2018～2021年全國特種設備安全形勢報告

為落實市場監管總局強化特種設備安全監管工作部署，完善定期風險分析研判機制，進一步加強特種設備安全工作，及時識別分析可能影響全國的區域性、系統性、行業性風險，研究提出針對性工作措施，編制市場監管總局成立以來2018～2021年全國特種設備安全形勢報告。

1 全國特種設備事故概況

2018～2021年，全國特種設備逐年增長，年均增長率8.8%（不含氣瓶和管道)，截至2021年底，全國特種設備總量1 816.23萬臺，同比增長10.2%。其中，電梯約880萬臺、同比增長11.9%，場（廠)內專用機動車輛156.4萬臺、同比增長20.1%，除鍋爐數量同比略有減少外，其他設備也有一定幅度的增長。

2018～2021年，全國共發生特種設備事故和相關事故566起，死亡548人，4年來，特種設備事故數量、死亡人數總體穩中有降，全國特種設備萬臺事故率和死亡率總體逐年下降，2021年分別是0.09和0.08。未發生特種設備重特大事故，安全形勢總體平穩。

2 全國特種設備事故特點

2018～2021年，按設備類別劃分，承壓類中，鍋爐事故28起（占4.95%)，死亡31人（占5.66%)；壓力容器事故27起（占4.77%)，死亡45人（占8.21%)；氣瓶事故14起（占2.47%)，死亡12人（占2.19%)；壓力管道事故6起（占1.06%)，死亡6人（占1.09%)。機電類中，起重機械事故182起（占32.16%)，死亡203人（占37.04%)；場（廠)內專用機動車輛事故179起（占31.63%)，死亡158人（占28.83%)；電梯事故112起（占19.79%)，死亡87人（占15.88%)；大型游樂設施事故16起（占2.83%)，死亡6人（占1.09%)；客運索道事故2起（占0.35%)。（見圖1、圖2)其中，起重機械、場（廠)內專用機動車輛和電梯事故占比較大，占事故總起數的83.6%、死亡總人數的81.8%。

圖1 2018～2021年特種設備事故起數及占比情況

圖2 2018～2021年特種設備事故死亡人數及占比情況

按發生環節劃分，發生在使用環節469起，占82.86%；維修檢修環節58起，占10.25%；安裝調試環節29起，占5.12%；充裝運輸環節6起，占1.06%；制造環節3起，占0.53%；檢驗檢測環節1起，占0.18%。（見圖3)

圖3 2018～2021年特種設備事故環節分布占比情況

按損壞形式劃分，承壓類設備（鍋爐、壓力容器、氣瓶、壓力管道)事故的主要特征是爆炸、泄漏著火等；機電類設備（起重機械、電梯、大型游樂設施、場（廠)內專用機動車輛、客運索道)事故的主要特征是墜落、碰撞、擠壓（剪切) 等。

按發生朋份進行劃分，疫情前的2018～2019年，一季度特種設備事故相對低發，其原因主要是一季度春節休假期間，企業停工停產；第四季度特種設備事故相對多發，其原因是臨近年底，多個行業存在趕工期等問題。疫情后的2020～2021年，一季度特種設備事故數量較低，其原因主要是受疫情影響和春節假期疊加，企業停工停產，大量設備處于停用狀態；第二季度和三季度特種設備事故數量較高，其原因主要是各單位復工復產，部分企業為趕進度存在安全管理松懈的情況，再加上特種設備因長時間停用后未及時進行維護或作業人員流失，造成發生事故的風險增大。

3 全國特種設備安全形勢

2018～2021年，特種設備萬臺事故率和死亡率逐年下降。機電類特種設備事故占比仍然為絕對多數，場（廠)內機動車輛、起重機械、電梯三類設備事故合計占事故總數和死亡人數均在80%以上。承壓類特種設備事故風險也不容忽視。機電類設備和承壓類設備都存在超期未檢、未辦理使用登記、作業人員無證上崗或超許可范圍作業“三無”非法使用的共性問題。

3.1 鍋爐安全形勢

鍋爐因其介質和燃料特性，事故特征多為爆炸或爐膛燃爆。前者多表現為超壓爆炸，從本質安全角度看，其原因常與安全保護裝置失效相關；后者則與燃氣管道閥門泄漏監測聯鎖裝置故障關聯。

1）安全附件及聯鎖保護裝置失效（故障或解列)占比高（40%以上)，屬于系統性風險。遼寧“9·24”鍋爐爆炸事故、河北“2·28”鍋爐爆炸事故和天津“7·3”鍋爐爆炸事故，這3臺事故鍋爐都是生物質鍋爐，直接原因都是上鍋筒缺水導致上鍋筒孔橋部位過熱，強度不足失效開裂。從設備原因角度分析，都存在鍋爐自動給水系統失效和蒸汽鍋爐的高低水位報警系統故障。貴州2018年“6·7”鍋爐爆炸事故，造成3人（1 名司爐工，2名學生) 死亡，6人受傷，正值高考期間，社會影響很大，還有廣西“8·4”鍋爐爆炸事故，這2起事故除了安全聯鎖裝置的問題外，還存在安全閥被隔斷的情況?！顿|檢總局辦公廳關于承壓特種設備安全監察工作有關問題意見的通知》（質檢辦特函〔2017〕1336號)及TSG 11—2020《鍋爐安全技術規程》1號修改單要求對所有蒸汽鍋爐加裝低水位聯鎖保護裝置，同時檢驗機構對鍋爐安全閥校驗和安全聯鎖保護裝置的功能試驗的檢驗把關和監管部門的監督檢查有待加強。

