹部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿胰酶、炎癥情況無(wú)改善或加重為無(wú)效［10］。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（2）于術(shù)前和術(shù)后1 d、4 d分別抽取患者靜脈血5 mL，經(jīng)3000 r/min離心10 min取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定和肽素（CPT）水平，采用免疫散射速率法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用膠乳凝集法測(cè)定D-二聚體（D-D）水平；（3）記錄患者腹部疼痛緩解時(shí)間、胃腸功能和肝功能恢復(fù)時(shí)間并進(jìn)行比較；（4）對(duì)比患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

與對(duì)照組相比（87.23%），觀察組治療總有效率97.92%（47/48）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n(%)］

2.2 手術(shù)前后CPT、CRP及D-D水平比較

手術(shù)前兩組患者CPT、CRP及D-D水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后1 d、4 d的CPT、CRP、D-D水平均較手術(shù)前有所下降，且觀察組各項(xiàng)水平下降幅度均大于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者治療前后CPT、CRP及D-D水平比較Tab.2 Comparison of CPT,CRP and D-D levels between the two groups before and after treatment(Mean±SD)

2.3 臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組腹部疼痛緩解時(shí)間、胃腸功能及肝功能恢復(fù)時(shí)間均較短（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較Tab.3 Comparison of recovery time of clinical symptoms between the two groups(d,Mean±SD)

2.4 住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥比較

與對(duì)照組相比，觀察組住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用也較低，且并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of hospital stay,hospitalization cost and postoperative complications between the two groups(Mean±SD)

3 討論

急性膽源性胰腺炎是由膽道疾病而導(dǎo)致的急性胰腺炎，其中膽石癥是主要致病因素［11-15］。消除膽道梗阻，使膽道暢通是治療急性膽源性胰腺炎的關(guān)鍵［16］。對(duì)于急性膽源性胰腺炎的治療方法有開(kāi)腹手術(shù)和ERCP手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者身體的損傷較大，且手術(shù)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及病死率的風(fēng)險(xiǎn)［17］。ERCP手術(shù)是近些年發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，被逐漸應(yīng)用于乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、胰膽管支架置入以及鼻膽管引流術(shù)等手術(shù)中，并且具有較好的療效。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，ERCP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)野廣等優(yōu)點(diǎn)，能有效降低胰腺管內(nèi)壓力，提高手術(shù)的治療效果［18］。

本研究將ERCP手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，結(jié)果顯示，觀察組的有效率可達(dá)到97.92%，較對(duì)照組的87.23%提高，且各項(xiàng)臨床癥狀如胃腸肝功能恢復(fù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間等較對(duì)照組均縮短。一項(xiàng)96例急性膽源性胰腺炎患者的臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)，實(shí)施ERCP術(shù)治療的患者腸道通氣時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者［19］；也有研究發(fā)現(xiàn)，患者實(shí)施ERCP術(shù)治療后，胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯短于開(kāi)腹手術(shù)治療的患者［20］。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，說(shuō)明ERCP術(shù)治療時(shí)行胰膽管造影術(shù)能夠準(zhǔn)確定位患者膽總管病變情況與梗阻位置，提高手術(shù)操作的精確度，同時(shí)減少對(duì)周圍組織的損傷，加快臨床癥狀緩解，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另外，接受ERCP手術(shù)的患者住院費(fèi)用也較對(duì)照組少，這與既往研究［21］結(jié)果一致。因此，ERCP手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的效果更好，患者術(shù)后各功能恢復(fù)更快，患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更低。

血清CPT、CRP及D-D水平是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，急性膽源性胰腺炎發(fā)病急，且病情發(fā)展快，疾病發(fā)展過(guò)程中患者體內(nèi)炎癥因子水平大幅度增高，且機(jī)體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，因此急性膽源性胰腺炎患者血清CPT水平呈高表達(dá)狀態(tài)［22］。CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，機(jī)體在出現(xiàn)損傷和炎癥時(shí)其水平可明顯升高，在急性胰腺炎的病理過(guò)程中，在細(xì)胞因子刺激下，血清CRP水平也會(huì)異常增高［23-25］。急性膽源性胰腺炎患者往往伴隨纖溶功能紊亂，未被降解的纖維蛋白原可由細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化成D-D交聯(lián)纖維蛋白，產(chǎn)生特異性降解產(chǎn)物D-D，誘發(fā)IL-6、IL-1等炎性因子的合成和釋放［26-27］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后血清CPT、CRP及D-D水平與術(shù)前相比顯著降低，并且觀察組患者術(shù)后血清CPT、CRP及D-D水平也低于對(duì)照組患者。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性膽源性胰腺炎患者采用ERCP術(shù)治療，能有效減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，包括TNF-α、CRP與IL-6水平［19］；也有研究發(fā)現(xiàn)，采取ERCP治療的患者血清CRP、血清淀粉樣物質(zhì)A、IL-6、IL-8和TNF-α的水平均較治療前下降，且低于給予常規(guī)綜合治療的患者［28］。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，說(shuō)明ERCP手術(shù)在治療急性膽源性胰腺炎過(guò)程中所引起的機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)降低，同時(shí)ERCP手術(shù)較小的手術(shù)創(chuàng)口，大大降低了患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ERCP手術(shù)治療急性膽源性胰腺炎較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療效果顯著提升，術(shù)后患者血清CPT、CRP及D-D水平降低，腸胃肝等器官功能恢復(fù)較快，且并發(fā)癥少，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)急性膽源性胰腺炎是一種理想的治療手段，值得進(jìn)一步研究推廣。