91例腎臟病患者骨骼肌含量及其影響因素研究

曹 瑛，袁國海，張 曄，王朝俊，劉 菊，金悠悠

(1.江蘇省昆山市中醫醫院臨床營養科，江蘇 昆山 215300；2.江蘇省昆山市中醫醫院腎病內科，江蘇 昆山 215300；3. 江蘇省昆山市中醫醫院治未病科，江蘇 昆山 215300)

腎臟病是一類嚴重危害人類健康的疾病，主要包括腎炎、腎結石、急性腎衰竭、慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)等，其中慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已經成為影響老年人群健康的重要疾病之一，流行病報道顯示，我國CKD患病率為10.8%[1]。腎臟疾病常伴隨一系列并發癥，其中營養不良是不良結局甚至死亡的重要原因，且伴隨疾病的發展，蛋白質-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)的發生和嚴重程度也顯著升高。在PEW發展過程中，肌肉蛋白質的合成降低而分解增加，常引起肌肉和脂肪等體成分的改變，CKD階段更是出現明顯的體成分下降。目前腎臟病患者體成分研究主要集中于肌肉量及去脂體重[2-4]，對于在人體運動系統起到關鍵作用的骨骼肌研究較少，本研究通過橫斷面研究探討腎臟病患者骨骼肌含量及其相關影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用整群抽樣方法選取2019年10月—2020年7月于江蘇省昆山市中醫醫院院腎病內科住院的基礎和臨床資料完整的腎臟病患者91例為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②腎內科住院患者；③對本研究知情同意并自愿參與。排除標準：①安裝有心臟起搏器或金屬鋼板;②因危重癥等原因無法進行測量者。

1.2研究方法 采用橫斷面研究設計，通過電子病歷系統檢索收集患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、CRF、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、三酰甘油(triglyceride,TG)、尿蛋白、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、身高等信息，使用Inbody S10(序列號：S/N 831900276)多頻生物電阻抗人體成分分析儀(1～1 000 kHz)測定體成分及骨骼肌含量，包括左上肢、右上肢、軀干、右下肢和左下肢肌肉含量，測量員接受統一規范化操作流程培訓。所有患者檢測時均為空腹或透析后狀態，去除自身佩戴裝飾物品，保證結果不受干擾，同時每次檢測前用同一體重秤稱量獲得患者精確體重，檢測前所有患者取仰臥位靜息5 min后開始測量。將骨骼肌含量低于儀器參考范圍下限值者為低骨骼肌組，其余患者設置為非低骨骼肌組。

1.3統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，采用二分類非條件Logistic回歸模型分析腎臟病患者骨骼肌影響因素，模型中方法選擇為逐步前進法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料及骨骼肌含量 本研究共搜集完整資料患者91例，男性60例，女性31例，年齡25～93歲，平均(59.0±18.16)歲，BMI平均為22.7±3.8；診斷為CKD有62例，IGA腎病2例，腎炎3例，腎病綜合征13例，慢性腎炎綜合征6例，其他5例。

低骨骼肌組人群占比與全身及右上肢低去脂體重人群占比差異有統計學意義(P<0.05)，與其余部分低去脂體重人群占比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 91例腎臟疾病患者骨骼肌分布Table 1 Skeletal muscle distribution in 91 patients with kidney disease

2.2非低骨骼肌組和低骨骼肌組觀察指標比較 2組年齡、CRF、BUN、ALB、尿蛋白、身高差異有統計學意義(P<0.05)，2組性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、eGFR、Cr、PA、TG和Hb差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組觀察指標比較Table 2 Comparisons of observation indicators between two groups

2.3腎臟病患者骨骼肌的影響因素分析 以骨骼肌分組(非低骨骼肌=0，低骨骼肌=1)為因變量，以年齡(連續變量)、CRF(否=0，是=1)、BUN(連續變量)、ALB(連續變量)、尿蛋白(-=0，+=1，++=2，+++=3)、身高(連續變量)為自變量，多分類資料設置亞變量，以較小值為參照標準，進行多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，CRF和ALB是腎臟病患者骨骼肌含量的危險因素，尿蛋白和身高為腎臟病患者骨骼肌含量的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 骨骼肌影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of skeletal muscle