2）操作技術能力不足現象普遍存在。云南“11·6”燃煤氣鍋爐爐膛爆燃事故，事發單位更換燃燒器后，對燃燒器點火裝置進行調試過程中，作業人員在點火裝置調試時，違反操作規程開啟燃料主管道閥門，導致大量焦爐煤氣進入鍋爐爐膛，與空氣混合形成爆炸性氣體，燃燒器點火時引發爐膛爆燃。黑龍江“9·6”有機熱載體鍋爐爆炸事故則是由于耐壓試驗時違規使用不當介質，鍋爐安裝施工人員直接利用氧氣瓶向有機熱載體鍋爐的回油管道打氧加壓，泄壓過程中泄壓速度過快，產生大量靜電，聚集在管道內的油氣混合氣體發生爆燃。天津“3·24”鍋爐閃爆事故，作業人員違反工藝聯鎖和工藝紀律，未執行鍋爐燃燒器手動投用操作規定“對鍋爐爐膛進行吹掃置換、分析化驗可燃氣濃度”的要求，在各項聯鎖保護裝置包括燃氣壓力聯鎖、爐膛壓力聯鎖、熄火保護聯鎖等均處于未投用狀態下，擅自手動啟動燃燒器，鍋爐爐膛內存留的燃料氣與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇燃燒器啟動時的明火，在鍋爐爐膛內發生閃爆。

3）無資質開展鍋爐重大修理作業，留下安全隱患。黑龍江“2·13”鍋爐爆炸事故中，鍋爐維修單位無資質施工，違反《鍋規》中關于主要受壓元件（鍋殼)挖補需要開坡口及無損檢測的規定，導致焊接質量不合格的鍋爐投入運行。江蘇“12·22”鍋爐爆炸事故，無施工資質單位開展鍋爐重大修理，鍋殼挖補作業的補板厚度遠小于鍋殼設計最小壁厚，強度嚴重不足，低于額定工作壓力下發生爆炸。

3.2 壓力容器安全形勢

壓力容器介質大多具有可燃、有毒、腐蝕、高溫、低溫等危險特性，發生泄漏或爆炸后果影響較大。在服役過程中，可能會由于使用產生的缺陷、人為誤操作等導致事故，特別是操作頻繁的快開門式壓力容器，由于違章操作而引發的事故屢見不鮮。尤其是2018年和2020年，快開門壓力容器事故頻發，使得事故起數和死亡人數同比大幅增加。

●3.2.1 固定式壓力容器安全形勢

1）快開門壓力容器事故多發，主要歸因于安全聯鎖裝置失效?？扉_門壓力容器主要包括蒸壓釜、硫化罐、滅菌器、殺菌鍋、染色機或蒸化機（蒸鍋、蒸煮鍋)等，TSG 21—2016《固定式壓力容器安全技術監察規程》規定快開門壓力容器應當設置安全聯鎖裝置。統計數據表明，快開門壓力容器事故占壓力容器事故約30%，其中因安全聯鎖裝置問題的占80%以上，包括聯鎖裝置失效、解列或未裝設，且快開門式壓力容器爆炸時機多為存在余壓時開門和低嚙合度時升壓。典型案例包括吉林“8·25”殺菌鍋爆炸事故、湖南“10·13”蒸壓釜爆炸事故、河北“4·12”蒸鍋爆炸事故、湖北“8·31”脫蠟釜爆炸事故、新疆“9·28”硫化罐爆炸事故等等，都存在安全聯鎖裝 置失效問題。其中湖南“10·13”蒸壓釜爆炸事故除了安全聯鎖裝置失效外還有設計性能缺陷，其“先有壓力才能鎖住釜門”的安全聯鎖裝置設計不符合安全技術規范要求。2020年國慶前，3個朋內連續發生4起快開門壓力容器事故，造成較大傷亡，市場監管總局判定這屬于系統性風險，緊急印發了開展快開門壓力容器隱患治理的文件，取得了一定的效果，但是這兩年還有反彈。應利用開展“快開門容器安全聯鎖裝置隱患整治回頭看”的時機，加大檢驗驗證和監督檢查力度。

