三關節融合術聯合軟組織平衡術治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足的效果分析

楊 錦，王小煦

（四川省天全縣中醫醫院足踝外科，四川 天全 625599）

馬蹄內翻足是骨科臨床上常見的一種先天性足畸形，患者大多在兒童時期通過手術進行矯正[1]。如果在兒童時期沒有進行矯正手術，隨著生長發育在患者成年后其骨關節會出現嚴重變形，大多數患者的畸形程度較為嚴重[2]。重度僵硬型高弓馬蹄內翻足是馬蹄內翻足中治療難度極大的一種，由于患者的骨關節長時間高度僵硬，導致踝關節功能喪失，發生退行性改變，常規的矯正手術無法對該類型足內翻進行修復[3]。三關節融合術是臨床常用的矯正成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足的術式。但有研究指出，單獨應用此術式治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足的療效不佳，術后發生并發癥的概率較大。本文對我院收治的80 例成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者進行研究，旨在探討用三關節融合術聯合軟組織平衡術治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足的臨床效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將我院于2011 年1 月至2021 年6 月收治的80例成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者作為研究對象。將其隨機分為三關節融合組和融合- 平衡組（40例/ 組）。三關節融合組患者中有男25 例，女15 例；其年齡為18 ～30 歲，平均年齡（24.36±2.34）歲。融合- 平衡組患者中有男26 例，女14 例；其年齡為18 ～32 歲，平均年齡（24.85±2.24）歲。兩組研究對象的基礎資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究對象的納入標準是：其本人及其家屬均了解研究內容并同意參與，且已簽訂參與協議；年齡≥18 歲；無手術禁忌證。其排除標準是：存在凝血功能障礙；存在手術禁忌證。

1.2 方法

兩組患者均在術前行常規檢查，觀察患足內翻角度和足下垂情況，對截骨角度和部位進行確定。對患者實施全麻或硬膜外阻滯麻醉。對三關節融合組患者進行常規三關節融合術，對融合- 平衡組患者進行三關節融合術聯合軟組織平衡術。進行三關節融合術聯合軟組織平衡術的方法是：患者以仰臥位接受手術，墊高其患側臀部，使其保持膝關節輕度屈曲、小腿內旋的姿勢。用氣囊止血帶綁住其大腿，驅血之后行止血處理。運用軟組織平衡技術延長跟腱，對跟腱行Z形切片，待三關節融合之后，縫合跟腱。切斷2/3 內側跖腱膜，在足背外側做一個弧形切口，從外踝下2 cm穿過跟骰關節，在距離跟距關節中部停止。游離上下緣皮瓣，充分暴露距舟、跟骰及跟距關節。運用骨刀或電鋸進行截骨，使楔形骨塊的底部在外、尖部在內。對距、跟、舟與骰四塊骨三個關節進行截骨，對齊骨面，在實施截骨操作時應保持足部處于中立位。矯正位置滿意后，運用騎縫釘或2 mm 克氏針固定跟骰、距舟以及跟距關節。如脛前肌力在3 級以下，則將脛骨后肌于足內側三分之一處切斷。于小腿下段內側做切口，抽出肌腱，再經皮下隧道引至足外側切口。將肌腱止點用錨釘固定于骰骨背外側。當脛前肌力達到4 級左右時，即可在止點處切斷，并將其從脛前切口中抽出，再通過皮下隧道引至足外側切口。切斷僵硬的腓骨長肌腱，并將其向遠側進行游離，當其與脛前肌腱平行后，即可調整張力，實施縫合。術后用石膏進行固定，2 周后拆線，并更換石膏。三關節骨性愈合后可拆除石膏。

1.3 觀察指標

1）治療效果：畸形矯正，外觀滿意，行走有力為顯效；畸形基本矯正，外觀滿意，但長途行走有微痛為有效；畸形有所改善，行走不穩，骨融合不良為無效。2）踝關節評分：采用美國矯形足踝協會評分系統(AOFAS) 評分進行評價，分值越高表示恢復越好。3）馬蹄足畸形評分：采用國際馬蹄足畸形研究會(ICFSG)評分進行評價，分值越低表示恢復越好。4）并發癥發生情況：記錄發生過度矯正、切口感染、愈合不全患者的例數，計算并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 進行數據分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者治療效果的比較

融合- 平衡組患者治療的總有效率高于三關節融合組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者治療效果的比較[例(%)]

2.2 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者踝關節評分的比較

治療前，兩組患者的踝關節評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，融合- 平衡組患者的踝關節評分明顯高于三關節融合組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者踝關節評分的比較（分，± s）

