GDM孕婦OGTT結果與孕前BMI的關系及其危險因素的分析

周鴻亞，周冠瓊★，蔣盤華

（1. 無錫市錫山人民醫院，東南大學附屬中大醫院無錫分院婦產科，江蘇 無錫 214000；2. 無錫市婦幼保健院婦產科，江蘇 無錫 210002）

妊 娠 期 糖 尿 病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指女性妊娠前糖代謝正常，在妊娠期才出現的糖尿病。據統計，妊娠期女性GDM 的發病率為9.3% ～30%。近年來在GDM 新標準執行后，GDM的發生率明顯增加[1]。75 g 葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）是評估孕產婦空腹血糖的重要手段，可較為準確地反映孕產婦胰島素抵抗或血糖波動的程度[2]。研究發現，肥胖孕婦發生GDM的風險是正常體重孕婦的3 倍，提示肥胖與GDM 的發生有 關[3]。體質指數（body mass index，BMI）是臨床上評價肥胖與否的常用指標。目前鮮有研究報道GDM 孕婦OGTT 結果與孕前BMI 的關系。本研究擬分析GDM 孕婦OGTT 結果與孕前BMI 的關系及導致GDM 發生的危險因素，旨在為臨床上及時發現妊娠期糖脂代謝異常提供更多的證據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2020 年1 月在我院進行定期產檢及分娩的176 例孕婦的臨床資料。其納入標準是：臨床資料完整；認知功能正常，能配合開展研究；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：孕前患有糖尿病；存在多胎妊娠；合并有內分泌疾病、冠心病、嚴重貧血或惡性腫瘤；存在腎功能異常。依據OGTT 結果將其分為GDM 組和非GDM 組。GDM的診斷標準是：a ：空腹血糖值超過5.1 mmol/L；b：服糖1 h 后血糖值超過10.0 mmol/L；c ：服糖2 h 后血糖值超過8.5 mmol/L。以上三項符合任意一項即可確診為GDM[4]。本研究經我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 OGTT 告知所有孕婦在行OGTT 前12 h 內禁食禁水。將75 g 無水葡萄糖溶于300 mL 的溫水中，讓孕婦于5 min 內喝完。分別取其空腹、服糖1 h（從喝第一口開始計時）和服糖2 h 后的血液標本2 mL進行血清葡萄糖檢測，檢測方法為葡萄糖氧化酶法。

1.2.2 糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）檢測 采集孕婦的血液標本，用高壓液相色譜法檢測其GHb 的水平，檢測所用的儀器（全自動GHb 分析儀）及試劑均由美國Bio-Rad 公司生產，嚴格按照試劑的操作要求完成檢測。

1.3 調查方法

參照文獻[5-7]，統計孕婦所有可能與GDM 發生有關的臨床資料（包括年齡、孕前體重、孕次、服用葉酸的情況、有無糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能、有無瘢痕子宮、有無并發癥等），分析上述各因素與GDM 的關系。參照文獻[8]并根據BMI 的計算結果將孕婦分為肥胖（BMI ≥28.0）、超重（25.0 ≤BMI ＜28.0）、體重正常 （18.5 ≤BMI ＜25.0）及體重過低（BMI ＜18.5）。BMI 的計算公式：BMI=體重（kg）/ 身高（m）2。

1.4 觀察指標

觀察176 例孕婦的基本情況。觀察孕前BMI不同的孕婦GDM 的發生率。采用單因素分析法和Logistic 回歸分析法分析導致孕婦發生GDM 的危險因素。比較兩組孕婦的剖宮產率、早產率及巨大兒的出生率。

1.5 統計學方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數據，符合正態分布的計量資料用±s表示，用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）表示，采用非參數檢驗；計數資料用% 表示，用χ2 檢驗；相關危險因素的分析采用多因素logistic 回歸分析，計算OR 和95% 可信區間，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 176 例孕婦的基本情況

176 例孕婦的年齡21 ～39 歲，平均年齡為（28.9±5.8）歲；其分娩時的平均孕周為38.8（37.9，40.3）周；其中初產婦有109 例（占61.9%），經產婦有67 例（占38.1%）；孕24 ～28 周進行OGTT 的結果顯示，其中GDM 孕婦有35 例，其空腹血糖的平均值為（5.6±0.8）mmol /L，服糖1 h 后血糖的平均值為（9.7±1.8）mmol /L，服糖2 h 后血糖的平均值為（8.7±1.6）mmol /L，GHb 的平均值為（5.6±0.4）%；其中非GDM 孕婦有141 例，其空腹血糖的平均值為（4.6±0.4）mmol /L，服糖1 h 后血糖的平均值為（7.7±1.3）mmol /L，服糖2 h 后血糖的平均值為（6.7±1.0）mmol /L，GHb 的平均值為（5.1±0.3）%。176 例孕婦GDM 的發病率為19.9%（35/176）。通過計算176 例孕婦的BMI，發現其中有肥胖孕婦17 例（占9.7%），超重孕婦36 例（占20.5%），體重正常孕婦89 例（占50.6%），體重過低孕婦34 例（占19.3%）

2.2 孕前BMI 不同孕婦GDM 的發生率

兩組孕婦孕前肥胖、超重、體重正常、體重過低的發生率相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。GDM 組孕婦肥胖、超重、體重正常、體重過低的發生率分別為37.1%、34.3%、25.7%、5.7%，提示隨著孕婦孕前BMI 的增加，其GDM 的陽性檢出率呈上升趨勢。詳見表1。