2）因檢驗有效性不足發生事故的情況偶有發生。湖南“12·10”烘缸爆炸，造成2人死亡，1人受傷，該烘缸遠超設計使用年限，長期運行過程中發生磨損和腐蝕減薄。湖北“11·13”蒸汽儲罐環焊縫開裂爆炸，造成1人死亡，1人受傷，該蒸汽儲罐因鍋爐冷凝水腐蝕造成筒體底部嚴重減薄，疫情影響設備處于時開時停狀態加劇腐蝕，強度失效，事故設備剛過檢驗周期，檢驗有效性不足。

3）違反水壓試驗工藝，厚壁容器耐壓試驗低溫脆斷教訓深刻。遼寧“11·30”氫氣儲罐在進行水壓試驗過程中發生斷裂，造成2人死亡，3人受傷。經調查，事故設備封頭所用的材料與設計不符、環境溫度不符合試驗條件造成低溫脆斷。對該公司制造的多臺已出廠儲氫罐進行排查后，部分不能確定安全的整體更換，經當地監管確認后恢復使用。

●3.2.2 移動式壓力容器安全形勢

移動式壓力容器屬于承壓類特種設備，同時還是運輸工具，因此除具有壓力容器的固有風險外，還存在由于運輸作業帶來的次生事故風險。2021年7～8 朋，全國連續發生3起涉及移動式壓力容器的事故和突發事件，包括遼寧液化石油氣罐車爆炸事故、液化天然氣罐車泄漏起火事故和氫氣長管拖車爆燃事故，其中1起是檢驗機構在對一汽車罐車進行檢驗的過程中發生爆炸，造成1人死亡，4人受傷。經調查，檢驗機構存在多項違規作業行為，如檢驗時未按工藝規程操作、檢驗人員不在場等。

3.3 氣瓶安全形勢

氣瓶數量龐大，具有介質多樣性質復雜、移動使用范圍廣和使用環境嚴苛（包括疲勞、振動、人員密集)的四大特點，事故特征多為爆炸和爆燃，后果嚴重，引起的社會影響較大，其中2021年輿情監測到液化氣瓶相關事故13起。各類氣瓶在充裝、使用、檢驗環節發生事故多見，由于以上過程中均需要人的近距離操作，以及使用地點在醫院、餐館、民居等人員密集場所的特點，也存在群體傷亡的風險。

1）氧氣瓶內有油脂引起的爆炸事故多發 （占44%)。其中，75%是違章作業或操作不當引起，即未按相關要求進行充裝前檢查。如黑龍江“9·25”造成2人死亡、1人受傷的氧氣瓶爆炸事故，是由于充裝作業人員未進行充裝前檢查，未發現氧氣瓶沾有油脂，未發現氣瓶超過定期檢驗期限，未執行嚴禁充裝規定引起的。湖南“1·30”氧氣瓶爆炸事故等也是充裝時發生的。

2）液化石油氣鋼瓶殘液殘氣處理不規范引起的爆燃爆炸事故多發（占33%)。其中67%發生在定期檢驗環節，33%發生在充裝環節。如吉林“8·27”造成1人死亡、3人受傷的液化石油氣鋼瓶爆燃事故，是由于未按相關要求進行可燃氣體的殘氣回收處理，在檢驗車間直接排放引起的。寧夏“6·4”液化石油氣鋼瓶檢驗過程中突發閃爆事故，該液化石油氣鋼瓶在未置換合格的情況下，采用壓縮空氣進行氣密性試驗，發生化學爆炸。

3）未進行定期檢驗，帶缺陷隱患氣瓶流通使用。如湖北“10·17”造成2人死亡、1人受傷的低溫絕熱氣瓶爆炸事故，直接原因是設備缺陷，低溫絕熱氣瓶（介質液氧)的內膽泄漏，液氧氣化使外殼超壓物理爆炸，同時也是由于充裝人員無證充裝超過定期檢驗期限的氣瓶引起的。

4）未執行“氣瓶專用”規定和非法充裝 （超充裝許可中充裝介質范圍)。如重慶“9·28”環氧乙烷氣瓶爆炸事故，直接原因是充裝介質（環氧乙烷) 與氣瓶鋼印介質（設計充裝介質為六氟化硫)不符，同時也是由于充裝單位充裝未包含在充裝許可范圍內的介質引起的。環氧乙烷應用不銹鋼瓶包裝，因為鐵基材料會造成環氧乙烷與鐵的氧化物（鐵銹)發生聚合反應，導致溫度與壓力急劇上升引發爆炸。

這些氣瓶事故暴露出氣瓶充裝單位主體責任未落實，定期檢驗單位的檢驗把關不到位，未嚴格執行《氣瓶安全技術規程》等相關規范標準要求，也暴露出充裝單位超充裝許可范圍非法充裝，超期未檢，經營單位非法經營，以及充裝人員無證充裝和實際安全管理人員無證等問題。