表2 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者踝關節評分的比較（分，± s）

組別 例數 治療前 治療后融合-平衡組 40 31.26±3.53 77.35±7.32三關節融合組 40 30.87±3.44 60.17±6.51 t 值 0.5004 11.0918 P 值 0.6182 0.0001

2.3 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者馬蹄足畸形評分的比較

治療前，兩組患者的馬蹄足畸形評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，融合- 平衡組患者的馬蹄足畸形評分明顯低于三關節融合組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者馬蹄足畸形評分的比較（分，± s）

表3 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者馬蹄足畸形評分的比較（分，± s）

組別 例數 治療前 治療后融合-平衡組 40 30.54±3.17 8.35±3.32三關節融合組 40 30.02±3.64 16.17±4.51 t 值 0.6813 8.8314 P 值 0.4977 0.0001

2.4 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者術后并發癥發生情況的比較

融合- 平衡組患者術后并發癥的發生率明顯低于三關節融合組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足患者術后并發癥發生率的比較[例(%)]

3 討論

先天性馬蹄內翻足在臨床上較為常見。導致其發病的因素多種多樣，常見的有：1）遺傳因素。有研究指出，先天性馬蹄內翻足的發病與性別及種族都有著密切的關聯性，此病是一種染色體顯性遺傳病。2）骨骼及軟組織的發育異常。有研究發現，先天性馬蹄內翻足患者的距骨骨化中心偏小，且具有偏前外側的特點，骨化中心表面及前方的軟骨遭到不成熟血管的分割，導致增殖軟骨細胞區受到干擾，距骨頸及頭部的生長受阻，進而可導致跟骨、舟骨及骰骨發生改變，引發內翻足。3）神經、肌肉發生病變。有研究指出，神經異常會導致肌力的改變，若是胎兒在早期存在肌力不平衡就容易導致先天性馬蹄內翻足。4）血管發育異常。足內血管構型異常也可能會導致足內側供血不足，對足內側發育產生影響，導致特發性畸形。除了上述因素外，一些宮內機械因素也可能會導致先天性馬蹄內翻足的發生。成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足是一種嚴重的足畸形類型，患者足踝功能的退行性病變較為嚴重，矯正難度極大[4]。對于成年馬蹄內翻足患者而言，常規的二關節融合術無法達到理想的矯正效果，需進行三關節融合術。然而成年患者足部常年畸形，存在嚴重的足部肌力不平衡的情況，僅進行三關節融合術會導致術后出現愈合不全，并容易出現畸形復發[5]。馬蹄內翻足患者通常都伴有足部肌力不平衡癥狀，在為其開展治療時，僅僅開展攣縮軟組織松解或者是骨性手術很難實現對畸形的矯正，還需要做好足部肌肉平衡的調整，不管是開展何種類型的畸形矯正，都應該結合患者足畸形的程度、年齡、自身意愿、是否僵硬、是否合并有關節炎、醫療技術水平、查體結果、影像學表現等予以綜合考慮，為患者制定具有針對性的手術矯正方案。若是患者存在嚴重的僵硬性畸形，且畸形時間比較長，僅僅靠一期矯形術開展治療，有可能會出現手術失敗或引起軟組織損傷等并發癥，可以結合患者的實際情況開展分期治療[6]。在應用三關節融合術聯合軟組織平衡術治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足時，應注意防止出現過度矯正的問題，手術前應準確測量截骨角度與部位，防止發生假關節及骨不愈合等問題，手術過程中應對關節面軟骨予以徹底去除，確保截骨面的平整對合，必要時需為患者植骨。此外，還需要防止出現跟腱過度延長的問題[7]。通過將三關節融合術和軟組織平衡術聯合應用可以有效提升矯正效果，減小術后發生并發癥的可能性。軟組織平衡術包括跟腱延長、肌腱轉移等處理，對于截骨前后出現跟腱緊張導致后足畸形矯正不良的患者，可通過實施跟腱延長術來保證手術效果[8-9]。本研究的結果表明，采用三關節融合術聯合軟組織平衡術進行治療的患者其治療的總有效率明顯較僅實施三關節融合術的患者更高，治療后其膝關節評分更高、馬蹄足畸形評分更低，并發癥的發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，用三關節融合術聯合軟組織平衡術治療成人重度僵硬型高弓馬蹄內翻足的臨床效果顯著，可有效改善患者的骨關節畸形，降低其并發癥的發生率，提升其生活質量。