3 討 論

蛋白質-能量不足是腎臟疾病尤其是CKD最常見并發癥之一，以持續漸進性食欲減退、體重下降及血清蛋白水平下降為主要表現。隨著研究進展，2008年國際腎臟營養與代謝學會提出“蛋白質-能量消耗”定義CKD伴隨的機體蛋白質能量儲備下降的營養不良狀態[5]?；颊叩慕^對進食不足、營養素代謝紊亂及腎功能下降引起的蛋白丟失這一系列營養相關作用是該疾病低生存率、高病死率的一個主要原因[6-7]。因此，早期發現并清楚地判斷PEW病程發展及嚴重程度顯得尤為重要，繼而得以預防并改善其營養狀況，達到提高臨床治療及預后效果。目前，臨床治療中判定患者營養狀況主要以患者病程及相關生化檢驗為主，層面單一，常見指標如BMI等測量學指標因為水腫因素導致結果不夠準確，主觀整體評價法的主觀性較強，引起的信息偏倚較大[8]。人體成分分析儀原理為通過多頻電流檢測機體不同組織電阻值從而計算其含量和比例，具備無創、方便及可重復優點，既往研究證明其與雙能X線吸收測定法具有較高的一致性，是評價人體成分的良好方法[9]。當前體成分分析在臨床工作中判定患者水腫程度及透析充分度等方面已獲得較高認可，對體組織的研究應用主要集中于肌肉質量和去脂組織等復合指標[10-12]，對與患者密切相關的骨骼肌則研究較少。本研究結果顯示，研究人群中骨骼肌含量為(25.68±6.07) kg，低骨骼肌組32例(35.2%)。有研究發現，維持性血液透析患者低骨骼肌占比為56.6%[13]，高于本研究結果，原因為透析患者病程較長且病情較重，低骨骼肌患者比例較高。本文中去脂體重為(47.73±10.38) kg，低去脂體重20例(22.0%)，低骨骼肌組占比與全身及右上肢低去脂體重人群占比差異有統計學意義，表明骨骼肌和去脂體重兩種指標對營養不良狀況的評價效果不同，因本研究人群樣本量及疾病種類限制，可以進一步增加樣本量從而驗證該想法。

人體肌肉占體重的35%～45%，按結構和功能的不同又可分為平滑肌、心肌和骨骼肌3種，其中骨骼肌是運動系統的動力部分，分布于頭、頸、軀干和四肢，通常附著于骨，在神經系統的支配下牽引骨產生運動，骨骼肌功能的良好關系人體生活質量及健康生活。CRF是指CKD引起的eGFR下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，代表CKD中eGFR下降至失代償期的那一部分群體，主要為CKD 4～5期。本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示,CRF是腎臟病骨骼肌含量的危險因素，其骨骼肌減少的風險是非CRF患者的24倍。骨骼肌作為人體儲藏能量蛋白質的主要組織，長期處于合成與分解的動態平衡之中。隨著腎臟疾病病情發展，尤其是進入CKD后期時，由于嚴重的進食量減少，電解質紊亂及各種炎癥引起的高消耗，肌肉蛋白分解升高而合成不足，處于一種不斷消耗的狀態。CKD后期透析患者的骨骼肌含量均較同齡健康人顯著降低，同時其蛋白分解水平升高，肌肉蛋白質凈丟失增加[14-15]。通常認為隨著腎臟功能和結構的惡化，大量蛋白質通過腎臟從尿液丟失，從而導致人體消耗增加，體重下降。然而本研究結果顯示，隨著尿蛋白的增加，骨骼肌量反而增加，可能的原因為入選對象中包括因尿蛋白檢驗為陽性入院的腎臟疾病待查患者，其可能為暫時性和功能性蛋白尿或腎臟疾病初期，因時間尚短未有明顯骨骼肌量變化從而出現該現象，可以通過增加樣本量及分層分析等方法明晰矛盾，另外也從反面說明尿蛋白含量并不能完全準確判斷腎臟病患者骨骼肌含量變化情況。

本研究結果顯示，隨著血清ALB含量升高，骨骼肌含量減少。人體血清ALB水平影響因素較多，如攝食量減少、血容量、腹膜透析ALB丟失以及特殊疾病等?？赡艿脑驗?，在腎臟疾病過程中因機體大量蛋白質丟失和分解，機體為維持血管滲透壓力平衡通過代償機制分解骨骼肌等瘦體組織，從而保持ALB平衡，出現骨骼肌下降而ALB維持一定水平的情況。雖然CKD患者ALB水平沒有顯著降低，但是肌肉處于消耗并降低的狀態[13]。最后，本研究結果顯示，身高越高，腎臟病患者骨骼肌含量越高，符合既往研究結果和共識。需要注意的是，因體成分儀為輸入體重數據根據相互電阻比值得出相應體成分數據，體重與各部分人體組成密切相關，故未將該因素納入多因素分析模型。

本研究尚有不足之處，如因地區限制和疾病種類等情況所引起的樣本量不足問題，在腎臟疾病治療和人體成分影響中有相當作用的生活方式尤其是膳食模式和營養素缺乏等方面未能有相關體現，以及對于長期腎臟疾病過程中體成分包括骨骼肌、體脂肪和水分等組分的變化趨勢尚不明確，期待在長期追蹤下獲得相關動態數據結果。

綜上所述，骨骼肌減少在腎臟疾病中普遍存在，是評估患者營養狀況的良好指標，對于預防篩查、整體評估和個體化營養治療有重要意義。目前，臨床上對于腎臟疾病中出現的以體重下降和骨骼肌減少為特點的營養相關問題，營養評估治療必不可少，對于腎臟疾病不同階段及治療方式的不同所帶來的的差異更應該實施個體化營養治療，其對患者在食物中攝入的能量、蛋白質的“質”和“量”和電解質有特異性要求，特別是對電解質中鈉、鉀和磷的攝入有嚴格限制。對于飲食無法滿足營養需求的患者，可采用五階梯原則，給予強化腸內和腸外營養支持治療，如高凈利用率的乳清蛋白等[16]，在合理補充蛋白質改善低蛋白血癥的同時減少對腎臟的損傷，防止疾病進展。骨骼肌含量影響因素涉及較多，疾病進程及個體基礎狀況起到重要作用，應在腎臟疾病各階段中重視合理的營養治療對骨骼肌及體成分變化的重要影響。