3.4 壓力管道安全形勢

近幾年壓力管道事故數量總體較低，但涉?；穳毫艿朗鹿室矔r有發生。尤其是公用和長輸天然氣管道多為埋地管道，隱患不易發現，尤其是10年以上老舊燃氣管道安全隱患不容忽視。2021年共監測到燃氣管道相關事故13起，雖然大多數燃氣安全事故不屬于特種設備事故，但要立足職責，強化風險意識，做好職責范圍內的工作。石化成套裝置涉?；饭I管道事故因數量龐大，?；贩N類繁多，管系結構復雜，且處于高溫高壓等特點。市場監管總局安全生產三年專項行動將危險化學品、燃氣安全列為“兩個集中治理”重點行動，燃氣壓力管道、?；废嚓P特種設備等是重點設備。

●3.4.1 公用和長輸天然氣管道

1）埋地管道缺乏陰保措施，長期服役管體腐蝕泄漏。大連“1·25”燃氣管道泄漏爆炸事故，導致3人死亡、6人受輕傷，管道開裂處焊縫區域防腐涂層缺失，管道未按照設計要求設置陰極保護措施，管道環焊縫腐蝕開裂，通過地下電纜等地下空間泄漏擴散形成爆炸氣體，遇明火發生爆炸。湖北“6·13”重大燃氣爆炸事故，因燃氣管道腐蝕泄漏造成26人死亡、138人受傷，系統內也有多人被追究責任。

2）長期服役管道焊接缺陷在外力作用下斷裂失效。黑龍江“3·5”天然氣管道爆炸事故、中石油中緬天然氣管道“6·10”泄漏燃爆事故等都存在超標焊接缺陷。

3）并網施工忽視密封泄漏檢查。遼寧“10·21”燃氣管道法蘭泄漏爆炸，造成5人死亡、1人受重傷、46人受輕傷。在市政燃氣管道改造施工時，由于施工人員并網施工未進行法蘭嚴密性檢查，違章操作造成管道系統泄漏，燃氣在餐館內聚集到爆炸濃度后，遇點火源產生爆炸。

4）設計變更不符合規范。貴州“2·16”壓力管道爆炸事故，材質“以低代高”，設計變更不符合規范，實際超壓運行。

●3.4.2 工業管道

1）焊接缺陷或腐蝕減薄、設計選型或選材不合理情況多發。遼寧“9·4”液氨管道泄漏中毒事故、江蘇“4·12”冷風管撕裂事故、內蒙古“8·13”蒸汽管道撕裂傷害事故、廣東“1·14”催化重整管道泄漏爆燃事故等都有超標焊接缺陷或嚴重腐蝕減薄。廣東“11·27”某石化汽油吸附脫硫裝置火災事故是因卸劑線三通設計選型不合理，高溫臨氫環境下材質劣化斷裂。

2）超期檢驗或檢驗不規范、風險評估結果不準確。廣東某石化“1·14”工業管道腐蝕泄漏爆燃事故，定期檢驗不規范（抽檢范圍和比例不合理)。河北“5·8”甲醇裝置甲醇合成氣管道爆炸，國務院總理等多位國家領導人作出批示，省里提級調查，發現管道超期未檢、風險評估結果不準確，設計選材不合理。

這些事故暴露出壓力管道在役損傷和原始制造缺陷缺乏有效檢驗檢測，選材不合理等本質安全有待提升，施工忽視密封性檢查、材質“以低代高”質量管理失控，同時也存在因監管職責交叉造成安全監管缺位。此外，除超期未檢外，工業管道檢驗不規范比如檢驗方案的抽檢范圍和比例不合理、風險評估結果不準確等檢驗和評估的有效性等這些新生問題也應引起足夠重視。

3.5 電梯安全形勢

因電梯與人民群眾生活關系密切，公共屬性強，電梯事故極易引發公眾關注，電梯事故中被媒體高度傳播的占23%左右。統計表明：

1）產品缺陷和維保工作違規或不規范操作導致的電梯事故發生的占了87.5%，應該引起高度關注。上海一居民小區“4·2”發生了一起因制動器制失效，乘用人員被擠壓在電梯層門與樓層之間，造成重殘的事故。這類形式的制動器存在質量缺陷，維保單位又有沒有按照維保要求定期拆洗，造成了制動器卡阻，轎廂意外移動。由于這類型號的制動器在電梯產品上有一定的數量，為此市場監管總局特種設備局及時發文（市監特設發〔2021〕53號)對此類制動器進行召回和專項整治。廣東一居民小區“5·23”發生電梯轎廂沖頂，導致轎廂內乘客致死的事故。這起事故是由于維保單位違規分包，違法出租生產許可證，按照市場監管總局新頒布的57號令《特種設備安全監督檢查辦法》，屬于重大違法行為。維保人員違規保養、制造單位的制動器上螺栓質量缺陷以及應急救援應對不當等共因導致了這起事故的發生。對此，市場監管總局特種設備局要求制造企業進行產品召回并進行誡勉約談。河南“10·28”1臺電梯因門鎖接觸器老化，在層門未關閉的情況下，電梯突然啟動運行，造成1名老人被擠壓致死。