表1 孕前BMI 不同孕婦GDM 的發生率[例（%）]

2.3 導致GDM 發生的單因素分析

經單因素分析發現，GDM 的發生與孕婦的年齡、孕前BMI、服用葉酸的規律性、有無糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能及有無瘢痕子宮有關（P 均＜0.05）。詳見表2。

表2 導致GDM 發生的單因素分析[例（%）]

2.4 導致GDM 發生的多因素Logistic 回歸分析

在多因素分析中建立二元logistic 回歸模型，以GDM（發生=1，未發生=0）為因變量，以年齡（≥35歲=1，＜35 歲=0）、孕前BMI（肥胖或超重=1，體重正常或過低=0）、服用葉酸的規律性（未服用或不規律服用=1，規律服用=0）、糖尿病家族史（有=1，無=0）、瘢痕子宮（有=1，無=0）、孕期甲狀腺功能異常（有=1，無=0）為自變量進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，年齡≥35、孕前肥胖或超重、未服用或不規律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導致孕婦發生GDM 的獨立危險因素。詳見表3。

表3 導致GDM 發生的多因素Logistic 回歸分析

2.5 兩組孕婦剖宮產率、早產率及巨大兒出生率的比較

GDM 組孕婦的剖宮產率、早產率和巨大兒的出生率均高于非GDM 組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組孕婦剖宮產率、早產率及巨大兒出生率的比較[例（%）]

3 討論

孕婦孕期因受體內激素分泌異常的影響，可出現胰島素抵抗，加之其妊娠后生活方式的改變和營養攝入的增加，可導致其發生GDM。近年來隨著國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG） 關于GDM 新診斷標準[9]的實施，GDM 的患病率增加了近兩倍。本研究共收集了我院176 例行定期產檢及分娩的孕婦進行研究，研究的結果顯示，其中GDM 孕婦有35 例，其GDM 的發病率為19.9%。提示孕婦GDM 的發生率較高。研究發現，孕婦血糖控制不佳會明顯增加其先兆子癇、早產、羊水過多的發生風險，且其產后2 型糖尿病的發生率為正常人群的7 倍[10]。本研究的結果顯示，GDM 組孕婦的剖宮產率、早產率和巨大兒的出生率均明顯高于非GDM 組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，了解GDM 的發病情況并分析其影響因素對于臨床干預和預防意義重大。BMI 是評價肥胖最常用的臨床指標。孕婦孕前肥胖與難產、剖宮產、巨大兒的出現等均有關，其原因主要是肥胖可導致胎兒長期處于宮內高血糖的狀態，使胎兒體內的胰島素分泌增多，引起新生兒窒息、低血糖等[11]。一項多中心大樣本的研究顯示，產前肥胖孕婦較正常體重孕婦分娩的新生兒收住新生兒重癥監護病房（NICU）的比例增加38%[12]。本研究的結果顯示，在176 孕婦中，有肥胖孕婦17 例（占9.7%），超重孕婦36 例（占20.5%）。這與Zhao 等[12]的研究結果基本一致。當然，不同地區孕婦的生活方式及飲食結構不同，亦可能導致研究結果出現一定的差異。本研究還發現，GDM 孕婦孕前肥胖、超重的比例明顯高于非GDM 孕婦，且隨著孕婦孕前BMI 的增加，其GDM 發生率呈上升趨勢。這與Schummers 等[13]的研究結果較為吻合。為進一步探究GDM 的誘發原因，本研究對引起GDM 的相關因素進行了分析。經多因素logistic 回歸分析發現，年齡≥35、孕前肥胖或超重、未服用或不規律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導致孕婦發生GDM 的獨立危險因素。高齡妊娠是目前公認的導致GDM 發生的主要危險因素[14]。高齡孕婦可出現胰島β 細胞功能衰竭的情況，這一變化會引起胰島素抵抗，且肥胖導致的GDM 也可能與此有關。肥胖孕婦體內的脂肪細胞肥大，可降低胰島素的敏感度，加重胰島的負荷，難以有效控制血糖。岳愛花等[15]研究指出，有糖尿病家族史會增加孕婦GDM 的發病風險，有糖尿病家族史孕婦GDM的發病危險是無糖尿病家族史孕婦的1.5 倍。提示GDM 的發生受遺傳因素的影響。研究發現，甲狀腺激素對胰島素具有一定的拮抗作用，甲狀腺激素一旦內分泌失調，可增加孕婦GDM 的發生風險[15]。最近一項來自美國國立衛生研究院的研究發現，孕期每天補充葉酸或會降低孕婦GDM 或孕前糖尿病的發病風險[16]。本研究中經多因素logistic 回歸分析并未發現瘢痕子宮會增加孕婦GDM 的發病風險。這與部分報道[17]的結果不一致。李雪姣等[17]研究指出，瘢痕子宮孕婦GDM 的發生風險是非瘢痕子宮孕婦的1.25 倍，考慮到存在瘢痕子宮的經產婦多為高齡孕婦，而高齡本身就會引起胰島素抵抗，因此這兩個因素疊加后可增加孕婦GDM 的發病風險。

綜上所述，GDM 孕婦孕前肥胖、超重的比例較高，易導致其出現不良妊娠結局。高齡、孕前肥胖或超重、未服用或不規律服用葉酸、有糖尿病家族史、孕期甲狀腺功能異常是導致孕婦發生GDM 的獨立危險因素。不過以上結論有待更大樣本的前瞻性臨床研究來進一步驗證。