2）使用單位不履責，維保單位不盡責，乘用人員家長疏忽監護行為的事故，在近年來自動扶梯事故中占有一定的比例。廣東“12·29”一起幼童乘坐自動扶梯過程中，右腳夾入自動扶梯的梯級板與側板之間的縫隙，并拖行至自動扶梯梳齒板處被剪切，造成右腳掌前1/3被切斷事故，造成兒童終身殘疾。事故發生后使用單位瞞報遲報事故（按照57號令，屬于重大違法行為)，維保單位隨意改變事故設備現狀，導致事故原因難以查明，最終使用單位和維保單位被監管部門處以重罰。

這些電梯事故反映出電梯維保質量不高，維保質量和維保人員能力達不到電梯性能持續保持的要求，物業人員擅自操弄電梯設備發生次生事故等使用管理不到位等系統性風險依然存在。

3.6 起重機械安全形勢

起重機械品種繁多、在用量大、使用面廣。統計表明，起重機事故中橋式和門式起重機事故占70%以上；事故發生在使用環節的約占90%；事故類別中一般事故約占近90%；事故特征主要為墜落（包括人員、設備、起吊重物的墜落)、碰撞或擠壓（包括設備、起吊重物)，占比超60%；涉事行業最多的是機械行業，約占1/3以上；事故起重機額定起重量在50 t及以下的約占85%。

1）設備質量缺陷：設備缺陷引發的事故占26%，其中高度限位器失效造成起升機構沖頂事故的占比近8%，已成為起重機事故中非常突出的問題。市場監管總局于2021年3朋9日發文（市監特設發〔2021〕16號)開展對高度限位器事故隱患的排查治理工作。例如云南“7·12”一起起重機械事故，造成3人死亡，事故的主要原因是吊鉤防脫鉤裝置（即吊鉤閉鎖裝置)處于失效狀態，在吊運過程中吊載擺幅過大，導致固定在混凝土料斗上的鋼絲繩從吊鉤上脫出，混凝土料斗從高空墜落，同時作業人員無證操作、違章使用塔吊吊運人員。山東“4·18”一起通用橋式起重機發生高度限位器失效沖頂事故，造成1死1傷。另外，由于起升鋼絲繩斷裂造成起升重物墜落的事故有7起，主要由于鋼絲繩固定端脫落、起重作業違規歪拉斜吊造成鋼絲繩脫槽甚至卡斷。例如廣西“7·22”一起門式起重機因鋼絲繩斷裂使重物墜落致1人死亡。此外，電動單梁起重機運行機構電動機和減速器由于聯接螺栓失效造成墜落傷人事故也時有發生，例如云南“11·26”起重機發生了小車運行電機與減速器墜落致1人死亡事故。這類事故已經引起起重機行業的高度重視，最近修訂行業標準《電動單梁起重機》和《電動懸掛起重機》，就已經將運行機構的電動機和減速器必須采取防墜落措施寫入標準中，以防范此類事故的再次發生。

2）作業人員的違章行為：由起重機司機違章操作或操作不當引發事故占67%，司機違章操作違反“十不吊”，缺乏安全意識和安全技能差是主要原因。根據事故統計，在由司機引起的事故中，地面操作司機的違章作業引起的占36%。由于地面操作站位不安全、離吊物近、視線差、需跟隨起重機運動、有時還要兼司索的工作，很多并不是專職司機，也沒接受過培訓，更容易出現違章操作引發事故。在門座式起重機事故中，卸船作業時由于操作盲區造成的事故是該類起重機最主要的事故誘因。例如浙江“12·13”門座起重機裝卸黃沙時由于操作盲區，抓斗碰撞船艙內的裝卸工引發事故。

3）次生原因引發的事故：由其他次生原因引發的事故約占近20%。其中，起重索具并不屬于起重機本體，但在起重作業中由于捆綁重物的金屬索具、合成纖維索具斷裂造成重物下墜引發的事故約占6%。例如浙江“11·2”履帶起重機作業時吊帶突然斷裂致重物墜落，造成1死1傷的事故。吊具引發的事故約占近2%，例如云南“5·6”橋式起重機吊運鋼板時夾鉗吊具從吊鉤脫落造成事故。起重機運行環境的缺陷也會引發起重機事故，例如安徽“3·26”一臺通用橋式起重機因起重機運行軌道的支承鋼梁失衡倒塌，引起起重機主梁墜落致人受傷，起重機的運行軌道并不屬于起重機本體，但其尺寸精度和安全性卻與起重機的安全運行密切相關。

這些起重機事故的設備缺陷致因包括高度限位器失效、鋼絲繩斷裂、電動機和減速器固定螺絲斷裂以及吊鉤防脫鉤裝置失效等，其中高度限位器失效已成為起重機事故中非常突出的問題。鋼絲繩斷裂事故占比也較高，應該引起重視。起重機吊鉤索具脫落與吊鉤的防松脫裝置缺失有關，鋼絲繩斷裂也與高度限位器的下降限位失效有關，暴露出設備維保不善，同時作業人員違章進入起吊物下面作業等危險作業行為多發易發。隨著高度限位器事故隱患的排查治理工作的有效推進，高度限位器失效的隱患會得到排除。事故致因中，起重機司機違章操作或操作不當是另一個主要因素，也是事故風險控制的一個重要環節。

3.7 場(廠)內機動車輛安全形勢

●3.7.1 叉車安全形勢

叉車在場（廠)內專用機動車輛中的數量占比超過90%。由于作業活動范圍大，叉車空載行駛或者帶載作業過程中與相關人員、周邊環境發生軌跡交叉的可能性增大，潛在的撞擊、擠壓人員或者車輛傾翻、貨物墜落后引發次生傷害等事故風險也隨之增加。叉車事故數量在八大類特種設備中居首，事故特征主要表現為撞擊、擠壓、貨物墜落打擊以及次生傷害等。除了違規使用未經檢驗合格、未辦理使用登記的叉車，叉車司機無證上崗“三無”非法使用的共性問題之外，叉車事故風險主要在于：

1）無證人員操作叉車占比仍然較高。無證人員相比于持證人員表現出更為顯著的基本作業技能不足和安全素養欠缺，比如進叉不到位、貨物裝載重心不穩或固定不牢、帶載正向下坡、停車不規范、應急操作不當等；違章作業行為多樣化并且對其風險和后果認知不夠，例如違規載人、超速、超載運行、超限運輸、單叉偏載吊運等；此外，還可以在單起事故中發現多種不安全行為的疊加，這更加增加了事故發生的概率。

2）司機無論持證與否，違章作業都是當前最主要的事故致因，并且違章行為表現各式各樣，既有普遍共性又有各異個性。人的因素一直是叉車事故的最主要致因，其中又以司機的違章作業為主。對于持證的叉車司機而言，違章主要表現為：行車時不注意觀察瞭望甚至打電話看手機，超限運輸視野存在盲區，超載作業并且利用人來作為配重，超速運行，貨叉高位行車，改變叉車堆垛作業用途、左轉不靠右“大彎小轉”、不系安全帶等自恃可以把控叉車操作的“老司機”行為，但是對于車輛傾翻時的緊急狀況處置，應急能力明顯不足，不是選擇將身體控制在駕駛室范圍內以依靠護頂架的保護，而是選擇跳車逃生等不利處置方式，結果多數是遭受傾翻的叉車撞擊和擠壓產生傷亡。

3）目前來看，設備的不安全因素直接導致叉車事故的比重相對較低，主要體現為液壓系統失效、結構或者零部件失效，以及電氣系統故障。

4）不安全環境也是叉車在特定區域內機動運行安全的重要影響因素之一，包括車輛行駛路線、道路警示標識以及裝卸、堆垛等作業區域的隔離與圍護等。

這些叉車事故反映出使用單位對于叉車使用安全的管理，包括人員資質要求與教育培訓、車輛管理維護、作業現場管控、作業環境管理等方面，仍然存在諸多欠缺與不足。

●3.7.2 觀光車安全形勢

旅游景區、游樂場所的旅游觀光車一旦發生事故，極易引發社會影響。非公路用旅游觀光車輛在使用過程中，由于載客較多、景區環境和行駛路線復雜，特別是在旅游高峰時段，存在發生群體傷亡的事故風險。

廣西“5·23”某景區一觀光車碰撞山體，經調查系因事故車輛違反許可的行車路線，并在超出最大允許行駛坡度的道路上多次往返，導致制動系統失效引發事故。浙江“5·14”某觀光列車側翻事故中，列車在濕滑的彎道中行駛時未減速，導致車廂側滑失穩傾覆。內蒙古“8·23”某娛樂場觀光車碰撞傷害事故，娛樂場主要負責人在明知司機無證的情況下仍要求其上崗作業，該司機在駕駛旅游觀光車行駛過程中撞倒并碾壓1名行人致其死亡。湖北“6·11”某旅游區觀光車碰撞傷害事故中，觀光車在90°彎道拐彎時突遇游客進入觀光車專用車道避讓不及，車輛后視鏡蹭倒2名游客致其受傷。

這些觀光車事故暴露出旅游景區、游樂場所觀光車使用、運營單位安全管理混亂，存在駕駛員無證上崗，超出規定路線、限定速度、允許坡度駕駛等違法違章作業，車輛未按規定實施檢驗并辦理使用登記，對游客擅自進入專用車道以及乘客未系安全帶等不安全行為缺乏有效的管理措施，對車輛運行環境中的陡坡、長坡、急彎等風險因素辨識不足等一系列問題。

3.8 客運索道安全形勢

旅游景區游樂場所的客運索道具有高空運行，乘客中途不能任意上下的特點，一旦發生停電、設備故障，極易造成人員滯留，甚至吊具墜落等事故，極易引發社會影響?？瓦\索道已經連續幾年無事故，黑龍江“2·17”一滑雪場的客運索道發生6名乘客墜落受傷的事故，該索道建成多年但沒有監督檢驗、沒有注冊登記。河北“3·15”某滑雪場1名男性游客在乘坐吊椅纜車過程中，不慎從吊椅滑下，同乘人員奮力施救，隨后該游客掉落。

這幾起事故暴露出景區經營使用單位安全主體責任不落實，致使未注冊、無檢驗、人員無證上崗這類“三無”設備運營多年，設備維保不規范，違規救援或救援不及時等突發事件應急處置能力不足等問題。

3.9 大型游樂設施安全形勢

旅游景區游樂場所的大型游樂設施運行過程中擺動幅度大、速度也越來越高，而且大型游樂設施具有公共性強的特點，此類事故極易引起社會的廣泛關注。摩天輪、過山車、“高空飛翔”等大型游樂設施發生故障導致游客高空滯留的情況也時有發生。2020年未發生大型游樂設施事故，但2021年發生大型游樂設施事故2起，造成17人受傷，形勢不容樂觀。

1）安全束縛裝置失效。河南“4·21”某大型游樂設施艙位安全壓杠未鎖緊到位，腰部安全帶未按要求束縛乘客，襠部安全帶從鎖頭中脫離導致乘客從艙位中甩落，頭部觸地死亡。貴州“8·3”某游樂場大型游樂設施事故，使用單位作業人員未按照相關要求對乘客進行有效緊束，致使安全帶失去束縛能力，乘客（3歲男童)跌倒在軌道上，被后面駛過來的另一輛跑車碾壓推行了5.4 m。云南“11·9”某景區大型游樂設施的1名乘客從車內墜落，身體與防護網及軌道發生碰撞，造成重傷，事故主要原因是工作人員未告知和提醒乘客使用剎車制動減速，滑道滑車安全帶卡扣存在松動隱患情況未及時更換。廣東“11·6”大型游樂設施事故，工作人員未確認安全帶的松緊程度，在設備即將結束運行仍在低速慣性移動時，1名乘客（7歲男童)自行離開座艙，受座艙擠壓致重傷，經搶救無效死亡。

2）設備質量缺陷，造成人員墜落或困人事故。例如廣東“11·1”某大型游樂設施故障停駛導致8名乘客滯留車內，進行救援處置時，4號車自行啟動，與3號車發生追尾，2人受傷，事發原因主要是4號車控制部件“導航板”本身存在缺陷，無法過濾掉干擾信號，使車自動啟動前行，追尾碰撞前方的3號車。湖南“3·30”某大型游樂設施的變頻器發生故障，停止動力輸出，引發34名乘客空中滯留。湖南“2·23”某大型游樂設施，在乘客準備落座時，單個座位突然彈起多次，導致該乘客從設備上跌落受傷，事故原因主要是日常檢查和維護保養失誤，在設備出現異常時未及時處置，導致升降臂控制單元供電保護電路動作完成后，執行程序未正常復位而致使2號升降臂產生自動彈跳。

3）違章操作無顧忌。安徽“5·30”大型游樂設施項目的操作人員違章操作回收東邊滑道的滑翔吊具時，西邊滑道的滑翔吊具在尚未解開的回收掛鉤帶動下向前移動，導致沒有穿戴好安全帶的乘客從滑翔吊具上墜落至一樓平臺后死亡。福建“7·20”大型游樂設施發生1名乘客墜落后死亡，事故的主要原因是公司經營負責人安全意識淡薄，違反滑索操作規程，在滑索下站無工作人員配合作業的情況下，單獨1人無證違章作業，導致事故的發生。云南“3·17”大型游樂設施的工作人員在關閉安全防護門時，未按照操作規范要求，完全確認安全防護門已經鎖好的情況下，發出啟動信號，被轉動的設備拖帶后從該設備上層跌落至下層地面摔傷，經醫院搶救無效死亡。此外乘客擅入游樂設施運行區域造成碰撞事故也時有發生。

這些事故暴露出有些游樂園在游樂設施使用和運營方面的安全管理漏洞。有些游樂場所經營狀況受季節影響，工作人員的流動性很大，安全管理人員、維修保養人員技術力量比較薄弱，多種安全風險因素疊加就會造成事故?！妒袌霰O管總局辦公廳關于開展大型游樂設施乘客束縛裝置安全隱患專項排查治理的通知》（市監特〔2018〕42號) 和《市場監管總局辦公廳關于做好復工復產特種設備安全監管和服務保障工作的通知》（市監特設〔2020〕20號) 發布以來，近兩年大型游樂設施的安全壓桿、安全帶等乘客束縛裝置失效問題顯著減少。

4 結論

4.1 鍋爐和壓力容器

1）鍋爐事故中安全附件和安全聯鎖保護裝置失效占比高。鍋爐安全附件及聯鎖保護裝置失效占鍋爐事故40%以上，屬于系統性風險。此外，鍋爐范圍內管道因材質誤用、高溫劣化或管道元件質量問題造成生產安全重大責任事故。

2）壓力容器事故中安全附件和安全聯鎖保護裝置失效占比高?？扉_門壓力容器事故占壓力容器事故約30%，其中因安全聯鎖裝置問題的占80%以上，屬于系統性風險。此外，壓力容器違反試驗工藝，耐壓試驗發生低溫脆斷教訓深刻。

4.2 壓力管道和氣瓶

1）燃氣管道缺乏有效陰保措施，長期服役管體腐蝕泄漏、焊接缺陷斷裂失效事故多發。石化裝備例如工業管道等材質“以低代高”、風險評估結果不準確問題不容忽視，尤其是原料劣質化、老舊設備超期服役等構成了嚴重事故隱患。

2）氣瓶事故中氧氣瓶內有油脂引起的爆炸事故多發，占44%，其中大多數是未按相關要求進行充裝前檢查，或者充裝前人工檢查有效性低。另外，介質混裝、液氨低溫氣瓶內膽泄漏氣化物理爆炸也是一類共性事故隱患。

4.3 電梯、起重機械和場車

1）電梯部件產品缺陷、安全保護裝置失效和維保工作違規或不規范操作導致的電梯事故占87.5%，應該引起高度關注。設備原因中主要是制動器和門鎖、安全鉗、超速保護裝置等安全保護裝置失效，造成人員墜落或擠壓傷害，管理原因中主要是維保單位違法出租出借生產許可，無證違規維保，主要部件質量安全無法追溯。此外，物管潔人員不懂電梯結構和安全特點，擅自操弄電梯設備導致傷害事件幾乎每年都有發生。

2）起重機械事故中由設備缺陷引發的事故占26%，其中高度限位器失效造成起升機構沖頂事故的占比為8%，已成為起重機事故中非常突出的問題。鋼絲繩斷裂事故占比也較高，部分也與高度限位器有關，應該引起重視。

3）人的因素一直是場車事故的最主要致因，其中又以司機的違章作業為主。如叉車超速運行，貨叉高位行車，觀光車超出規定路線和允許坡度駕駛等違法違章作業等。

4.4 大型游樂設施和客運索道

1）大型游樂設施主要是設備質量缺陷和安全束縛裝置失效造成人員墜落或困人事故。此外，因乘客擅入游樂設施運行區域造成碰撞事故也時有發生。

2）客運索道已經連續幾年無事故，但因客運索道困人時違規救援造成的次生事故仍偶有發生。

近日，市場監管總局召開全國特種設備安全形勢分析線上會議，通報2022年以來全國特種設備安全狀況，分析研判當前特種設備安全形勢，對下一階段工作再動員、再部署，要求各地市場監管部門全力遏制特種設備事故發生，努力為黨的二十大勝利召開營造安全穩定環境。要求：一是加強安全形勢研判。定期開展安全形勢分析，把風險控制在隱患形成之前，把隱患消滅在事故發生之前；發生事故后認真組織調查處理，從事故中吸取教訓，舉一反三避免類似事故再次發生。二是積極構建安全防線。構建企業防線，推動企業落實主體責任，定期開展安全檢查和巡檢；構建檢驗防線，發揮技術機構作用，通過檢驗發現問題隱患；構建監督檢查防線，認真開展監督檢查，嚴厲打擊違法違規行為。三是持續推進作風建設。堅決杜絕濫用職權、玩忽職守、選擇性執法等行為，嚴肅查處檢驗機構出具虛假失實報告等行為；抓好行紀銜接、行刑銜接。通過樹立優秀典型、探索獎勵機制和積極爭取必要工作條件等措施，激勵基層監管人員擔當作為。

市場監管總局特種設備局事故處、事故中心

2022年6朋30日

注：

①第1、2章節研究內容由中國特種設備檢測研究院的于瑩、邢中華、曹宏偉、王輝、全薇、張宇翔共同完成。

②第3.1～3.4章節研究內容由中國特種設備檢測研究院的王輝、杜晨陽、朱國棟、曹宏偉、全薇、張宇翔，上海特種設備監督檢驗技術研究院的薛小龍，北京市特種設備檢驗檢測研究院的劉晗、李寧共同完成。該章節研究受中國特種設備檢測研究院二級學科“過程裝備結構完整性評價”（2021XKTD003）項目支持。

③第3.5～3.9章節研究內容由中國特種設備檢測研究院的王輝、李歌、于瑩、全薇、張宇翔，天津市特種設備監督檢驗技術研究院的胡津康，上海特種設備監督檢驗技術研究院的邱郡，河南省礦山起重機有限公司的須雷，上海市聯合電梯安全技術促進中心的黃文和共同完成。

④第4章節研究內容由中國特種設備檢測研究院的王輝、杜晨陽、朱國棟、曹宏偉、邢中華、于瑩共同完成。該章節研究受中國特種設備檢測研究院二級學科“過程裝備結構完整性評價”（2021XKTD003）項目支持。